Lente Intraocular de Fixação Escleral (SFIOL)

Pontos-chave em resumo

Mesmo em olhos sem suporte do saco capsular ou zônula, a visão pode ser restaurada fixando a lente intraocular diretamente na esclera.
Os métodos de fixação são divididos principalmente em “fixação com sutura” e “fixação intraescleral sem sutura (método de Yamane, etc.)”.
A escolha do material de sutura (Prolene ou Gore-Tex) está diretamente relacionada ao risco de escleromalácia ou ruptura do fio.
O método de Yamane, também chamado de método flange, tornou-se popular como fixação intraescleral sem sutura.
O prognóstico visual pós-operatório é bom, e a segurança das células endoteliais da córnea e da visão é equivalente às técnicas convencionais.
As complicações de longo prazo incluem ruptura da sutura, escleromalácia, inclinação ou desvio da lente intraocular e infecção.

1. O que é Lente Intraocular Fixada na Esclera (SFIOL)?

A Lente Intraocular Fixada na Esclera (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) é um termo geral para técnicas nas quais o háptico da lente intraocular é fixado diretamente na esclera em olhos que perderam o suporte do saco capsular ou da zônula.

Indicações

Trauma: Lesão do cristalino com ruptura da zônula ou dano capsular
Luxação ou subluxação da LIO: Posição anormal da lente intraocular
Doenças congênitas: Doenças do tecido conjuntivo com luxação do cristalino, como síndrome de Marfan¹⁾
Complicações de cirurgia intraocular: Ruptura da cápsula posterior durante cirurgia de catarata
Olho afácico: Casos residuais da era da extração extracapsular

A segurança e o prognóstico visual da LIO com fixação escleral (SFIOL) são bons, e o acompanhamento de longo prazo mostra resultados equivalentes aos procedimentos padrão de cirurgia de catarata ¹⁾.

Em revisões recentes, os resultados visuais e a segurança da SFIOL são geralmente considerados equivalentes aos métodos existentes de fixação secundária de LIO ¹⁾.

Q Em quais situações a SFIOL é escolhida?

É escolhida em casos onde a fixação intracapsular usual não é possível devido à ausência do saco capsular ou das zônulas. Trauma, luxação congênita do cristalino como na síndrome de Marfan, complicações de cirurgia de catarata e luxação de LIO são indicações típicas ¹⁾.

2. Tipos e seleção de lentes intraoculares

A seleção da LIO usada na SFIOL varia conforme a técnica cirúrgica, comprimento axial e experiência do cirurgião. Os principais produtos são os seguintes.

CZ70BD

Material: Lente monobloco de PMMA

Características: Amplo histórico de uso a longo prazo. Amplamente utilizada na técnica de sutura (método ab externo).

Nota: Pode ser necessária ressutura.

Akreos / MX60

Material: Acrílico hidrofóbico

Características: Fixação em quatro pontos, proporcionando alta estabilidade. Dobrável e adequada para incisões pequenas.

Nota: Em olhos com óleo de silicone, há risco de calcificação ¹⁾.

CT Lucia 602

Material: Acrílico hidrofóbico

Características: Design de háptica otimizado para o método de Yamane (fixação intraescleral).

Atenção: Recomenda-se o uso de guia específico para a formação do flange.

Lente Intraocular Carlevale

Material: Acrílico

Características: Compatível com incisão pequena de 2,2 mm. Háptica única em forma de T permite fixação intraescleral sem sutura ¹⁾.

Atenção: Relatada também a realização simultânea com DMEK ¹⁾.

Risco de Calcificação e Abordagem em Olhos Pequenos

A calcificação de lentes intraoculares acrílicas hidrofóbicas (como Akreos) foi relatada em olhos submetidos a vitrectomia com uso de óleo de silicone ¹⁾.

Designs sem sutura, como a lente intraocular Carlevale, foram relatados para fixação intraescleral por pequena incisão e em casos de transplante de córnea combinado ¹⁾.

Em olhos pequenos ou com hipotonia grave, o campo cirúrgico é estreito, dificultando a realização dos métodos de fixação habituais.

Em casos com limitações anatômicas, como olhos pequenos, são necessárias adaptações na escolha do método de fixação intraescleral ou nas técnicas complementares ¹⁾.

3. Técnica Cirúrgica

Os métodos de fixação da SFIOL são amplamente classificados em “fixação com sutura (cerclagem)” e “fixação intraescleral sem sutura”.

Fixação com Sutura (Cerclagem)

Método Ab externo (incisão externa)

Método no qual a agulha de sutura é inserida do lado de fora da esclera para amarrar e fixar o háptico da lente intraocular.

Adequado para lentes PMMA (ex.: CZ70BD)
Fácil acesso ao campo cirúrgico e curva de aprendizado relativamente curta para o cirurgião
A degradação do fio de sutura ao longo do tempo é um desafio

Método Ab interno (incisão interna)

Método no qual o háptico é puxado de dentro do olho e fixado na esclera.

Método de sutura em Z

Técnica de fixação do háptico na esclera com uma sutura única em forma de Z. Também aplicada em luxação congênita do cristalino.

Em luxação congênita do cristalino, como em crianças e síndrome de Marfan, é importante escolher um método de fixação que considere a estabilidade a longo prazo e o acompanhamento prolongado¹⁾.

Fixação intraescleral sem sutura (método de Yamane e flange)

Método no qual a ponta do háptico da lente intraocular é deformada com baixo calor (formação de flange) e encaixada em um túnel escleral. Não utiliza fio de sutura.

Procedimento padrão do método de Yamane:
1. Criação de dois túneis esclerais (opostos a 180°)
2. Guiar agulha 27G da câmara anterior para fora da esclera
3. Puxar o háptico para fora e transformar a ponta em um flange
4. Empurrar de volta para dentro da esclera para fixação

Há relatos de que o uso de agulha curva melhora a precisão¹⁾.

Avaliação intraoperatória com AS-OCT

O monitoramento intraoperatório usando OCT de segmento anterior (AS-OCT) é um meio de avaliar objetivamente a qualidade da fixação e está atraindo atenção.

A avaliação intraoperatória e pós-operatória com AS-OCT é usada como ferramenta auxiliar para verificar objetivamente a inclinação ou desvio da lente intraocular³⁾.

Abaixo está uma comparação principal entre a fixação com sutura e a fixação intraescleral.

Item	Fixação com sutura	Fixação intraescleral
Fio de sutura	Necessário	Não necessário
Largura da incisão	Grande (PMMA etc.)	Incisão pequena possível
Riscos de longo prazo	Ruptura da sutura	Deformação do háptico

Risco de hemorragia vítrea (SH)

Durante a cirurgia de SFIOL, pode ocorrer hemorragia vítrea (hemorragia sub-hialoidea; SH) como complicação.

Como complicações como hemorragia vítrea podem ocorrer durante a cirurgia de SFIOL, é importante estabilizar o ângulo de inserção da agulha e a manipulação do háptico ¹⁾.

Q O método de Yamane ou a sutura são melhores?

Ambos têm vantagens e desvantagens, e não se pode dizer que um é superior ao outro de forma absoluta. O método de Yamane não tem risco de ruptura da sutura e permite incisão pequena, mas é necessário verificar a compatibilidade do material do háptico. A sutura tem um histórico rico com PMMA etc., mas a degradação da sutura a longo prazo é um problema ¹⁾.

4. Materiais de sutura

Nas técnicas de SFIOL que requerem sutura, a escolha do material de sutura influencia significativamente o prognóstico a longo prazo.

Fio de Prolene (polipropileno)

Este é o material de sutura mais amplamente utilizado tradicionalmente.

Taxa de ruptura: varia de 0 a 27,9% conforme relatos na literatura
Tempo até a ruptura: de vários anos a mais de 10 anos após a cirurgia
Acredita-se que a hidrólise e a foto-oxidação devido ao uso prolongado sejam a causa da ruptura

Na sutura com Prolene, pode ocorrer degradação do fio ou necessidade de refixação a longo prazo após a cirurgia, sendo necessária observação prolongada, incluindo complicações da córnea²⁾.

Fio de Gore-Tex (politetrafluoroetileno expandido; ePTFE)

É um material com alta resistência de sutura e durabilidade, tendo atraído atenção como alternativa ao Prolene.

Maior resistência à tração em comparação ao polipropileno
Alta resistência à degradação biológica, esperando-se manutenção a longo prazo

No entanto, foi relatada associação com escleromalácia (scleral melt), exigindo cautela no uso.

Embora se espere resistência e durabilidade com o fio de Gore-Tex, foram relatadas complicações raras como escleromalácia, sendo necessária observação a longo prazo²⁾.

Risco de infecção

Independentemente do tipo de material de sutura, os fios expostos podem ser uma via de infecção.

Como os fios expostos podem ser uma via de infecção, em casos de fixação com sutura incluindo Gore-Tex, é importante cobrir a conjuntiva e verificar sinais de infecção²⁾.

Abaixo está uma comparação das principais características dos materiais de sutura.

Material	Durabilidade	Escleromalácia	Infecção
Prolene	Ruptura presente	Pouco	Cuidado com exposição da sutura
Gore-Tex	Alta resistência	Relatos existentes²⁾	Relatos de infecção fúngica²⁾

Q A fixação intraescleral sem sutura pode evitar problemas relacionados à sutura?

Na fixação intraescleral sem sutura, como o método de Yamane, não ocorrem ruptura da sutura ou infecção relacionada à sutura. No entanto, existem outros riscos de longo prazo, como instabilidade da fixação do háptico ou desvio¹⁾³⁾.

5. Prognóstico e Complicações

Prognóstico Visual

O prognóstico visual após a cirurgia de SFIOL é geralmente bom¹⁾. Na luxação congênita do cristalino com técnica de sutura em Z, a acuidade visual de 20/20 foi alcançada em acompanhamento de 5 anos¹⁾. Em casos de microftalmia, foram relatados bons resultados visuais com a combinação do método de Yamane e do método colado¹⁾.

Principais Complicações

Hemorragia vítrea (HV): Pode ocorrer durante o procedimento. Taxa de relato de aproximadamente 0,5%¹⁾.
Inclinação ou desvio da lente intraocular: Causado por frouxidão das suturas ou fixação irregular do flange ³⁾.
Inversão óptica (Optic inversion): Condição em que a parte óptica da lente intraocular se vira para trás, causando erro refrativo.

O mau posicionamento da lente intraocular, como a inversão óptica, causa erros refrativos e diminuição da função visual, portanto é importante verificar a posição durante e logo após a cirurgia ²⁾.

Infecção e endoftalmite: Causadas por exposição da sutura ou manipulação intraoperatória. Há relatos de casos de endoftalmite fúngica ²⁾.
Escleromalácia: Relatada como reação a corpo estranho em casos de uso de sutura Gore-Tex ²⁾.
Diminuição das células endoteliais da córnea: Dano endotelial devido ao contato com a lente intraocular, inflamação ou manipulação cirúrgica. Requer acompanhamento a longo prazo ²⁾.
Síndrome de Brown-McLean: Edema periférico da córnea que ocorre após afacia ou cirurgias de fixação de lente intraocular de longo prazo ²⁾.

Após a sutura com Prolene, pode ocorrer ruptura da sutura ou deslocamento da lente a longo prazo, portanto é necessária observação regular mesmo em período tardio ²⁾.

Q Por quanto tempo deve ser feito o acompanhamento após a cirurgia de SFIOL?

Ruptura da sutura, escleromalácia ou desvio da lente podem ocorrer mais de 10 anos após a cirurgia ²⁾. Mesmo que a visão pós-operatória seja boa, é essencial continuar as consultas oftalmológicas regulares.

6. Patologia e Mecanismo

Em olhos com defeitos na cápsula do cristalino ou zônula, a fixação intracapsular (CPS) ou fixação no sulco ciliar (ACS) convencional não pode ser escolhida. Nesse caso, os hápticos da lente intraocular são fixados diretamente no estroma escleral para estabelecer o sistema óptico.

A estabilidade da fixação intraescleral depende da resistência tecidual da esclera. Na fixação com flange pelo método de Yamane, a ponta do háptico termicamente deformada se encaixa mecanicamente dentro do túnel escleral. Na fixação com sutura, o suporte é fornecido pela resistência à tração da sutura e pelo atrito com o tecido. Em ambos os métodos, podem ocorrer alterações na força de fixação a longo prazo (degeneração da sutura, remodelação tecidual).

A escleromalácia (sutura de Gore-Tex) ocorre devido a uma reação inflamatória crônica a corpo estranho, causando necrose e afinamento do tecido escleral ao redor da sutura²⁾. O dano ao endotélio corneano envolve uma combinação de contato instrumental intraoperatório, inflamação pós-operatória e irritação crônica devido ao posicionamento anormal da lente²⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Evolução das Técnicas de Pequena Incisão sem Sutura

Melhorias técnicas nos métodos de fixação sem sutura, como o método de Yamane e a lente Carlevale, continuam. A lente Carlevale pode ser inserida através de uma incisão de 2,2 mm, e foi relatada sua realização simultânea com DMEK, ampliando o escopo de aplicações¹⁾.

Avaliação Intraoperatória e Pós-operatória com AS-OCT

A avaliação intraoperatória e pós-operatória com AS-OCT é considerada eficaz para a detecção precoce de desvio da lente³⁾. Futuramente, espera-se sua aplicação como guia em tempo real durante a cirurgia.

Expansão da Aplicação para Crianças e Casos Difíceis

Técnicas de fixação inovadoras foram relatadas para casos com restrições anatômicas, como microftalmia e luxação congênita do cristalino¹⁾. O acompanhamento do desenvolvimento da função visual a longo prazo e das complicações é um desafio futuro.

8. Referências

Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/