Ретинальная ангиоматозная пролиферация (retinal angiomatous proliferation; RAP) — это особый подтип возрастной макулярной дегенерации (ВМД). В отличие от других форм ВМД с неоваскуляризацией из хориоидальных сосудов, при RAP новые сосуды возникают из глубокого капиллярного сплетения сетчатки (deep retinal capillary plexus) и по мере прогрессирования анастомозируют с хориоидальными новообразованными сосудами.
В 2001 году Yannuzzi и соавт. предложили эту концепцию как самостоятельную нозологическую единицу, первоначально классифицированную на 3 стадии (стадии 1–3) 3). Позже, в 2010 году, сам Yannuzzi добавил стадию 4, сообщив о классификации из четырех стадий. С другой стороны, Freund и соавт. предложили единое название «неоваскуляризация 3-го типа», считая стадийную классификацию ненужной 4).
В японских клинических рекомендациях по лечению неоваскулярной ВМД (2024) макулярные новообразованные сосуды объединены под термином «макулярная неоваскуляризация (macular neovascularization; MNV)», и RAP официально классифицируется как «МНВ 3-го типа» 1). Традиционный термин «хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ)» не включает новообразованные сосуды сетчаточного происхождения, поэтому в настоящее время происходит переход к термину МНВ.
Традиционно макулярные новообразованные сосуды назывались «хориоидальной неоваскуляризацией (choroidal neovascularization; CNV)», но поскольку они также включают сосуды сетчаточного происхождения, с 2020 года международно используется термин «макулярная неоваскуляризация (macular neovascularization; MNV)» 1). МНВ 3-го типа, соответствующая RAP, возникает из сосудов сетчатки и четко отличается по происхождению от хориоидальной МНВ 1-го и 2-го типов.
Среди пациентов с неоваскулярной ВМД в Европе и США RAP составляет 15–20%. В Японии частота среди азиатов ниже, сообщается о примерно 5%. Характерно преимущественное возникновение у пожилых женщин, возраст начала часто старше 70 лет.
Частота двустороннего поражения чрезвычайно высока, и риск развития заболевания на парном глазу значительно возрастает после одностороннего начала. Поэтому наблюдение за парным глазом клинически очень важно. По сравнению с другими подтипами ВМД, прогрессирование более быстрое, а частота рецидивов высока даже при ответе на лечение. В долгосрочной перспективе часто возникают атрофические очаги, и этот подтип признан имеющим неблагоприятный зрительный прогноз среди ВМД.
QЯвляется ли RAP тем же заболеванием, что и возрастная макулярная дегенерация?
A
RAP классифицируется как особый подтип возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Принципиальное отличие от типичной неоваскулярной ВМД заключается в происхождении новообразованных сосудов: они возникают из глубокого капиллярного сплетения сетчатки, а не из хориоидеи. В современной международной классификации это называется «МНВ 3-го типа» 1). Методы лечения схожи, но прогноз различается из-за резистентности к терапии и высокой частоты двустороннего поражения.
Fayed AE, et al. Projection resolved optical coherence tomography angiography to distinguish flow signal in retinal angiomatous proliferation from flow artifact. PLoS One. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6519823. License: CC BY.
A показывает гиперфлюоресценцию при флюоресцентной ангиографии, B — гиперрефлективное интраретинальное поражение на ОКТ, C и D — аномальные сосудистые структуры и сигналы кровотока в глубоком капиллярном сплетении на ОКТА. Они соответствуют интраретинальным ангиоматозным поражениям, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
С ранней до средней стадии появляются следующие субъективные симптомы.
Метаморфопсии (искажение предметов) : возникают из-за отека сетчатки и экссудации в макулярной области. Частая жалоба на ранних стадиях.
Центральная скотома : при распространении поражения на центр макулы пациент ощущает дефект центрального поля зрения.
Снижение остроты зрения : быстро прогрессирует в периоды высокой активности кистозного макулярного отека или неоваскуляризации.
Прогрессирование симптомов относительно быстрое, и по сравнению с другими подтипами ВМД тяжелое снижение зрения наступает раньше. При выраженном кистозном макулярном отеке может возникнуть внезапная потеря зрения, поэтому раннее обращение и диагностика важны для сохранения зрительных функций.
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
Скопление множественных мягких друз в заднем полюсе и ретикулярные псевдодрузы (RPD) являются характерными фоновыми признаками. RPD представляют собой сетчатые или точечные отложения над пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и считаются важными предшественниками RAP1).
В активной фазе наблюдаются следующие признаки.
Поверхностное ретинальное кровоизлияние и интраретинальное кровоизлияние: небольшое или умеренное количество кровоизлияния в заднем полюсе. Особенно на стадии 1 наблюдается небольшое поверхностное кровоизлияние вокруг новообразованных сосудов, которые видны как узелковые красные точки.
Кистозный макулярный отек: характерный признак RAP, который имеет тенденцию появляться раньше и быть более выраженным по сравнению с другими подтипами AMD.
Субретинальная жидкость и серозная отслойка сетчатки: появляется на стадии 2 и далее.
Отслойка пигментного эпителия (ОПЭ): возникает в запущенных случаях (стадия 3 и выше). Принимает форму фиброваскулярной ОПЭ или друзоподобной ОПЭ.
Клинические признаки на основе классификации RAP по Yannuzzi (4 стадии) представлены ниже 3).
Стадия 1
Интраретинальные новообразованные сосуды: появляются в виде узелковых красных точек в глубоком капиллярном сплетении.
Поверхностное ретинальное кровоизлияние: небольшое поверхностное кровоизлияние вокруг очага.
Кистозный отек: кистозный отек вокруг очага.
Данные ФАГ: показывает небольшую узелковую гиперфлуоресценцию (горячее пятно).
Данные ИАГ: определяется горячее пятно, ретинально-ретинальный анастомоз (RRA) наблюдается примерно в 30% случаев.
Данные ОКТ: друзеноидная ОПЭ (ОПЭ, соответствующая мягким друзам) и интраретинальный отек.
Стадия 2
Субретинальные новообразованные сосуды: стадия, на которой интраретинальные новообразованные сосуды распространяются в субретинальное пространство.
Серозная отслойка сетчатки: появление серозной отслойки сетчатки в макуле.
Кровоизлияние: Помимо интраретинального и поверхностного кровоизлияния, может наблюдаться субретинальное кровоизлияние.
Кистозный макулярный отек: Он становится явным, и снижение остроты зрения прогрессирует.
Стадия 3
Сочетание с отслойкой пигментного эпителия (ОПЭ): Стадия, когда к признакам стадии 2 добавляется ОПЭ.
Данные ФАГ: Гиперфлюоресценция в центре ОПЭ, соответствующая очагам RAP на ОКТ.
Симптом bump sign: В области ОПЭ наблюдается масс-рефлекция, напоминающая разрыв ПЭС (bump sign).
Стадия 4
Ретино-хориоидальный анастомоз (RCA): Конечная стадия, когда ретинальные и хориоидальные новообразованные сосуды анастомозируют.
Данные ИАГ: ИАГ полезна для выявления RCA и RRA, гиперфлюоресценция отображается в виде горячего очага (hot spot).
Рубцевание: При формировании дискоидного рубца происходит необратимое снижение центрального зрения.
MNV 3-го типа трудно наблюдать при офтальмоскопии или на фотографиях глазного дна, поэтому подтверждение с помощью визуализации необходимо1). Основные методы обследования и их данные summarized ниже.
Метод
Характерные признаки
ФАГ
Горячий очаг (узловая гиперфлюоресценция), обильная утечка флюоресцеина в позднюю фазу
Неинвазивная визуализация интра- и субретинальных новообразованных сосудов
ОКТ является основным методом оценки стадии и эффективности лечения RAP. Симптом bump представляет собой небольшое возвышающееся образование непосредственно над ПЭС, считающееся относительно специфичным для 3-го типа MNV. ОКТ выявляет кистозный макулярный отек на ранних стадиях, а по мере прогрессирования заболевания развивается PED1).
ОКТА в режиме B-скана позволяет визуализировать интраретинальные новообразованные сосуды, анастомозирующие с поверхностными сосудами сетчатки и распространяющиеся под сетчатку или через ПЭС в суб-ПЭС пространство1). Поскольку RAP характеризуется образованием новообразованных сосудов внутри сетчатки, он особенно хорошо визуализируется на ОКТА среди всех форм ВМД. У пожилых пациентов, когда повторные ангиографии затруднены, неинвазивная оценка с помощью ОКТА полезна10).
В качестве показателей активности заболевания используются IRF (интраретинальная жидкость) и SRF (субретинальная жидкость). Поскольку очаги 3-го типа MNV не всегда возникают в фовеа, рекомендуется сканировать всю макулу или весь очаг для точной оценки жидкости1).
QЧто видно на ОКТ?
A
На ОКТ характерным признаком является так называемый «симптом bump» — узловатое образование непосредственно над ПЭС. Также наблюдаются кистозный макулярный отек, интраретинальная жидкость (IRF), субретинальная жидкость (SRF) и отслойка пигментного эпителия (PED). На B-скане ОКТА визуализируется непрерывный сигнал кровотока от поверхностных сосудов сетчатки к симптому bump1). Наличие IRF и SRF используется в качестве показателя активности.
Возраст: самый значимый фактор риска. Чем старше, тем выше риск.
Пол: чаще встречается у женщин.
Мягкие друзы заднего полюса: Множественные крупные мягкие друзы (диаметр ≥125 мкм) в макулярной области являются важным предшествующим признаком прогрессирования ВМД1).
Ретикулярные псевдодрузы (RPD): Они признаны предшествующим поражением, наиболее тесно связанным с развитием RAP. RPD представляют собой сетчатые или точечные отложения, расположенные над ПЭС, в отличие от обычных друз (под ПЭС), и широко известны как факторы риска прогрессирования до 3-го типа МНВ и атрофической ВМД1).
Генетическая предрасположенность: Полиморфизмы гена ARMS2 и гена CFH (фактор H комплемента) участвуют в восприимчивости к ВМД в целом11). Крупные полногеномные исследования ассоциаций подтвердили, что эти локусы являются основными детерминантами риска развития ВМД.
Курение: Это фактор риска для ВМД в целом и самый важный модифицируемый фактор риска. Исследования Funagata, Hisayama и Nagahama, проведенные на японских популяциях, все сообщили о связи между курением и ВМД. Исследование Hisayama показывает, что курение увеличивает риск развития поздней ВМД в 4 раза12).
Высокая частота двустороннего поражения также является важной характеристикой; если поражен один глаз, обязательным является регулярное наблюдение за парным глазом. Если в парном глазу также обнаруживаются мягкие друзы или RPD, риск развития заболевания еще выше, что требует тщательного обследования с короткими интервалами.
Что касается соотношения полов, неоваскулярная ВМД в целом чаще встречается у мужчин (мужчины : женщины = 3 : 1), тогда как RAP чаще возникает у женщин. Возраст начала заболевания аналогичен или несколько старше, чем при ВМД в целом, причем большинство пациентов составляют лица в возрасте 70 лет и старше.
QЕсли заболевание возникает только на одном глазу, возникнет ли оно и на другом глазу?
A
RAP — это заболевание с чрезвычайно высокой частотой двустороннего поражения. Даже если поражен только один глаз, риск поражения второго глаза выше по сравнению с другими подтипами ВМД. При поражении одного глаза обязательным является регулярное тщательное обследование парного глаза.
МНВ 3-го типа трудно наблюдать при офтальмоскопии или фотографировании глазного дна, поэтому для окончательной диагностики необходима систематическая оценка с использованием нескольких методов визуализации1).
Диагностическая процедура следующая.
Клиническое подозрение : У пожилых пациентов с множественными мягкими друзами на обоих глазах и ретинальным кровоизлиянием в заднем полюсе следует заподозрить 3 тип MNV.
ОКТ-исследование : На ранних стадиях появляется кистозный макулярный отек; наличие bump sign (образование, напоминающее разрыв РПЭ) является сильным признаком. Наличие ПЭД указывает на прогрессирование.
ОКТА-исследование : На B-скане подтверждается непрерывный сигнал кровотока от поверхностных сосудов сетчатки к bump sign. Неинвазивно, особенно полезно у пожилых, когда контрастное исследование затруднено.
ФА/ИКЗГ-исследование : При ФА выявляется узловатая гиперфлюоресценция (горячая точка) и поздняя обильная утечка флюоресцеина. При ИКЗГ горячая точка визуализируется как RRA/RCA, что способствует стадированию.
Оценка активности основывается на ОКТ, которая неинвазивно определяет наличие IRF, SRF и суб-РПЭ жидкости 1). Различие между серозным и геморрагическим ПЭД проводится по яркости содержимого на ОКТ: средняя яркость для друз, низкая для серозного.
MacTel 2 типа, как и RAP, вызывает поражение макулы и может осложняться субретинальной неоваскуляризацией, поэтому дифференциальная диагностика важна 5).
При MacTel 2 типа характерными признаками являются венулы под прямым углом (мелкие вены, изгибающиеся под прямым углом и уходящие в глубокие слои сетчатки) и кристаллиноподобные отложения. На изображениях в бескрасном свете (особенно при конфокальном отражении синего света) в макулярной области наблюдается кольцевидное или поперечно-овальное гиперрефлективное образование, которое видно с ранних стадий, что полезно для диагностики 5). Кроме того, на ОКТ характерны ретинальные полости без утолщения сетчатки, которые при прогрессировании могут формировать ламеллярные отверстия или макулярные отверстия 5).
С другой стороны, при RAP наблюдаются hot spot на ИА и скопление мягких друз, а на ОКТ преобладают симптом bump и кистозный макулярный отек, что четко отличает ее от MacTel. MacTel прогрессирует медленно с преобладанием атрофии сетчатки, тогда как RAP имеет тенденцию к быстрому прогрессированию с экссудацией и кровоизлиянием на переднем плане.
Дифференциальный диагноз с полипоидной хориоидальной васкулопатией (ПХВ)
ПХВ характеризуется полиповидными очагами (узловатая гиперфлюоресценция) и аномальной сосудистой сетью (branching vascular network) на ИА, а на ОКТ — резким возвышением ПЭС с внутренней гипоэхогенной полостью 1). На фотографиях глазного дна наблюдаются оранжево-красные возвышающиеся очаги. При RAP преобладает hot spot на ИА и кистозный макулярный отек, что позволяет их дифференцировать. ПХВ часто сопровождается утолщением хориоидеи (пахихориоидальные изменения), тогда как при RAP фоном служат скопления мягких друз и RPD.
Дифференциальный диагноз с типичной ВМД (1-й и 2-й типы ХНВ)
При типичной ВМД преобладают хориоидальные неоваскуляризации. ХНВ 1-го типа расположена под ПЭС и на ОКТ демонстрирует симптом двойного слоя. ХНВ 2-го типа расположена над ПЭС (в субретинальном пространстве) и на ОКТ определяется как субретинальное образование средней отражательной способности 1). При RAP неоваскуляризация, происходящая из сосудов сетчатки, находится внутри сетчатки, поэтому кистозный макулярный отек и симптом bump появляются рано, что позволяет их различить. Кроме того, RAP часто бывает двусторонней и сопровождается множественными мягкими друзами.
Первой линией лечения неоваскулярной ВМД являются интравитреальные инъекции анти-VEGF 1). Для ХНВ 3-го типа также было показано улучшение остроты зрения при применении всех анти-VEGF препаратов.
В настоящее время для лечения неоваскулярной ВМД доступны следующие анти-VEGF препараты 1).
Ранибизумаб (Луцентис/Ранибизумаб БС) : В исследовании MARINA через 24 месяца в группе плацебо наблюдалось снижение остроты зрения на 14,9 букв, тогда как в группе ежемесячного ранибизумаба — улучшение на 6,6 букв 14). Исследование ANCHOR также показало превосходство над ФДТ 15).
Афлиберцепт 2 мг (Эйлеа) : В исследованиях VIEW 1/2 введение каждые 8 недель после 3 индукционных доз показало не меньшую эффективность в сохранении зрения по сравнению с ежемесячным ранибизумабом 6).
Бролуцизумаб 6 мг (Беову) : В исследованиях HAWK/HARRIER введение каждые 8–12 недель после 3 индукционных доз показало не меньшую эффективность в улучшении остроты зрения по сравнению с афлиберцептом и превосходство в уменьшении центральной толщины сетчатки 7).
Фарицимаб (Вабисмо) : Биспецифическое антитело против VEGF и ангиопоэтина-2. В исследованиях TENAYA/LUCERNE введение каждые 8–16 недель после 4 индукционных доз показало не меньшую эффективность по сравнению с афлиберцептом 8).
Индукционная фаза : одна инъекция в месяц, обычно 3 последовательные инъекции (4 для фарицимаба), для улучшения остроты зрения 1).
Поддерживающая фаза : доступны следующие варианты введения.
Фиксированный режим : метод, использовавшийся в клинических исследованиях. Введение с фиксированным интервалом (например, каждые 8 недель).
Режим по необходимости (PRN) : ежемесячное наблюдение и введение только при наличии активности заболевания. Однако в долгосрочной перспективе сообщалось об ухудшении зрения при режиме PRN 1, 13).
Режим «лечи и продлевай» (T&E) : интервал между инъекциями постепенно увеличивается в зависимости от активности заболевания. В настоящее время это наиболее рекомендуемая поддерживающая терапия. Мета-анализ показал, что он поддерживает улучшение зрения, аналогичное ежемесячным инъекциям, и дает лучшие результаты по зрению, чем режим PRN 1).
В исследовании ALTAIR с участием японских пациентов сообщалось, что режим T&E с афлиберцептом (корректировка интервала каждые 2 или 4 недели) поддерживал улучшение остроты зрения и толщины сетчатки в течение 96 недель 9). Нет единого мнения о том, как долго следует продолжать режим T&E; решение принимается с учетом состояния пациента и социальных обстоятельств 1).
ОКТ является основным методом оценки эффективности лечения. Наличие или повторное появление жидкости вокруг МНВ (IRF, SRF, суб-РПЭ жидкость) считается признаком активности 1). Поскольку интраретинальные неоваскуляризации 3-го типа не всегда ограничены фовеа, рекомендуется сканировать всю макулу или все поражение.
Если лечение малоэффективно (резистентные случаи) или эффект ослабевает (развитие резистентности), переход на другой анти-VEGF препарат может быть эффективным 1). RAP является типом, склонным к резистентности, поэтому ранняя смена препарата при плохом ответе важна. Иногда смена препарата рассматривается для снижения нагрузки лечения.
Монотерапия ФДТ при 3-м типе MNV в настоящее время не рекомендуется 1). В случаях резистентности к анти-VEGF можно рассмотреть комбинацию с ФДТ, но в долгосрочной перспективе ФДТ может усугубить макулярную атрофию. У пациентов с тонкой хориоидеей или уже имеющейся макулярной атрофией ее следует избегать 1).
Назначение ФДТ в комбинации следующее:
Вертепорфин (Визудин) : 6 мг/м² площади поверхности тела внутривенно в течение 10 минут
Лазерное облучение : через 15 минут после начала инъекции (689 нм, 600 мВт/см², 83 секунды)
Поле облучения : максимальный диаметр поражения по данным ангиографии + 1000 мкм размер пятна
Время введения анти-VEGF : в течение 1 недели до ФДТ или в день ФДТ (под светозащитой)
Послеоперационное ведение : избегать прямых солнечных лучей в течение 2 дней после лечения
Полное излечение неоваскулярной ВМД в настоящее время невозможно; без соответствующего лечения и долгосрочного ведения наступает необратимое снижение зрения 1). RAP требует особого долгосрочного внимания в следующих аспектах:
Даже при стихании активности MNV возможен рецидив в долгосрочной перспективе
Повторная экссудация приводит к атрофическим изменениям или фиброзным рубцам. В долгосрочной перспективе легко развивается атрофия сетчатки (географическая атрофия), что является основной причиной необратимого снижения зрения
На парном глазу также с высокой частотой возникает MNV
При тяжелом снижении зрительных функций следует активно рассмотреть низкозрительную помощь с использованием луп или увеличивающих устройств для чтения. Поскольку полное излечение неоваскулярной ВМД невозможно, желательно совместно с пациентом разработать устойчивый план ведения, учитывая его социальную ситуацию и состояние парного глаза 1).
QСколько инъекций необходимо?
A
Хотя существуют большие индивидуальные различия, после трех последовательных введений (четырех для фарицимаба) в индукционной фазе интервал введения корректируется методом treat-and-extend1). RAP часто более резистентен к лечению, чем другие подтипы ВМД, и может потребовать многочисленных инъекций. В исследовании ALTAIR с участием японских пациентов было подтверждено сохранение терапевтического эффекта в течение 96 недель9). С новыми препаратами, такими как фарицимаб, возможно поддерживающее лечение с интервалами до 16 недель, что позволяет снизить нагрузку на пациента8).
Сущность RAP заключается в интраретинальной неоваскуляризации, берущей начало из глубокого капиллярного сплетения сетчатки. Это является основанием для названия «МНВ 3-го типа», и механизм ее возникновения принципиально отличается от МНВ 1-го и 2-го типов, происходящих из хориоидеи1).
Положение МНВ 3-го типа в классификации МНВ следующее:
МНВ 1-го типа: Неоваскуляризация хориоидального происхождения под ПЭС (соответствует скрытой ХНВ)
МНВ 2-го типа: Неоваскуляризация хориоидального происхождения над ПЭС (в субретинальном пространстве) (соответствует классической ХНВ)
МНВ 3-го типа: Неоваскуляризация, возникающая из сосудов сетчатки (RAP)1)
Предшествующие поражения и процесс формирования RAP
Скопление мягких друз и ретикулярные псевдодрузы (RPD) важны как предшествующие поражения. RPD, в отличие от обычных друз (отложений под пигментным эпителием сетчатки), представляют собой треугольные отложения над пигментным эпителием. На ОКТ они визуализируются как выступы от поверхности пигментного эпителия в сетчатку, некоторые достигают наружной пограничной мембраны, пересекая эллипсоидную зону. RPD тесно связаны с атрофической формой возрастной макулярной дегенерации и неоваскуляризацией 3-го типа (RAP) и клинически считаются важным предиктором развития RAP1).
На фоне накопления RPD и мягких друз прогрессирует дисфункция пигментного эпителия и фоторецепторов. В условиях хронической гипоксии вырабатываются и накапливаются проангиогенные факторы, такие как VEGF, что индуцирует почкование новых сосудов из глубокого капиллярного сплетения. Новые сосуды прогрессируют поэтапно следующим образом.
Стадия 1: Формирование новых сосудов в глубоком капиллярном сплетении (интраретинальная неоваскуляризация)
Стадия 2: Распространение в субретинальное пространство
В оригинальном сообщении Yannuzzi и соавт. в 2001 году была предложена модель распространения от сетчатки к хориоидее 3). Однако в последние годы с развитием ОКТ также сообщалось о формах, при которых неоваскуляризация начинается со стороны хориоидеи и анастомозирует с сосудами сетчатки. Freund и соавт. называют неоваскуляризацию, приводящую к ретинально-хориоидальному анастомозу, «неоваскуляризацией 3-го типа» и считают, что стадийная классификация не требуется 4).
В настоящее время предполагаются следующие три пути.
При любом пути повреждение пигментного эпителия и фоторецепторов является отправной точкой повышенной продукции VEGF. После завершения формирования ретинально-хориоидального анастомоза резистентность к лечению еще больше возрастает, и прогрессирование к фиброзному рубцу ускоряется, поэтому важно подавлять неоваскулярную активность как можно раньше.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Двухлетние результаты исследований TENAYA и LUCERNE (сообщение Khanani и соавт., 2024) показали, что фарицимаб (биспецифическое антитело против VEGF/Ang-2) сохранял не меньшую эффективность по сравнению с афлиберцептом 2 мг в отношении зрительных и анатомических исходов, и примерно половина пациентов достигла поддерживающего лечения с интервалами до 16 недель 8). Ожидается синергетический эффект ингибирования Ang-2 в виде стабилизации сосудов и подавления экссудации.
Афлиберцепт 8 мг (высокодозный препарат) более концентрирован, чем существующий препарат 2 мг, и в исследовании PULSAR изучается поддерживающее лечение с интервалами до 16–20 недель 2). При формах заболевания, требующих многократных инъекций, таких как RAP, ожидается снижение нагрузки на лечение за счет увеличения интервалов между инъекциями.
ОКТА — это неинвазивный метод оценки активности ретинальных неоваскуляризаций, который быстро внедряется в клиническую практику 10). RAP, при которой неоваскуляризации находятся внутри сетчатки, хорошо подходит для визуализации с помощью ОКТА, и этот метод рассматривается как альтернатива для пожилых пациентов, которым трудно проводить повторные контрастные исследования. Разработка алгоритмов принятия решений о лечении на основе количественного анализа ОКТА является будущей задачей.
Генетически персонализированное лечение и стратегии профилактики
Исследования по стратификации риска развития на основе полиморфизмов генов ARMS2 и CFH, а также по персонализированным стратегиям лечения продолжаются 11). Выбор лечения и реализация профилактических вмешательств в соответствии с генетическим профилем считаются будущими задачами. Изучается возможность выявления пациентов с высоким генетическим риском на стадии промежуточной ВМД и раннего терапевтического вмешательства для улучшения зрительного прогноза.
Хирургическое вмешательство при субмакулярной гематоме
При неоваскулярной ВМД, включая RAP, массивное субмакулярное кровоизлияние может привести к резкому снижению зрения. На ранней стадии интравитреальное введение газа (SF6 или C3F8 0,3–0,5 мл с последующим положением лежа на животе) или витрэктомия с перемещением гематомы могут быть эффективны для улучшения зрения. Также предпринимались попытки одновременного применения тканевого активатора плазминогена (tPA), но показания требуют дальнейшего изучения 1).
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P49.
Yannuzzi LA, Negrão S, Iida T, et al. Retinal angiomatous proliferation in age-related macular degeneration. Retina. 2001;21(5):416-434.
Freund KB, Ho IV, Barbazetto IA, et al. Type 3 neovascularization: the expanded spectrum of retinal angiomatous proliferation. Retina. 2008;28(2):201-211.
Heier JS, Brown DM, Chong V, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration: VIEW 1 and VIEW 2 study results. Ophthalmology. 2012;119(12):2537-2548.
Dugel PU, Koh A, Ogura Y, et al. HAWK and HARRIER: phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2020;127(1):72-84.
Khanani AM, Kotecha A, Chang A, et al. TENAYA and LUCERNE: 2-year results of faricimab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2024;131(7):914-926.
Ohji M, Takahashi K, Okada AA, et al. Efficacy and safety of intravitreal aflibercept treat-and-extend regimens in exudative age-related macular degeneration: 52- and 96-week findings from ALTAIR. Adv Ther. 2020;37(3):1173-1187.
Fritsche LG, Igl W, Bailey JN, et al. A large genome-wide association study of age-related macular degeneration highlights contributions of rare and common variants. Nat Genet. 2016;48(2):134-143.
Klein R, Klein BE, Knudtson MD, et al. Fifteen-year cumulative incidence of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2007;114(2):253-262.
Martin DF, Maguire MG, Fine SL, et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012;119(7):1388-1398.
Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355:1419-1431.
Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355:1432-1444.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
