안구 내 종양이 방수 유출을 방해하여 안압 상승과 시신경 손상을 일으키는 속발 녹내장입니다. 주로 전안부의 원발성 또는 속발성 안내 종양이 원인이 됩니다1). 종양 세포에 의한 섬유주 침윤, 종양 관련 염증·debris·출혈·색소 산포에 의한 섬유주 폐쇄가 주요 기전이며, 속발 폐쇄각을 나타내기도 합니다1).
안내 종양이 있는 눈에서 안압 상승의 유병률은 약 5%입니다. 전신 종양의 안내 전이 유병률은 약 4%로 추정되며, 맥락막 전이가 가장 흔합니다. 원발 부위로는 유방암, 폐암, 신장암의 빈도가 높습니다.
성인에서 가장 흔한 원발성 안내 악성 종양은 포도막 흑색종이며, 그중 3~33%에서 녹내장이 합병됩니다. 소아에서는 망막모세포종이 가장 흔한 원발성 안내 종양입니다. 녹내장 진료 가이드라인에서도 후천 요인에 의한 속발 녹내장의 대표적인 예로 종양(양성/악성, 안내/안와)이 언급되어 있습니다5).
안압 상승의 유병률은 약 5%이므로 모든 증례에서 녹내장이 발생하는 것은 아닙니다. 종양의 종류, 위치, 크기, 염증·괴사·출혈의 정도 등에 따라 안압 상승의 위험이 다릅니다. 홍채·섬모체의 종양에서는 발생률이 높으며, 홍채 흑색종에서는 약 3분의 1에 달하기도 합니다.
환자가 경험하는 증상은 종양의 종류, 위치, 안내 침범 정도에 따라 다릅니다. 주요 증상은 다음과 같습니다.
무증상 환자도 있습니다. 비전형적이거나, 편측성, 또는 좌우 차이가 현저한 녹내장이 관찰되면 안내 악성 종양을 강력히 의심해야 합니다.
안압 상승 외에도 종양과 녹내장 소견이 혼재된 다양한 임상 양상을 보입니다1)4).
전안부 소견:
후안부 소견:
안내 종양으로 인한 녹내장은 개방각 기전과 폐쇄각 기전의 두 가지로 크게 나뉩니다1)4).
개방각 기전
직접 침윤: 종양 세포가 전방각 및 섬유주에 직접 침윤하여 방수 유출을 기계적으로 방해합니다. 전안부 종양에서 가장 흔한 기전입니다.
색소 분산: 색소성 종양에서 다량의 색소가 각을 폐쇄합니다. 섬모체 흑색종에서 가장 흔한 원인입니다.
멜라노말리틱: 종양 유래 색소를 탐식한 대식세포가 섬유주를 폐쇄합니다.
상피화: 악성 세포의 판상 플라크가 각을 덮어 섬유주를 기계적으로 폐쇄합니다.
상공막정맥압 상승: 안와 종양 또는 안외 확장이 상공막정맥압을 상승시켜 압력 구배를 감소시킵니다.
폐쇄각 기전
포도막염성: 종양에 이차적인 염증이 주변부 홍채 전방 유착을 형성하여 각을 폐쇄합니다.
신생혈관 형성: 만성 망막박리나 허혈로 인해 홍채와 전방각에 신생혈관이 생겨 폐쇄각을 초래합니다. 방사선 치료 후에도 발생할 수 있습니다.
수정체-홍채 격막의 전방 이동: 후극부의 큰 종양 덩어리가 홍채와 수정체를 앞쪽으로 밀어내어 동공차단과 전방각 폐쇄를 유발합니다.
공간 점유 종양에 의한 수정체와 홍채의 전방 이동은 속발성 폐쇄각의 대표적인 원인이며, 녹내장 가이드라인에도 명시되어 있습니다5). 종양 관련 염증, 파편, 출혈, 색소 분산으로 인한 섬유주 폐쇄도 중요한 기전입니다1).
안압 상승의 위험 인자:
종양의 종류와 위치에 따라 다릅니다. 전안부 종양(예: 홍채 흑색종)에서는 직접 침윤에 의한 개방각 기전이 더 흔합니다. 반면, 후안부의 큰 종양에서는 수정체-홍채 격막의 전방 이동에 의한 폐쇄각이 주를 이룹니다. 포도막 흑색종에서는 두 기전 모두 보고되었습니다.
비전형적인 녹내장이 관찰되는 경우, 상세한 병력 청취가 필수적입니다.
양안의 전안부 및 후안부 검사와 각도의 상세한 전방각경 검사를 시행합니다. 전방각 폐쇄 위험이 없는 한 산동 하에 완전한 검사를 시행합니다. 종양이 홍채 후방에 국한되는 빈도가 높기 때문에 일반적인 세극등 현미경 검사 및 안저 검사로는 불충분할 수 있습니다.
상세 검사 후에도 진단이 불확실한 경우, 25게이지 바늘이나 유리체 절제기를 이용한 세침 흡인 생검(FNAB)을 시행합니다. 면역조직화학을 병용한 분석이 이루어지며, 백혈병이나 림프종 진단에 특히 유용합니다. 망막모세포종에서는 FNAB가 금기입니다.
속발성 녹내장을 일으키는 안내 종양의 감별에는 다음이 포함됩니다.
안내 종양에 속발하는 녹내장에서는 생존 종양 세포의 제거가 최우선이며, 안압 관리는 두 번째 목표입니다1)4).
종양의 근치적 치료는 안압 개선에도 기여합니다.
악성도와 잔존 시력 기능에 따라 레이저 치료, 항암제, 방사선 치료를 선택합니다. 안종양 전문의 및 타과와의 협력이 중요합니다.
원발 개방각 녹내장의 치료에 준한 약물 치료를 시행합니다.
| 약제 | 특징 | 비고 |
|---|---|---|
| 방수 생성 억제제 | 1차 선택 | 베타차단제, 알파작용제, CAI |
| 경구 CAI | 2차 선택 | 점안액으로 충분하지 않은 경우 |
| PGA | 논란 있음 | 전이 촉진의 이론적 우려 |
약물 요법은 확정적 치료(종양 치료) 전까지 1차 선택으로 위치합니다1). 시력 예후가 나쁘고 안압이 높은 눈에서는 통증이 있는 경우에만 녹내장 치료를 시행합니다.
소아 황색 육아종에서는 스테로이드 치료도 선택지입니다.
엄밀히 금기는 아니지만, 포도막공막 유출로 증가를 통해 종양 전이를 촉진할 이론적 우려가 있습니다. 따라서 안종양 환자에서의 사용은 논란이 있습니다. 방수 생성 억제제(베타 차단제, 알파 작용제, 탄산탈수효소 억제제)를 1차 선택으로 권장합니다.
전안부 종양에서 가장 흔한 기전은 종양 세포에 의한 전방각 및 섬유주로의 직접 침윤입니다. 병리 표본 관찰을 통해 악성 흑색종 및 흑색 세포종 세포가 섬유주에 침윤되어 있음이 확인되었습니다. 환상 흑색종에서는 전주위로 방수 유출이 차단됩니다.
방수 중에 부유하는 종양 세포에 의한 섬유주 침윤도 보고되었습니다1). 종양 관련 염증, 파편, 출혈, 색소 산포에 의한 섬유주 폐쇄도 중요한 경로입니다1).
종양 세포에서 방출된 색소가 대식세포에 의해 탐식되고, 색소를 풍부하게 함유한 대식세포가 섬유주를 폐쇄합니다. 이 기전은 면역조직화학 및 전자현미경으로 입증되었습니다.
방수 유출은 안압과 상공막정맥압 사이의 압력 구배에 의존합니다. 안와 종양이나 안내 종양의 안외 확장이 직접적인 압박을 통해 상공막정맥압을 상승시켜 압력 구배를 감소시킵니다.
포도막 흑색종에서 NVG의 일차 소견으로서의 발생 빈도는 종양의 조기 발견으로 감소 추세에 있습니다. 최근에는 NVG가 방사선 치료의 이차적 효과로 더 흔하게 관찰됩니다 2).
흑색종 관련 안압 상승 기전에는 직접 침윤, 방수 유출로로의 침윤/파종, 압박성 전방각 폐쇄, 전안부 신생혈관 형성이 포함됩니다 2). 병태생리, 중증도 및 환자 요인에 따라 약물 요법, 레이저 주변부 홍채 절개술, 레이저 섬유주 성형술, 항VEGF 요법, 섬모체 파괴술이 선택됩니다 2).
전방 출혈이나 유리체 내 장기 잔류 혈액도 안압 상승을 유발할 수 있습니다 1). 정상 적혈구(전방 출혈), 헤모글로빈 함유 대식세포와 적혈구 파편(용혈성 녹내장), 변성 적혈구(고스트 세포 녹내장)가 섬유주 기능 장애를 일으킵니다 1). 고스트 세포는 유리체 출혈 후 1~4주에 나타나는 구형의 카키색 변성 적혈구입니다 1).
Tomkins-Netzer 등(2024)은 안내 종양에서 혈액-망막 장벽 파괴의 기전을 포괄적으로 검토했습니다. 종양 성장, 사이토카인 생성 및 저산소 조건이 장벽 항상성을 파괴하고, 원발 종양에서 떨어진 부위에서도 BRB 손상이 발생할 수 있다고 보고했습니다 3).
BRB 파괴에는 두 가지 주요 경로가 관여합니다 3).
BRB 파괴의 임상적 결과로는 방수 플레어, 임상적으로 유의한 망막하액, 삼출성 망막박리가 발생합니다 3). 이 과정은 복잡하고 다인자적이며, 정확한 병태생리 기전을 규명하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다 3).
사이토카인, 염증 세포 및 구조적 인자의 상호작용이 BRB 항상성 파괴로 이어지지만, 정확한 병태생리 기전 규명에는 추가 연구가 필요합니다3). BRB 손상으로 투과성이 증가한 혈관벽을 통해 염증 세포가 안구 내로 침윤하여 세포독성 매개체, 프로테아제, 활성산소종을 방출함으로써 정상 안조직을 파괴할 가능성이 있습니다.
BRB 파괴의 기전 규명은 향후 치료 접근법 개발로 이어질 것으로 기대됩니다3).
방사선 치료 후 NVG 관리에서 항VEGF 요법의 유효성이 보고되었습니다2). 섬모체 파괴술과 병용한 관리가 검토되고 있습니다.
최소침습 녹내장 수술(MIGS)이 안내 종양 환자의 안압 관리에 역할을 할 가능성이 있습니다. 그러나 종종 파종의 위험은 여전히 남아 있으며, 안전성과 유효성 검증이 필요합니다.
도세탁셀, 파클리탁셀, 이마티닙 등의 전신 항암제와 유리체 내 리툭시맙/메토트렉세이트가 안압 상승을 유발하는 것으로 보고되었습니다. 종양 치료와 안압 관리 양측면에서 주의가 필요합니다.
