این نوع گلوکوم ثانویه ناشی از تومور داخل کره چشم است که با اختلال در خروج زلالیه، افزایش فشار داخل چشم و آسیب عصب بینایی مشخص میشود. علت اصلی تومورهای اولیه یا ثانویه بخش قدامی چشم است 1). مکانیسمهای اصلی شامل نفوذ سلولهای توموری به ترابکول، انسداد ترابکول به دلیل التهاب، بقایای سلولی، خونریزی و انتشار رنگدانه مرتبط با تومور است و ممکن است زاویه بسته ثانویه نیز ایجاد شود 1).
شیوع افزایش فشار داخل چشم در چشمهای دارای تومور داخل چشمی حدود 5% است. شیوع متاستاز چشمی تومورهای سیستمیک حدود 4% تخمین زده میشود که شایعترین محل متاستاز مشیمیه است. شایعترین محلهای اولیه سرطان پستان، ریه و کلیه هستند.
شایعترین تومور بدخیم اولیه داخل چشمی در بزرگسالان ملانوم یووهآ است که در 3 تا 33% موارد با گلوکوم همراه است. در کودکان، شایعترین تومور اولیه داخل چشمی رتینوبلاستوما است. در راهنمای بالینی گلوکوم نیز تومور (خوشخیم/بدخیم، داخل چشمی/حدقه) به عنوان نمونهای از گلوکوم ثانویه ناشی از عوامل اکتسابی ذکر شده است 5).
Qآیا وجود تومور داخل چشمی همیشه منجر به گلوکوم میشود؟
A
شیوع افزایش فشار داخل چشم حدود 5% است و در همه موارد گلوکوم ایجاد نمیشود. خطر افزایش فشار داخل چشم بسته به نوع، محل و اندازه تومور و همچنین میزان التهاب، نکروز و خونریزی متفاوت است. در تومورهای عنبیه و جسم مژگانی میزان بروز بیشتر است و در ملانوم عنبیه ممکن است به حدود یک سوم موارد برسد.
گلوکوم ناشی از تومورهای داخل چشمی به دو مکانیسم اصلی زاویه باز و زاویه بسته تقسیم میشود1)4).
مکانیسم زاویه باز
تهاجم مستقیم: سلولهای تومور مستقیماً به زاویه اتاق قدامی و ترابکولوم نفوذ کرده و خروج زلالیه را به صورت مکانیکی مسدود میکنند. شایعترین مکانیسم در تومورهای بخش قدامی چشم.
پراکندگی رنگدانه: رنگدانه فراوان ناشی از تومورهای رنگدانهدار زاویه را مسدود میکند. شایعترین علت در ملانوم جسم مژگانی.
ملانومالیتیک: ماکروفاژهای حاوی رنگدانه تومور ترابکولوم را مسدود میکنند.
اپیتلیال شدن: پلاکهای ورقهای از سلولهای بدخیم زاویه را پوشانده و ترابکولوم را به صورت مکانیکی مسدود میکنند.
افزایش فشار ورید اپیاسکلرا: تومورهای مداری یا گسترش خارج چشمی فشار ورید اپیاسکلرا را افزایش داده و گرادیان فشار را کاهش میدهند.
مکانیسم زاویه بسته
یووئیتی: التهاب ثانویه به تومور باعث ایجاد چسبندگی قدامی محیطی عنبیه و مسدود شدن زاویه میشود.
نئوواسکولاریزاسیون (تشکیل عروق جدید): جداشدگی مزمن شبکیه یا ایسکمی منجر به نئوواسکولاریزاسیون عنبیه و زاویه میشود که باعث بسته شدن زاویه میگردد. همچنین پس از پرتودرمانی رخ میدهد.
جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه: توده توموری بزرگ در قطب خلفی، عنبیه و عدسی را به سمت جلو هل میدهد و باعث بلوک مردمک و بسته شدن زاویه میشود.
جابجایی قدامی عدسی و عنبیه ناشی از تومور اشغالکننده فضا، یکی از علل شایع بسته شدن ثانویه زاویه است و در دستورالعملهای گلوکوم نیز ذکر شده است 5). انسداد ترابکولار ناشی از التهاب، دبری، خونریزی و پخش رنگدانه مرتبط با تومور نیز مکانیسم مهمی است 1).
عوامل خطر افزایش فشار داخل چشم:
تومور واقع در یووه قدامی (عنبیه و جسم مژگانی)
پایه تومور وسیع
پایه تومور در ریشه عنبیه قرار دارد
خطوط تومور مسطح
گسترش وسیع دانههای توموری در زاویه
Qکدام مکانیسم شایعتر است: زاویه باز یا بسته؟
A
بسته به نوع و محل تومور متفاوت است. در تومورهای بخش قدامی (مانند ملانوم عنبیه)، مکانیسم زاویه باز ناشی از نفوذ مستقیم شایعتر است. در مقابل، در تومورهای بزرگ بخش خلفی، جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه منجر به زاویه بسته غالب میشود. در ملانوم یووه، هر دو مکانیسم گزارش شده است.
معاینه کامل بخش قدامی و خلفی هر دو چشم و همچنین گونیوسکوپی دقیق زاویه انجام میشود. مگر در مواردی که خطر بسته شدن زاویه اتاق قدامی وجود داشته باشد، معاینه کامل تحت گشاد شدن مردمک انجام میگیرد. از آنجایی که تومورها اغلب در پشت عنبیه قرار دارند، معاینه معمول با لامپ شکاف و فوندوسکوپی ممکن است کافی نباشد.
سونوگرافی B-mode: در مواردی که گشاد کردن مردمک ممکن نیست یا تیرگی رسانههای بینایی وجود دارد، برای اندازهگیری تومورهای بخش خلفی مفید است. همچنین میتواند جداشدگی شبکیه و خونریزی زجاجیه را نشان دهد.
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): برای ارزیابی دقیق تومورهای بخش قدامی از جمله جسم مژگانی مفید است. با فرکانس بالا اندازهگیری دقیق امکانپذیر است و به ویژه در افتراق کیست عنبیه از تومور جامد مؤثر است.
CT / MRI / PET: برای بررسی گسترش تومور و درگیری اندامهای متعدد، اغلب به عنوان جستجوی سیستمیک ضروری است.
در صورت عدم قطعیت تشخیص پس از بررسیهای دقیق، آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNAB) با سوزن ۲۵ گیج یا ویترکتور انجام میشود. آنالیز همراه با ایمونوهیستوشیمی انجام میگیرد و به ویژه برای تشخیص لوسمی و لنفوم مفید است. FNAB در رتینوبلاستوما منع مصرف دارد.
تشخیص افتراقی تومورهای داخل چشمی که باعث گلوکوم ثانویه میشوند شامل موارد زیر است:
لوسمی: حدود یک سوم لوسمیهای سیستمیک به چشم گسترش مییابند. انسداد زاویه توسط سلولهای لوسمیک و هیپوپیون کاذب مشخصه آن است. ALL و AML شایعترین علل گلوکوم ثانویه هستند.
لنفوم: CNS-NHL اغلب در شبکیه و زجاجیه رخ میدهد. افزایش فشار چشم به دلیل انتشار تومور به ترابکول شایع است.
تومور متاستاتیک: شایع در لایه یووه آ. سرطان پستان و ریه شایعترین منابع اولیه. متاستاز قدامی خطر بالای افزایش فشار داخل چشم دارد.
ملانوم یووه آ: شایعترین تومور بدخیم اولیه داخل چشمی در بزرگسالان. تا ۲۵٪ موارد با افزایش فشار داخل چشم همراه است. هر دو مکانیسم زاویه باز و بسته.
رتینوبلاستوما: شایعترین تومور اولیه داخل چشمی در کودکان. در ۱۷٪ موارد افزایش فشار داخل چشم دیده میشود. علت اصلی نئوواسکولاریزاسیون است.
سایر: مدولواپیتلیوما (تومور مادرزادی جسم مژگانی، حدود نیمی از موارد با افزایش فشار داخل چشم)، ملانوسیتوم عنبیه، مولتیپل میلوما، گزانتوگرانولوم جوانان.
درمان ریشهای تومور به بهبود فشار داخل چشم نیز کمک میکند.
رادیوتراپی: براکیتراپی با پلاک، پرتودرمانی خارجی
جراحی برداشتن تومور: برداشت یکتکه (en-bloc resection) تومورهای عنبیه و جسم مژگانی
شیمیدرمانی: شیمیدرمانی سیستمیک (بهویژه در موارد متاستازهای متعدد داخل چشمی)
انوکلئاسیون: اندیکاسیون در ملانوم بزرگ یووه آ، رتینوبلاستوما، و «چشم کور و دردناک»
بسته به درجه بدخیمی و عملکرد بینایی باقیمانده، لیزر درمانی، داروهای ضد سرطان یا رادیوتراپی انتخاب میشود. همکاری با متخصص تومورهای چشمی و سایر رشتهها ضروری است.
درمان دارویی مشابه درمان گلوکوم اولیه زاویه باز انجام میشود.
دارو
ویژگی
توضیحات
مهارکنندههای تولید زلالیه
خط اول
بتا بلوکرها، آگونیستهای آلفا، CAI
CAI خوراکی
خط دوم
در صورت ناکافی بودن قطره
PGA
مورد بحث
نگرانی نظری از تسریع متاستاز
دارودرمانی به عنوان درمان خط اول تا زمان درمان قطعی (درمان تومور) در نظر گرفته میشود1). در چشمهایی با پیشآگهی بینایی ضعیف و فشار داخل چشم بالا، درمان گلوکوم تنها در صورت وجود درد انجام میشود.
ابلیشن جسم مژگانی: فتوکواگولاسیون ترانس اسکلرال جسم مژگانی یا کرایوتراپی جسم مژگانی. روشی کمتهاجم برای کنترل فشار داخل چشم1)4)
جراحی گلوکوم برشی: جراحی فیلتراسیون و شانت تیوب فقط پس از کنترل تومور اندیکاسیون دارد1)4). خطر تسریع گسترش خارج چشمی تومور وجود دارد.
برداشت یکپارچه: برداشت تومورهای عنبیه و جسم مژگانی همراه با پیوند قرنیه-صلبیه. برداشت بیش از ۵ ساعت ساعت خطر افت فشار چشم را افزایش میدهد.
در گزانتوگرانولومای نوجوانان، درمان با استروئید نیز یک گزینه است.
Qآیا میتوان از داروهای مرتبط با پروستاگلاندین استفاده کرد؟
A
به طور دقیق منع مصرف ندارند، اما از نظر تئوری با افزایش مسیر خروج یووهاسکلرال خطر متاستاز تومور را افزایش میدهند. بنابراین استفاده از آنها در بیماران تومور چشمی بحثبرانگیز است. توصیه میشود داروهای مهارکننده تولید زلالیه (بتا بلوکرها، آگونیستهای آلفا، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز) به عنوان خط اول انتخاب شوند.
شایعترین مکانیسم در تومورهای بخش قدامی چشم، نفوذ مستقیم سلولهای توموری به زاویه اتاق قدامی و ترابکولوم است. بررسی نمونههای پاتولوژی نفوذ سلولهای ملانوم بدخیم و ملانوسیتوما به ترابکولوم را تأیید کرده است. در ملانوم حلقوی، خروج زلالیه به صورت محیطی مسدود میشود.
نفوذ ترابکولوم توسط سلولهای توموری شناور در زلالیه نیز گزارش شده است1). انسداد ترابکولوم ناشی از التهاب مرتبط با تومور، debris، خونریزی و پخش رنگدانه نیز مسیر مهمی است1).
رنگدانههای آزاد شده از سلولهای تومور توسط ماکروفاژها بلعیده میشوند و ماکروفاژهای غنی از رنگدانه ترابکول را مسدود میکنند. این مکانیسم با ایمونوهیستوشیمی و میکروسکوپ الکترونی تأیید شده است.
خروج زلالیه به گرادیان فشار بین فشار داخل چشم و فشار ورید اپیاسکلرا بستگی دارد. تومورهای چشمی یا گسترش خارج چشمی تومورهای داخل چشمی با فشار مستقیم، فشار ورید اپیاسکلرا را افزایش داده و گرادیان فشار را کاهش میدهند.
بروز NVG به عنوان یافته اولیه در ملانوم یووه به دلیل تشخیص زودهنگام تومور رو به کاهش است. اخیراً NVG بیشتر به عنوان یک اثر ثانویه پرتودرمانی دیده میشود 2).
مکانیسمهای افزایش فشار داخل چشم مرتبط با ملانوم شامل نفوذ مستقیم، نفوذ/انتشار به مسیرهای خروج زلالیه، بسته شدن زاویه فشاری و نئوواسکولاریزاسیون بخش قدامی است 2). بسته به پاتوفیزیولوژی، شدت و عوامل بیمار، درمان دارویی، ایریدوتومی محیطی با لیزر، ترابکولوپلاستی با لیزر، درمان ضد VEGF و سیکلودستراکشن انتخاب میشوند 2).
خونریزی اتاق قدامی یا خون باقیمانده طولانی مدت در زجاجیه نیز باعث افزایش فشار داخل چشم میشود 1). گلبولهای قرمز طبیعی (خونریزی اتاق قدامی)، ماکروفاژهای حاوی هموگلوبین و بقایای گلبول قرمز (گلوکوم همولیتیک) و گلبولهای قرمز تخریب شده (گلوکوم سلول شبح) باعث اختلال عملکرد ترابکول میشوند 1). سلولهای شبح گلبولهای قرمز تخریب شده کروی و به رنگ کاهی هستند که ۱ تا ۴ هفته پس از خونریزی زجاجیه ظاهر میشوند 1).
Tomkins-Netzer و همکاران (2024) مکانیسمهای شکست سد خونی-شبکیه در تومورهای داخل چشمی را به طور جامع مرور کردند. رشد تومور، تولید سیتوکین و شرایط هیپوکسی هموستاز سد را مختل میکنند و آسیب BRB میتواند در مکانهای دور از تومور اولیه رخ دهد 3).
شکست BRB شامل دو مسیر اصلی است 3).
بیان بیش از حد VEGF: نیاز به رگزایی با پیشرفت تومور تولید VEGF را افزایش داده و نفوذپذیری عروق را افزایش میدهد. این عامل اصلی نشت عروق در تومورهای داخل چشمی است
نفوذ سلولهای التهابی: نفوذ لکوسیتها از ویژگیهای تومورهای بدخیم داخل چشمی است و یکپارچگی BRB را مختل میکند. التهاب داخل چشمی در چشم توموری در مقایسه با چشم مقابل افزایش یافته و مقادیر فلر حتی در baseline قبل از درمان بالا است
پیامدهای بالینی شکست BRB شامل فلر زلالیه، مایع زیرشبکیه قابل توجه بالینی و جداشدگی شبکیه اگزوداتیو است 3). این فرآیند پیچیده و چندعاملی است و برای روشن شدن مکانیسم پاتوفیزیولوژیک دقیق به تحقیقات بیشتری نیاز است 3).
تعامل سیتوکینها، سلولهای التهابی و عوامل ساختاری منجر به اختلال در هموستاز سد خونی-شبکیه میشود، اما برای روشن شدن مکانیسم دقیق پاتوفیزیولوژیک آن به تحقیقات بیشتری نیاز است3). از دیواره عروقی که به دلیل آسیب سد خونی-شبکیه نفوذپذیر شده است، سلولهای التهابی به داخل چشم نفوذ کرده و با آزادسازی واسطههای سیتوتوکسیک، پروتئازها و گونههای فعال اکسیژن، بافت طبیعی چشم را تخریب میکنند.
انتظار میرود که روشن شدن مکانیسم اختلال سد خونی-شبکیه منجر به توسعه رویکردهای درمانی آینده شود3).
جراحی کم تهاجمی گلوکوم (MIGS) ممکن است در مدیریت فشار داخل چشم در بیماران مبتلا به تومورهای داخل چشمی نقش داشته باشد. با این حال، خطر انتشار تومور همچنان باقی است و نیاز به تأیید ایمنی و اثربخشی وجود دارد.
گزارش شده است که داروهای شیمیدرمانی سیستمیک مانند دوستاکسل، پاکلیتاکسل و ایماتینیب، و همچنین ریتوکسیماب/متوترکسات داخل زجاجیهای باعث افزایش فشار داخل چشم میشوند. توجه به هر دو جنبه درمان تومور و مدیریت فشار داخل چشم ضروری است.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
