开角型机制
直接浸润：肿瘤细胞直接浸润前房角和滤帘，机械性阻碍房水流出。这是前节肿瘤最常见的机制。
色素播散：色素性肿瘤释放大量色素阻塞房角。这是睫状体黑色素瘤最常见的原因。
黑色素瘤溶解性：吞噬肿瘤色素的巨噬细胞阻塞滤帘。
上皮化：恶性细胞形成片状斑块覆盖房角，机械性阻塞滤帘。
上巩膜静脉压升高：眼眶肿瘤或眼外扩展使上巩膜静脉压升高，降低压力梯度。
眼内肿瘤继发性青光眼
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是继发于眼内肿瘤的青光眼？
Section titled “1. 什么是继发于眼内肿瘤的青光眼？”这是由眼内肿瘤阻碍房水流出，导致眼压升高和视神经损伤的继发性青光眼。主要由前节的原发性或继发性眼内肿瘤引起1)。主要机制包括肿瘤细胞浸润小梁网，以及肿瘤相关炎症、碎屑、出血、色素播散导致的小梁网阻塞，也可能表现为继发性闭角1)。
眼内肿瘤患眼中眼压升高的患病率约为5%。全身性肿瘤的眼内转移患病率估计约为4%，最常见于脉络膜。原发部位以乳腺癌、肺癌、肾癌多见。
成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤是葡萄膜黑色素瘤，其中3%～33%合并青光眼。儿童最常见的原发性眼内肿瘤是视网膜母细胞瘤。青光眼诊疗指南也将肿瘤（良性/恶性、眼内/眼眶）列为后天因素导致继发性青光眼的代表5)。
Q
眼内肿瘤一定会导致青光眼吗？
A
眼压升高的患病率约为5%，并非所有病例都会发生青光眼。风险因肿瘤类型、部位、大小以及炎症、坏死、出血程度而异。虹膜和睫状体肿瘤的发生率较高，虹膜黑色素瘤可达约三分之一。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”患者经历的症状因肿瘤类型、部位及眼内侵犯程度而异。主要症状如下。
部分患者无症状。若出现非典型、单侧或双眼差异显著的青光眼，应高度怀疑眼内恶性肿瘤。
除眼压升高外，还呈现肿瘤与青光眼体征并存的多种临床表现1)4)。
眼前节所见：
- 色素播散：前房或房角内的色素沉着
- 巩膜表层血管扩张：提示巩膜表层静脉压升高
- 眼内炎症：细胞/闪辉、前房积脓、角膜后沉着物
- 前房积血：肿瘤出血所致
- 虹膜异色：色素性肿瘤的特征
- 虹膜及房角新生血管：反映缺血机制
- 虹膜/睫状体/房角肿瘤性病变：直接肿瘤征象
后节所见：
- 视网膜脱离：脉络膜肿瘤引起的渗出性脱离
- 后极部肿块：如脉络膜黑色素瘤等
- 玻璃体炎/玻璃体出血：肿瘤引起的炎症或出血蔓延
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”眼内肿瘤引起的青光眼大致分为开角型和闭角型两种机制1)4)。
闭角型机制
葡萄膜炎性：肿瘤继发的炎症导致周边虹膜前粘连，关闭房角。
新生血管形成：慢性视网膜脱离或缺血导致虹膜和房角的新生血管，引起房角关闭。也可发生于放射治疗后。
晶状体-虹膜隔前移：后极部的大肿瘤块将虹膜和晶状体向前推，导致瞳孔阻滞和房角关闭。
占位性肿瘤引起的晶状体和虹膜前移是继发性房角关闭的典型原因，青光眼指南中也有明确记载5)。肿瘤相关的炎症、碎屑、出血和色素播散导致的小梁网阻塞也是重要机制1)。
眼压升高的风险因素：
- 位于前葡萄膜（虹膜或睫状体）的肿瘤
- 肿瘤基底宽
- 肿瘤基底位于虹膜根部
- 肿瘤轮廓平坦
- 房角播散范围广
Q
开放房角和关闭房角哪种机制更常见？
A
取决于肿瘤的类型和位置。对于前段肿瘤（如虹膜黑色素瘤），直接浸润导致的开放房角机制更常见。而对于后段大肿瘤，晶状体-虹膜隔前移导致的关闭房角是主要机制。葡萄膜黑色素瘤中两种机制均有报道。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”当出现非典型青光眼时，详细的病史采集至关重要。
- 重点关注癌症风险因素的既往史和家族史
- 包括放射治疗在内的手术史
- 全身状态确认（系统回顾）
- 社会史（吸烟、职业等）
进行双眼眼前节和眼后节的检查，以及房角的详细房角镜检查。除非有房角关闭的风险，否则应在散瞳下进行完整检查。由于肿瘤常位于虹膜后方，常规裂隙灯显微镜检查和眼底检查可能不充分。
- B型超声检查：适用于无法散瞳或屈光介质混浊时测量眼后段肿瘤。也可确认是否合并视网膜脱离或玻璃体出血。
- 超声生物显微镜（UBM）：适用于包括睫状体在内的眼前段肿瘤的详细评估。高频可进行精确测量，尤其有助于鉴别虹膜囊肿和实性肿瘤。
- CT / MRI / PET：常需用于全身检查，以确认浸润范围和多器官病变。
如果详细检查后诊断仍不明确，可使用25号针或玻璃体切割器进行细针抽吸活检（FNAB）。结合免疫组织化学分析，对白血病和淋巴瘤的诊断尤其有用。视网膜母细胞瘤禁止进行FNAB。
引起继发性青光眼的眼内肿瘤的鉴别诊断包括以下内容：
- 白血病：约三分之一的全身性白血病患者出现眼部受累。特征为白血病细胞引起的房角关闭和假性前房积脓。ALL和AML是继发性青光眼最常见的原因。
- 淋巴瘤：CNS-NHL好发于视网膜和玻璃体。肿瘤播散至小梁网导致眼压升高很常见。
- 转移性肿瘤：好发于葡萄膜。乳腺癌和肺癌是最常见的原发部位。前部转移有高眼压风险。
- 葡萄膜黑色素瘤：成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤。高达25%出现眼压升高，机制包括开角和闭角两种。
- 视网膜母细胞瘤：儿童最常见的原发性眼内肿瘤。17%出现眼压升高，主要由于新生血管形成。
- 其他：髓上皮瘤（睫状体先天性肿瘤，约半数眼压升高）、虹膜黑色素细胞瘤、多发性骨髓瘤、幼年性黄色肉芽肿。
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”在眼内肿瘤继发性青光眼中，清除存活的肿瘤细胞是首要任务，眼压管理是次要目标1)4)。
肿瘤的根治性治疗也有助于改善眼压。
- 放射治疗：敷贴器近距离治疗、外照射放疗。
- 手术切除肿瘤：虹膜和睫状体肿瘤的整块切除。
- 化学治疗：全身化疗（尤其适用于多发性眼内转移）。
- 眼球摘除术：适用于大的葡萄膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤、“失明且疼痛的眼”。
根据恶性程度和残留视功能，选择激光治疗、抗癌药物或放射治疗。与眼肿瘤专科医生及其他科室的协作很重要。
按照原发性开角型青光眼的治疗进行药物治疗。
| 药物 | 特点 | 备注 |
|---|---|---|
| 房水生成抑制剂 | 一线用药 | β受体阻滞剂、α受体激动剂、CAI |
| 口服CAI | 二线用药 | 滴眼液效果不佳时 |
| PGA | 存在争议 | 理论上可能促进转移 |
药物治疗被定位为确定性治疗（肿瘤治疗）前的一线选择1)。在视力预后不良且眼压高的眼中，仅在存在疼痛时才进行青光眼治疗。
- 睫状体破坏术：经巩膜睫状体光凝术和睫状体冷冻术。创伤较小的眼压管理方法1)4)
- 切开性青光眼手术：滤过手术和管分流术仅在肿瘤控制后适用1)4)。存在促进肿瘤眼外扩展的风险。
- 整块切除：联合角巩膜移植的虹膜、睫状体肿瘤切除。切除5个钟点以上有低眼压风险。
幼年性黄色肉芽肿也可选择类固醇治疗。
Q
能否使用前列腺素类药物？
A
严格来说并非禁忌，但存在通过增加葡萄膜巩膜流出道促进肿瘤转移的理论担忧。因此，在眼肿瘤患者中使用存在争议。推荐首选房水生成抑制剂（β受体阻滞剂、α受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂）。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”开角机制的详细说明
Section titled “开角机制的详细说明”直接浸润与小梁网阻塞
Section titled “直接浸润与小梁网阻塞”眼前段肿瘤最常见的机制是肿瘤细胞直接浸润前房角和小梁网。病理标本观察证实恶性黑色素瘤和黑色素细胞瘤细胞浸润小梁网。环形黑色素瘤可环形阻塞房水流出。
也有报道房水中悬浮的肿瘤细胞浸润小梁网1)。肿瘤相关炎症、碎片、出血和色素播散导致的小梁网阻塞也是重要途径1)。
黑色素瘤溶解性青光眼
Section titled “黑色素瘤溶解性青光眼”肿瘤细胞释放的色素被巨噬细胞吞噬，富含色素的巨噬细胞阻塞小梁网。免疫组织化学和电子显微镜已证实这一机制。
上巩膜静脉压升高
Section titled “上巩膜静脉压升高”房水流出取决于眼压与上巩膜静脉压之间的压力梯度。眼眶肿瘤或眼内肿瘤的眼外扩展可通过直接压迫升高上巩膜静脉压，从而减小压力梯度。
闭角机制的详细说明
Section titled “闭角机制的详细说明”新生血管性青光眼（NVG）
Section titled “新生血管性青光眼（NVG）”葡萄膜黑色素瘤中NVG作为原发表现的发生率因肿瘤早期发现而呈下降趋势。近年来，NVG更常见于放射治疗的继发效应2)。
黑色素瘤相关的眼压升高机制包括直接浸润、房水流出通道的浸润/播散、压迫性房角关闭以及眼前段新生血管形成2)。根据病理生理、严重程度和患者因素，治疗选择包括药物治疗、激光周边虹膜切开术、激光小梁成形术、抗VEGF治疗和睫状体破坏性手术2)。
与眼内出血相关的机制
Section titled “与眼内出血相关的机制”前房积血和玻璃体内长期残留血液也可引起眼压升高1)。正常红细胞（前房积血）、含血红蛋白的巨噬细胞和红细胞碎片（溶血性青光眼）以及变性红细胞（血影细胞性青光眼）导致小梁网功能障碍1)。血影细胞是玻璃体出血后1至4周出现的球形、卡其色变性红细胞1)。
血-视网膜屏障（BRB）的破坏
Section titled “血-视网膜屏障（BRB）的破坏”Tomkins-Netzer等人（2024）全面综述了眼内肿瘤中血-视网膜屏障破坏的机制。他们报告称，肿瘤生长、细胞因子产生和低氧条件破坏了屏障稳态，并且BRB损伤可能发生在远离原发肿瘤的部位3)。
BRB破坏涉及两条主要途径3)。
- VEGF过度表达：肿瘤进展导致的血管生成需求增加会增强VEGF的产生，增加血管通透性。这是眼内肿瘤血管渗漏的主要因素。
- 炎症细胞浸润：白细胞浸润是眼内恶性肿瘤的特征，并损害BRB完整性。在患肿瘤的眼睛中，与对侧眼相比，眼内炎症增强，即使在治疗前的基线水平，房水闪辉值也升高。
BRB破坏的临床后果包括房水闪辉、临床显著的视网膜下液和渗出性视网膜脱离3)。这一过程复杂且多因素，需要进一步研究以阐明确切的病理生理机制3)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”BRB破坏的病理机制阐明
Section titled “BRB破坏的病理机制阐明”细胞因子、炎症细胞和结构因子的相互作用导致BRB稳态破坏，但其确切的病理生理机制仍需进一步研究阐明3)。由于BRB损伤导致血管壁通透性增加，炎症细胞浸润眼内，通过释放细胞毒性介质、蛋白酶和活性氧，可能破坏正常眼组织。
阐明BRB破坏的机制有望促进未来治疗方法的开发3)。
抗VEGF治疗的应用
Section titled “抗VEGF治疗的应用”抗VEGF治疗在放疗后NVG管理中的有效性已有报道2)。正在考虑与睫状体破坏手术联合管理。
微创青光眼手术的可能性
Section titled “微创青光眼手术的可能性”微创青光眼手术（MIGS）可能在眼内肿瘤患者的眼压管理中发挥作用。然而，肿瘤播散的风险仍然存在，需要验证其安全性和有效性。
化疗药物对眼压的影响
Section titled “化疗药物对眼压的影响”多西他赛、紫杉醇、伊马替尼等全身化疗药物以及玻璃体内注射利妥昔单抗/甲氨蝶呤已被报道可引起眼压升高。需要从肿瘤治疗和眼压管理两方面加以注意。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Kaliki S, Shields CL. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Surv Ophthalmol. 2023;68:211-224.
- Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.