โรคต้อหินทุติยภูมิจากเนื้องอกในลูกตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ประมาณ 5% ของดวงตาที่มีเนื้องอกในลูกตาจะมีความดันลูกตาสูงขึ้น
เนื้องอกปฐมภูมิในลูกตาที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่คือ มะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย และในเด็กคือ เรติโนบลาสโตมา
มีทั้งกลไกมุมเปิด (การแทรกซึมโดยตรงของเนื้องอก การกระจายของเม็ดสี) และกลไกมุมปิด (การเคลื่อนไปข้างหน้าของกะบังเลนส์-ม่านตา การสร้างเส้นเลือดใหม่)
เป้าหมายแรกของการรักษาคือการควบคุมเนื้องอก การจัดการความดันลูกตาเป็นเป้าหมายที่สอง
ในการรักษาด้วยยา ยายับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำเป็นทางเลือกแรก และยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินมีความกังวลว่าอาจส่งเสริมการแพร่กระจายของเนื้องอก
การผ่าตัดต้อหินแบบกรีดจะบ่งชี้หลังจากควบคุมเนื้องอกแล้วเท่านั้น

1. โรคต้อหินทุติยภูมิจากเนื้องอกในลูกตาคืออะไร

เป็นโรคต้อหินทุติยภูมิที่เกิดจากเนื้องอกภายในลูกตาขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันในน้ำ ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นและทำลายเส้นประสาทตา สาเหตุหลักมาจากเนื้องอกปฐมภูมิหรือทุติยภูมิในส่วนหน้าของลูกตา ¹⁾ กลไกหลัก ได้แก่ การแทรกซึมของเซลล์เนื้องอกเข้าไปใน trabecular meshwork การอุดตันของ trabecular meshwork จากการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก เศษซาก เลือดออก การกระจายของเม็ดสี และอาจแสดงเป็นมุมปิดทุติยภูมิได้เช่นกัน ¹⁾

ความชุกของความดันลูกตาสูงในดวงตาที่มีเนื้องอกในลูกตาอยู่ที่ประมาณ 5% ความชุกของการแพร่กระจายไปยังตาจากเนื้องอกทั่วร่างกายประมาณ 4% โดยการแพร่กระจายไปยังคอรอยด์พบบ่อยที่สุด ตำแหน่งปฐมภูมิที่พบบ่อยคือมะเร็งเต้านม ปอด และไต

เนื้องอกร้ายปฐมภูมิในลูกตาที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่คือ มะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย ซึ่งมีต้อหินร่วมด้วยใน 3-33% ของกรณี ในเด็ก เรติโนบลาสโตมาเป็นเนื้องอกปฐมภูมิในลูกตาที่พบบ่อยที่สุด ในแนวทางการรักษาต้อหิน เนื้องอก (ชนิดไม่ร้ายแรง/ร้ายแรง ในลูกตา/เบ้าตา) ถูกกล่าวถึงเป็นตัวอย่างของต้อหินทุติยภูมิจากปัจจัยที่ได้มา ⁵⁾

Q การมีเนื้องอกในลูกตาจำเป็นต้องทำให้เกิดต้อหินหรือไม่?

ความชุกของความดันลูกตาสูงอยู่ที่ประมาณ 5% และไม่ใช่ทุกกรณีที่จะเกิดต้อหิน ความเสี่ยงของความดันลูกตาสูงแตกต่างกันไปตามชนิด ตำแหน่ง ขนาดของเนื้องอก ระดับของการอักเสบ เนื้อตาย และเลือดออก เนื้องอกในม่านตาและซิลิอารีบอดีมีอุบัติการณ์สูงกว่า และในมะเร็งเมลาโนมาของม่านตาอาจสูงถึงประมาณหนึ่งในสาม

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ป่วยพบจะแตกต่างกันไปตามชนิด ตำแหน่ง และระดับการแพร่กระจายของเนื้องอกภายในตา อาการหลักมีดังนี้:

ตามัว: อาการที่พบบ่อยที่สุด
ปวดตา: เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาสูงหรือการอักเสบ
ตาแดง: สะท้อนถึงการขยายตัวของหลอดเลือดเอพิสเกลอรา
เห็นจุดลอย: บ่งชี้ถึงการแพร่กระจายไปยังวุ้นตา

ผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการ หากพบต้อหินที่ผิดปกติ เป็นข้างเดียว หรือมีความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างสองตา ควรสงสัยเนื้องอกร้ายภายในตาอย่างมาก

อาการแสดงทางคลินิก

นอกจากความดันลูกตาสูงแล้ว ยังมีภาพทางคลินิกที่หลากหลายซึ่งผสมผสานระหว่างอาการของเนื้องอกและต้อหิน¹⁾⁴⁾.

อาการแสดงของส่วนหน้าของตา:

การกระจายของเม็ดสี: การสะสมของเม็ดสีในช่องหน้าหรือมุมตา
การขยายตัวของหลอดเลือดเอพิสเกลอรา: บ่งชี้ถึงความดันหลอดเลือดดำเอพิสเกลอราสูง
การอักเสบภายในตา: เซลล์/แฟลร์ หนองในช่องหน้า ตะกอนที่ผนังกระจกตาด้านใน
เลือดออกในช่องหน้า (hyphema): เลือดออกจากเนื้องอก
ม่านตาสองสี (heterochromia): ลักษณะเฉพาะของเนื้องอกที่มีเม็ดสี
เส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาหรือมุมตา: สะท้อนกลไกการขาดเลือด
รอยโรคก้อนที่ม่านตา/ซิลิอารีบอดี้/มุมลูกตา: การตรวจพบเนื้องอกโดยตรง

การตรวจพบในส่วนหลังของตา:

จอประสาทตาลอก: จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาร่วมกับเนื้องอกคอรอยด์
ก้อนที่ขั้วหลังตา: เช่น มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาของคอรอยด์
วุ้นตาอักเสบ/เลือดออกในวุ้นตา: การอักเสบหรือเลือดออกที่แพร่กระจายจากเนื้องอก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคต้อหินจากเนื้องอกในลูกตาแบ่งออกเป็นสองกลไกหลัก: กลไกมุมเปิดและกลไกมุมปิด¹⁾⁴⁾.

กลไกมุมเปิด

การแทรกซึมโดยตรง: เซลล์เนื้องอกแทรกซึมเข้าไปในมุมลูกตาและ trabecular meshwork โดยตรง ขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันทางน้ำเชิงกลไก เป็นกลไกที่พบบ่อยที่สุดในเนื้องอกส่วนหน้าของตา

การกระจายเม็ดสี: เม็ดสีจำนวนมากจากเนื้องอกที่มีเม็ดสีอุดตันมุมตา สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี้

เมลาโนมาลิติก: แมคโครฟาจที่กินเม็ดสีจากเนื้องอกอุดตัน trabecular meshwork

การสร้างเยื่อบุผิว: แผ่นเซลล์มะเร็งปกคลุมมุมตา อุดตัน trabecular meshwork เชิงกลไก

EVP สูงขึ้น: เนื้องอกในเบ้าตาหรือการลุกลามนอกลูกตาทำให้ความดันหลอดเลือดดำอีพิสเคลอรัลสูงขึ้น ลดความต่างของความดัน

กลไกมุมปิด

ชนิดยูเวียอักเสบ: การอักเสบที่เกิดจากเนื้องอกทำให้เกิดการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า ปิดมุมตา

การสร้างเส้นเลือดใหม่: จอประสาทตาลอกเรื้อรังหรือภาวะขาดเลือดทำให้เกิดเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาและมุมตา นำไปสู่มุมปิด เกิดขึ้นได้หลังการฉายรังสีด้วย

การเคลื่อนไปข้างหน้าของกะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตา: ก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ที่ขั้วหลังดันม่านตาและเลนส์แก้วตาไปข้างหน้า ทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตาและมุมปิด

การเคลื่อนไปข้างหน้าของเลนส์แก้วตาและม่านตาเนื่องจากเนื้องอกที่เบียดเบียนพื้นที่เป็นสาเหตุทั่วไปของมุมปิดทุติยภูมิ และได้ระบุไว้ในแนวทางปฏิบัติสำหรับโรคต้อหิน ⁵⁾ การอุดตันของ trabecular meshwork จากการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก เศษซาก เลือดออก และการกระจายของเม็ดสีก็เป็นกลไกสำคัญเช่นกัน ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง:

เนื้องอกที่อยู่ในยูเวียส่วนหน้า (ม่านตาและซิลิอารีบอดี)
ฐานเนื้องอกกว้าง
ฐานเนื้องอกอยู่ที่โคนม่านตา
รูปร่างเนื้องอกแบน
พื้นที่การกระจายตัวที่มุมตากว้าง

Q กลไกใดพบบ่อยกว่า: มุมเปิดหรือมุมปิด?

แตกต่างกันตามชนิดและตำแหน่งของเนื้องอก ในเนื้องอกส่วนหน้า (เช่น มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาของม่านตา) กลไกมุมเปิดจากการแทรกซึมโดยตรงพบบ่อยกว่า ในขณะที่เนื้องอกขนาดใหญ่ส่วนหลัง กลไกมุมปิดจากการเคลื่อนไปข้างหน้าของกะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตาเป็นหลัก ในเมลาโนมาของยูเวีย มีรายงานทั้งสองกลไก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การซักประวัติ

หากพบโรคต้อหินที่ไม่ปกติ การซักประวัติโดยละเอียดเป็นสิ่งจำเป็น

ประวัติการเจ็บป่วยและประวัติครอบครัวโดยเน้นปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็ง
ประวัติการผ่าตัดรวมถึงการฉายรังสี
การตรวจระบบต่างๆ ของร่างกาย (review of systems)
ประวัติทางสังคม (การสูบบุหรี่ อาชีพ ฯลฯ)

การตรวจทางจักษุวิทยา

ทำการตรวจส่วนหน้าส่วนหลังของตาทั้งสองข้าง และตรวจมุมตาอย่างละเอียดด้วย gonioscope ทำการตรวจอย่างสมบูรณ์ภายใต้การขยายม่านตา เว้นแต่มีความเสี่ยงต่อการปิดกั้นมุมตา เนื่องจากเนื้องอกมักอยู่หลังม่านตา การตรวจด้วย slit-lamp และ fundus ตามปกติอาจไม่เพียงพอ

การตรวจทางภาพ

อัลตราซาวนด์โหมด B: มีประโยชน์ในการวัดเนื้องอกส่วนหลังในกรณีที่ไม่สามารถขยายม่านตาได้หรือมีสื่อโปร่งใสขุ่น ยังสามารถตรวจพบจอประสาทตาลอกและเลือดออกในวุ้นตาที่เกิดขึ้นร่วมได้
อัลตราซาวนด์ชีวกล้องจุลทรรศน์ (UBM): มีประโยชน์ในการประเมินเนื้องอกส่วนหน้าอย่างละเอียดรวมถึงซิลิอารีบอดี สามารถวัดได้อย่างแม่นยำด้วยความถี่สูง มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในการแยกความแตกต่างระหว่างถุงน้ำม่านตาและเนื้องอกตัน
CT / MRI / PET: มักจำเป็นในการค้นหาทั่วร่างกายเพื่อกำหนดขอบเขตการลุกลามและรอยโรคหลายอวัยวะ

การตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัย

หากการวินิจฉัยยังไม่แน่นอนหลังการตรวจอย่างละเอียด ให้ทำการดูดชิ้นเนื้อด้วยเข็มขนาดเล็ก (FNAB) โดยใช้เข็มเบอร์ 25 หรือ vitrector ทำการวิเคราะห์ร่วมกับอิมมูโนฮิสโตเคมี มีประโยชน์โดยเฉพาะในการวินิจฉัยมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ห้ามทำ FNAB ในเรติโนบลาสโตมา

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคของเนื้องอกในลูกตาที่ทำให้เกิดต้อหินทุติยภูมิรวมถึง:

มะเร็งเม็ดเลือดขาว: ประมาณหนึ่งในสามของมะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งตัวเกี่ยวข้องกับตา มีลักษณะเฉพาะคือการอุดตันของมุมตาโดยเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวและ pseudohypopyon ALL และ AML เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของต้อหินทุติยภูมิ
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง: CNS-NHL มักเกิดที่จอประสาทตาและวุ้นตา ความดันลูกตาสูงขึ้นเนื่องจากการแพร่กระจายของเนื้องอกไปยัง trabeculum เป็นเรื่องปกติ
เนื้องอกระยะแพร่กระจาย: มักเกิดที่ยูเวีย มะเร็งเต้านมและปอดเป็นมะเร็งปฐมภูมิที่พบบ่อย การแพร่กระจายไปทางด้านหน้าเพิ่มความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูง
มะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย: เนื้องอกร้ายภายในลูกตาชนิดปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ มากถึง 25% ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น กลไกทั้งแบบมุมเปิดและมุมปิด
เรติโนบลาสโตมา: เนื้องอกร้ายภายในลูกตาชนิดปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก 17% ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น สาเหตุหลักคือการสร้างเส้นเลือดใหม่
อื่นๆ: เมดัลโลเอพิเทลิโอมา (เนื้องอกแต่กำเนิดของซิลิอารีบอดี ประมาณครึ่งหนึ่งทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น), เมลาโนไซโตมาของม่านตา, มัลติเพิลไมอีโลมา, แซนโทแกรนูโลมาในเด็ก

5. การรักษามาตรฐาน

ในโรคต้อหินที่เกิดจากเนื้องอกภายในลูกตา การกำจัดเซลล์เนื้องอกที่มีชีวิตเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และการจัดการความดันลูกตาเป็นเป้าหมายรอง ¹⁾⁴⁾

การรักษาเนื้องอก

การรักษาเนื้องอกอย่างถาวรยังช่วยให้ความดันลูกตาดีขึ้นด้วย

การฉายรังสี: การฝังแร่ชนิดแผ่น, การฉายรังสีจากภายนอก
การผ่าตัดเอาเนื้องอกออก: การตัดก้อนเดียว (en-bloc resection) สำหรับเนื้องอกของม่านตาและซิลิอารีบอดี
เคมีบำบัด: เคมีบำบัดทั่วร่างกาย (โดยเฉพาะในกรณีที่มีการแพร่กระจายหลายจุดภายในลูกตา)
การควักลูกตา: บ่งชี้สำหรับมะเร็งเมลาโนมาของยูเวียขนาดใหญ่, เรติโนบลาสโตมา, และ “ตาบอดที่เจ็บปวด”

ขึ้นอยู่กับระดับความร้ายกาจและการทำงานของการมองเห็นที่เหลืออยู่ ให้เลือกการรักษาด้วยเลเซอร์ ยาต้านมะเร็ง หรือการฉายรังสี การทำงานร่วมกับผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกทางตาและสาขาอื่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ

การรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยยาจะดำเนินการตามการรักษาโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ

ยา	ลักษณะ	หมายเหตุ
ยาที่ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ	ทางเลือกแรก	Beta-blocker, alpha agonist, CAI
CAI ชนิดรับประทาน	ทางเลือกที่สอง	เมื่อยาหยอดตาไม่เพียงพอ
PGA	ยังเป็นที่ถกเถียง	ข้อกังวลทางทฤษฎีเกี่ยวกับการส่งเสริมการแพร่กระจาย

การรักษาด้วยยาถือเป็นทางเลือกแรกจนกว่าจะได้รับการรักษาที่แน่ชัด (การรักษาเนื้องอก)¹⁾ ในตาที่มีการพยากรณ์การมองเห็นไม่ดีและความดันลูกตาสูง จะรักษาโรคต้อหินเฉพาะเมื่อมีอาการปวดเท่านั้น

การผ่าตัดรักษา

การทำลายซิลิอารีบอดี้: การจี้แสงซิลิอารีบอดี้ผ่านตาขาว หรือการจี้เย็นซิลิอารีบอดี้ วิธีการควบคุมความดันลูกตาที่มีการรุกรานน้อย¹⁾⁴⁾
การผ่าตัดโรคต้อหินแบบกรีด: การผ่าตัดกรองและการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำจะบ่งชี้เฉพาะหลังจากควบคุมเนื้องอกแล้ว¹⁾⁴⁾ มีความเสี่ยงที่จะส่งเสริมการแพร่กระจายของเนื้องอกออกนอกลูกตา
การตัดออกเป็นก้อน: การตัดเนื้องอกของม่านตาและซิลิอารีบอดีร่วมกับการปลูกถ่ายกระจกตา-ตาขาว ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำหากตัดเกิน 5 ชั่วโมงนาฬิกา

ใน juvenile xanthogranuloma การรักษาด้วยสเตียรอยด์ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง

มีความกังวลในทางทฤษฎีว่ายาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินอาจส่งเสริมการแพร่กระจายของเนื้องอกโดยเพิ่มการไหลออกทางยูวีโอสเคลอรัล
ควรทำการผ่าตัดกรองและการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำหลังจากควบคุมเนื้องอกแล้วเท่านั้น เนื่องจากความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของเนื้องอกออกนอกลูกตา
โรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่สามารถเกิดขึ้นได้หลังการฉายรังสี จึงจำเป็นต้องมีการติดตามผลอย่างเหมาะสม

Q สามารถใช้ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินได้หรือไม่?

ไม่ได้ห้ามใช้โดยเด็ดขาด แต่มีความกังวลในทางทฤษฎีว่ายาเหล่านี้อาจส่งเสริมการแพร่กระจายของเนื้องอกโดยเพิ่มการไหลออกทางยูวีโอสเคลอรัล ดังนั้นการใช้ในผู้ป่วยเนื้องอกตาจึงยังเป็นที่ถกเถียงกัน ยาที่กดการผลิตอารมณ์ขันในลูกตา (beta-blockers, alpha agonists, carbonic anhydrase inhibitors) ได้รับคำแนะนำให้เป็นทางเลือกแรก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

รายละเอียดกลไกมุมเปิด

การแทรกซึมโดยตรงและการอุดตันของ trabecular meshwork

กลไกที่พบบ่อยที่สุดในเนื้องอกส่วนหน้าของลูกตาคือการแทรกซึมโดยตรงของเซลล์เนื้องอกเข้าไปในมุมของช่องหน้าม่านตาและ trabecular meshwork การสังเกตชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยายืนยันการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเมลาโนมาและ melanocytoma เข้าไปใน trabecular meshwork ใน melanoma วงแหวน การไหลของอารมณ์ขันในลูกตาจะถูกขัดขวางโดยรอบ

มีการรายงานการแทรกซึมของ trabecular meshwork โดยเซลล์เนื้องอกที่ลอยอยู่ในอารมณ์ขันในลูกตาด้วย¹⁾ การอุดตันของ trabecular meshwork เนื่องจากการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก เศษซาก เลือดออก และการกระจายของเม็ดสีก็เป็นเส้นทางที่สำคัญเช่นกัน¹⁾

โรคต้อหินชนิด Melanomalytic

เม็ดสีที่ปล่อยออกมาจากเซลล์เนื้องอกถูกฟาโกไซโตสโดยมาโครฟาจ และมาโครฟาจที่อุดมด้วยเม็ดสีจะอุดตัน trabecular meshwork กลไกนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วโดยอิมมูโนฮิสโตเคมีและกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน

ความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัลเพิ่มขึ้น

การไหลของอารมณ์ขันน้ำขึ้นอยู่กับความชันความดันระหว่างความดันลูกตาและความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัล การขยายออกนอกลูกตาของเนื้องอกในเบ้าตาหรือเนื้องอกในลูกตาจะเพิ่มความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัลผ่านการกดทับโดยตรง ทำให้ความชันความดันลดลง

รายละเอียดกลไกมุมปิด

ต้อหินเส้นเลือดใหม่ (NVG)

อุบัติการณ์ของ NVG ในการตรวจพบครั้งแรกในมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์มีแนวโน้มลดลงเนื่องจากการตรวจพบเนื้องอกตั้งแต่เนิ่นๆ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา NVG พบได้บ่อยขึ้นในฐานะผลข้างเคียงของการฉายรังสี ²⁾

กลไกการเพิ่มความดันลูกตาที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งเมลาโนมา ได้แก่ การแทรกซึมโดยตรง การแทรกซึม/การเพาะในทางเดินไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ การอุดตันมุมจากการกดทับ และการสร้างเส้นเลือดใหม่ในส่วนหน้า ²⁾ ขึ้นอยู่กับพยาธิสรีรวิทยา ความรุนแรง และปัจจัยผู้ป่วย จะเลือกใช้การรักษาด้วยยา การตัดม่านตาส่วนปลายด้วยเลเซอร์ การทำ trabeculoplasty ด้วยเลเซอร์ การรักษาด้วย anti-VEGF และการทำลายซิลิอารีบอดี ²⁾

กลไกที่เกี่ยวข้องกับเลือดออกในลูกตา

เลือดออกในช่องหน้าหรือเลือดที่ค้างอยู่ในวุ้นตาเป็นเวลานานก็สามารถทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นได้เช่นกัน ¹⁾ เม็ดเลือดแดงปกติ (เลือดออกในช่องหน้า) มาโครฟาจที่มีฮีโมโกลบินและเศษเม็ดเลือดแดง (ต้อหินจากเม็ดเลือดแดงแตก) และเม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ (ต้อหินเซลล์ผี) ทำให้เกิดความผิดปกติของ trabecular meshwork ¹⁾ เซลล์ผีคือเม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพรูปทรงกลม สีกากี ซึ่งปรากฏ 1-4 สัปดาห์หลังจากเลือดออกในวุ้นตา ¹⁾

การทำลาย Blood-Retinal Barrier (BRB)

Tomkins-Netzer และคณะ (2024) ได้ทบทวนกลไกการทำลาย Blood-Retinal Barrier ในเนื้องอกในลูกตาอย่างครอบคลุม พวกเขารายงานว่าการเติบโตของเนื้องอก การผลิตไซโตไคน์ และภาวะขาดออกซิเจนรบกวนสมดุลของสิ่งกีดขวาง และความเสียหายของ BRB สามารถเกิดขึ้นได้แม้ในตำแหน่งที่ห่างไกลจากเนื้องอกปฐมภูมิ ³⁾

มีสองวิถีทางหลักที่เกี่ยวข้องกับการทำลาย BRB ³⁾

การแสดงออกของ VEGF มากเกินไป: ความต้องการสร้างเส้นเลือดใหม่เมื่อเนื้องอกดำเนินไปจะเพิ่มการผลิต VEGF ทำให้การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เป็นปัจจัยหลักของการรั่วของหลอดเลือดในเนื้องอกในลูกตา
การแทรกซึมของเซลล์อักเสบ: การแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวเป็นลักษณะของเนื้องอกมะเร็งในลูกตาและทำลายความสมบูรณ์ของ BRB ในตาที่มีเนื้องอก การอักเสบในลูกตาเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับตาอีกข้าง และค่า flare สูงขึ้นแม้ในระดับพื้นฐานก่อนการรักษา

ผลทางคลินิกของการทำลาย BRB ได้แก่ aqueous flare น้ำใต้จอประสาทตาที่มีนัยสำคัญทางคลินิก และจอประสาทตาลอกแบบ exudative ³⁾ กระบวนการนี้ซับซ้อนและมีหลายปัจจัย และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่ออธิบายกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาที่แน่นอน ³⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การอธิบายพยาธิกำเนิดของการสลาย BRB

ปฏิสัมพันธ์ระหว่างไซโตไคน์ เซลล์อักเสบ และปัจจัยโครงสร้างนำไปสู่การสลายสมดุลของ BRB แต่จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่ออธิบายกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาที่แน่นอน ³⁾ ความเสียหายของ BRB ทำให้ผนังหลอดเลือดซึมผ่านได้มากขึ้น ทำให้เซลล์อักเสบแทรกซึมเข้าสู่ดวงตา ซึ่งอาจทำลายเนื้อเยื่อปกติผ่านการปล่อยสารสื่อกลางที่เป็นพิษต่อเซลล์ โปรตีเอส และอนุมูลอิสระ

การอธิบายกลไกการสลาย BRB คาดว่าจะนำไปสู่การพัฒนาแนวทางการรักษาในอนาคต ³⁾

การประยุกต์ใช้การรักษาด้วย Anti-VEGF

มีรายงานประสิทธิผลของการรักษาด้วย Anti-VEGF ในการจัดการโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่หลังการฉายรังสี ²⁾ กำลังพิจารณาการจัดการร่วมกับการผ่าตัดทำลายซิลิอารีบอดี

ศักยภาพของการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด

การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) อาจมีบทบาทในการจัดการความดันลูกตาในผู้ป่วยเนื้องอกในลูกตา อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของการแพร่กระจายของเนื้องอกยังคงอยู่ และจำเป็นต้องตรวจสอบความปลอดภัยและประสิทธิผล

ผลของยาเคมีบำบัดต่อความดันลูกตา

ยาเคมีบำบัดทั่วร่างกาย เช่น โดซีแทกเซล แพคลิแทกเซล และอิมาทินิบ รวมถึงริตูซิแมบ/เมโธเทรกเซตชนิดฉีดเข้าวุ้นตา มีรายงานว่าทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น จำเป็นต้องให้ความสนใจทั้งในด้านการรักษาเนื้องอกและการจัดการความดันลูกตา

8. เอกสารอ้างอิง

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Kaliki S, Shields CL. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Surv Ophthalmol. 2023;68:211-224.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.