श्वेतपटल-स्थिर अंतःनेत्र लेंस (SFIOL)

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस प्रक्रिया के मुख्य बिंदु

• यदि लेंस कैप्सूल या ज़िनुलर सपोर्ट नहीं है, तब भी श्वेतपटल पर सीधे इंट्राओकुलर लेंस को फिक्स करके दृष्टि बहाल की जा सकती है।
• फिक्सेशन विधियाँ मुख्यतः ‘सिवनी फिक्सेशन (स्क्लेरल सिवनी)’ और ‘बिना सिवनी के इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन (यामाने विधि आदि)’ में विभाजित होती हैं।
• सिवनी सामग्री का चयन (प्रोलीन या गोर-टेक्स) सीधे श्वेतपटल पिघलने और सिवनी टूटने के जोखिम से संबंधित है।
• यामाने विधि, जिसे फ्लैंज विधि भी कहा जाता है, बिना सिवनी के इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन के रूप में व्यापक रूप से उपयोग की जाती है।
• पोस्टऑपरेटिव दृष्टि पूर्वानुमान अच्छा है, और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं और दृष्टि की सुरक्षा पारंपरिक तकनीकों के बराबर है।
• दीर्घकालिक जटिलताओं में सिवनी टूटना, श्वेतपटल पिघलना, इंट्राओकुलर लेंस का झुकना या विस्थापन, और संक्रमण शामिल हैं, जिन पर ध्यान देने की आवश्यकता है।

1. स्क्लेरल-फिक्सेटेड इंट्राओकुलर लेंस (SFIOL) क्या है?

स्क्लेरल-फिक्सेटेड इंट्राओकुलर लेंस (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) उन आँखों में, जिनमें लेंस कैप्सूल या ज़िनुलर सपोर्ट खो चुका है, इंट्राओकुलर लेंस के हैप्टिक्स को सीधे श्वेतपटल पर फिक्स करने की शल्य चिकित्सा विधियों का सामान्य नाम है।

संकेत

• आघात : ज़िनुलर टूटना या लेंस कैप्सूल क्षति के साथ लेंस की चोट
• इंट्राओकुलर लेंस का विस्थापन या उप-विस्थापन : लेंस की स्थिति में असामान्यता
• जन्मजात रोग : मार्फ़न सिंड्रोम जैसे लेंस विस्थापन के साथ संयोजी ऊतक रोग¹⁾
• इंट्राओकुलर सर्जरी की जटिलताएँ : मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान पश्च कैप्सूल का टूटना
• अफेकिक आँख : एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण युग के अवशिष्ट मामले

SFIOL की सुरक्षा और दृष्टि पूर्वानुमान अच्छा है, और दीर्घकालिक अनुवर्ती में भी मोतियाबिंद सर्जरी की मानक प्रक्रिया के बराबर परिणाम दिखाए गए हैं¹⁾।

हाल की समीक्षा में, SFIOL के दृष्टि परिणाम और सुरक्षा मौजूदा द्वितीयक इंट्राओकुलर लेंस निर्धारण विधियों के लगभग बराबर पाए गए हैं¹⁾।

Q SFIOL किन परिस्थितियों में चुना जाता है?

A

यह उन मामलों में चुना जाता है जहां लेंस कैप्सूल या ज़िन्यूल की कमी के कारण सामान्य इंट्राकैप्सुलर निर्धारण संभव नहीं है। आघात, मार्फ़न सिंड्रोम जैसे जन्मजात लेंस अव्यवस्था, मोतियाबिंद सर्जरी की जटिलताएँ, और इंट्राओकुलर लेंस अव्यवस्था विशिष्ट संकेत हैं¹⁾।

2. इंट्राओकुलर लेंस के प्रकार और चयन

SFIOL के लिए उपयोग किए जाने वाले इंट्राओकुलर लेंस का चयन सर्जिकल तकनीक, अक्षीय लंबाई और सर्जन के अनुभव के अनुसार भिन्न होता है। मुख्य उत्पाद निम्नलिखित हैं:

CZ70BD

सामग्री : PMMA का एक-टुकड़ा लेंस

विशेषताएँ : लंबे समय से उपयोग का अनुभव। सिवनी तकनीक (ab externo विधि) में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

सावधानी : कभी-कभी पुनः सिवनी की आवश्यकता हो सकती है।

Akreos / MX60

सामग्री : हाइड्रोफोबिक ऐक्रेलिक

विशेषताएँ : 4-बिंदु निर्धारण संभव, उच्च स्थिरता। फोल्डेबल, छोटे चीरे के लिए उपयुक्त।

सावधानी : सिलिकॉन तेल का उपयोग करने वाली आँखों में कैल्सीफिकेशन का जोखिम¹⁾।

CT Lucia 602

सामग्री : हाइड्रोफोबिक ऐक्रेलिक

विशेषताएँ : यामाने विधि (इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन) के लिए अनुकूलित हैप्टिक्स डिज़ाइन।

सावधानी : फ्लैंज निर्माण के लिए विशेष गाइड की सिफारिश की जाती है।

कार्लेवेल इंट्राओकुलर लेंस

सामग्री : ऐक्रेलिक

विशेषताएँ : 2.2 मिमी छोटे चीरे के अनुकूल। अद्वितीय टी-आकार के हैप्टिक्स बिना सिवनी के इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन सक्षम करते हैं¹⁾।

सावधानी : DMEK के साथ एक साथ किए जाने की भी रिपोर्ट है¹⁾।

कैल्सीफिकेशन जोखिम और छोटी आँखों का प्रबंधन

हाइड्रोफोबिक ऐक्रेलिक इंट्राओकुलर लेंस (जैसे Akreos) में विट्रेक्टॉमी के बाद सिलिकॉन तेल का उपयोग करने वाली आँखों में कैल्सीफिकेशन की सूचना मिली है¹⁾।

कार्लेवेल लेंस जैसे बिना सिवनी के डिज़ाइन छोटे चीरे के माध्यम से इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन और कॉर्नियल प्रत्यारोपण के साथ संयुक्त मामलों में उपयोग की सूचना दी गई है¹⁾।

छोटी आँखों या गंभीर हाइपोटोनी वाली आँखों में सर्जिकल क्षेत्र संकीर्ण होता है, जिससे सामान्य फिक्सेशन विधियाँ करना मुश्किल हो जाता है।

छोटी आँखों जैसी शारीरिक बाधाओं वाले मामलों में, इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन विधि के चयन और सहायक तकनीकों में समायोजन आवश्यक है¹⁾।

3. शल्य चिकित्सा तकनीक

SFIOL के फिक्सेशन को मोटे तौर पर ‘सिवनी फिक्सेशन (सूचरिंग)’ और ‘बिना सिवनी के इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन’ में वर्गीकृत किया जाता है।

सिवनी फिक्सेशन (सूचरिंग)

Ab externo विधि (बाहरी चीरा विधि)

यह एक ऐसी विधि है जिसमें श्वेतपटल के बाहर से सिवनी सुई डालकर इंट्राओकुलर लेंस के हैप्टिक को बांधा और स्थिर किया जाता है।

• PMMA लेंस (CZ70BD आदि) के लिए उपयुक्त
• ऑपरेटिव क्षेत्र तक पहुंच आसान है और सर्जन की सीखने की अवस्था अपेक्षाकृत छोटी है।
• सिवनी धागे का समय के साथ खराब होना एक चुनौती है।

Ab interno विधि (आंतरिक चीरा विधि)

यह एक ऐसी विधि है जिसमें आंख के अंदर से हैप्टिक को खींचकर श्वेतपटल पर स्थिर किया जाता है।

Z सिवनी विधि

अद्वितीय Z-आकार की सिवनी के साथ हैप्टिक को श्वेतपटल पर स्थिर करने की तकनीक। जन्मजात लेंस अव्यवस्था पर भी लागू।

बच्चों या मार्फान सिंड्रोम जैसी जन्मजात लेंस अव्यवस्था में, दीर्घकालिक स्थिरता को ध्यान में रखते हुए स्थिरीकरण विधि का चयन और दीर्घकालिक अनुवर्तन महत्वपूर्ण है ¹⁾।

बिना सिवनी के श्वेतपटल के अंदर स्थिरीकरण (यामाने विधि / फ्लैंज विधि)

इंट्राओकुलर लेंस के हैप्टिक के सिरे को कम गर्मी से विकृत (फ्लैंज निर्माण) करके श्वेतपटल सुरंग में फिट करने की विधि। सिवनी धागे का उपयोग नहीं किया जाता।

• यामाने विधि की मानक प्रक्रिया:
  1. श्वेतपटल पर दो सुरंगें बनाना (180° पर)
  2. 27G सुई से पूर्वकाल कक्ष से श्वेतपटल के बाहर तक मार्गदर्शन
  3. हैप्टिक्स को बाहर निकालें और सिरे को फ्लैंज (flange) बनाएं
  4. श्वेतपटल (sclera) के अंदर वापस धकेल कर स्थिर करें

मुड़ी हुई सुई (bent needle) के उपयोग से सटीकता में सुधार होने की रिपोर्ट है¹⁾।

शल्यक्रिया के दौरान महत्वपूर्ण बिंदु

यामाने विधि में, यदि 27G सुई का प्रवेश कोण और फ्लैंज निर्माण के लिए ताप की मात्रा एक समान नहीं है, तो इससे इंट्राओकुलर लेंस का झुकाव या विस्थापन हो सकता है। शल्यक्रिया के दौरान AS-OCT द्वारा स्थिरीकरण स्थिति की जाँच करने से सटीकता में सुधार होता है³⁾।

AS-OCT द्वारा शल्यक्रिया के दौरान मूल्यांकन

पूर्व खंड OCT (AS-OCT) का उपयोग करके शल्यक्रिया के दौरान निगरानी, स्थिरीकरण की गुणवत्ता का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन करने के साधन के रूप में ध्यान आकर्षित कर रही है।

AS-OCT द्वारा शल्यक्रिया के दौरान और बाद का मूल्यांकन, इंट्राओकुलर लेंस के झुकाव और विस्थापन की वस्तुनिष्ठ पुष्टि के लिए सहायक साधन के रूप में उपयोग किया जाता है³⁾।

नीचे सिवनी (suture) और इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन की मुख्य तुलना दी गई है।

विषय	सिवनी	इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन
सिवनी धागा	आवश्यक	अनावश्यक
चीरा की चौड़ाई	बड़ा (PMMA आदि)	छोटा चीरा संभव
दीर्घकालिक जोखिम	सिवनी धागे का टूटना	हैप्टिक्स का विरूपण

सबहायलॉइड रक्तस्राव (SH) जोखिम

SFIOL सर्जरी के दौरान सबहायलॉइड रक्तस्राव (SH) एक संभावित जटिलता है।

SFIOL सर्जरी के दौरान सबहायलॉइड रक्तस्राव जैसी जटिलताएँ हो सकती हैं, इसलिए सुई के प्रवेश कोण और हैप्टिक्स के संचालन को स्थिर करने के उपाय महत्वपूर्ण हैं ¹⁾।

Q यामाने विधि और सिवनी तकनीक में से कौन बेहतर है?

A

दोनों के अपने फायदे और नुकसान हैं, और यह कहना संभव नहीं है कि एक दूसरे से बेहतर है। यामाने विधि में सिवनी धागे के टूटने का जोखिम नहीं है और छोटे चीरे से काम किया जा सकता है, लेकिन हैप्टिक्स सामग्री की अनुकूलता की जाँच आवश्यक है। सिवनी तकनीक में PMMA आदि के साथ व्यापक अनुभव है, लेकिन सिवनी धागे का दीर्घकालिक क्षरण एक समस्या है ¹⁾।

4. सिवनी सामग्री

सिवनी की आवश्यकता वाली SFIOL तकनीकों में, सिवनी सामग्री का चयन दीर्घकालिक पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करता है।

प्रोलीन (पॉलीप्रोपाइलीन) सिवनी धागा

यह पारंपरिक रूप से सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली सिवनी सामग्री है।

• टूटने की दर: साहित्य रिपोर्टों के अनुसार 0 से 27.9% तक विस्तृत
• टूटने तक का समय: सर्जरी के बाद कई वर्षों से 10 वर्ष से अधिक
• दीर्घकालिक उपयोग से हाइड्रोलिसिस और फोटो-ऑक्सीकरण को टूटने का कारण माना जाता है

प्रोलीन सिवनी में, दीर्घकालिक रूप से सिवनी खराब होने और पुनः निर्धारण की आवश्यकता हो सकती है, जिसमें कॉर्नियल जटिलताएं शामिल हैं, दीर्घकालिक अवलोकन आवश्यक है²⁾।

गोर-टेक्स (विस्तारित पॉलीटेट्राफ्लुओरोएथिलीन; ePTFE) सिवनी धागा

इस सामग्री में उच्च सिवनी शक्ति और स्थायित्व है, और इसे प्रोलीन के विकल्प के रूप में ध्यान आकर्षित किया गया है।

• पॉलीप्रोपाइलीन की तुलना में अधिक तन्य शक्ति
• उच्च इन विवो डिग्रेडेशन प्रतिरोध, दीर्घकालिक रखरखाव की उम्मीद

हालांकि, स्क्लेरल मेल्ट (scleral melt) से संबंध की सूचना मिली है, उपयोग में सावधानी आवश्यक है।

गोर-टेक्स सिवनी में शक्ति और स्थायित्व की उम्मीद है, लेकिन स्क्लेरल मेल्ट जैसी दुर्लभ जटिलताओं की रिपोर्टें हैं, दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है²⁾।

संक्रमण जोखिम

सिवनी सामग्री के प्रकार के बावजूद, उजागर सिवनी धागा संक्रमण का मार्ग बन सकता है।

सिवनी एक्सपोजर संक्रमण का मार्ग बन सकता है, इसलिए गोर-टेक्स सहित सिवनी फिक्सेशन मामलों में कंजंक्टिवल कवरेज और संक्रमण के संकेतों की जांच महत्वपूर्ण है²⁾।

सिवनी सामग्री की मुख्य विशेषताओं की तुलना नीचे दी गई है।

सामग्री	स्थायित्व	स्क्लेरल मेल्ट	संक्रमण
प्रोलीन	टूटने की संभावना	कम	सिवनी के उभरने पर सावधानी
गोर-टेक्स	उच्च शक्ति	रिपोर्टेड मामले2)	फंगल संक्रमण की रिपोर्ट2)

Q क्या बिना सिवनी के इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन से सिवनी संबंधी समस्याओं से बचा जा सकता है?

A

यामाने विधि जैसे बिना सिवनी के इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन में सिवनी टूटना या सिवनी संबंधी संक्रमण नहीं होता। हालांकि, हैप्टिक्स के फिक्सेशन के अस्थिर होने या विस्थापन जैसे अन्य दीर्घकालिक जोखिम मौजूद हैं¹⁾³⁾।

5. पूर्वानुमान और जटिलताएँ

दृष्टि पूर्वानुमान

SFIOL के बाद दृष्टि पूर्वानुमान सामान्यतः अच्छा होता है¹⁾। जन्मजात लेंस लक्सेशन के लिए Z-सिवन विधि से 5 वर्षों के अनुवर्तन में 20/20 दृष्टि प्राप्त हुई¹⁾। माइक्रोफ्थाल्मिया के मामलों में यामाने विधि और ग्लूड विधि के संयोजन से अच्छी दृष्टि प्राप्त होने की रिपोर्ट है¹⁾।

प्रमुख जटिलताएँ

• कांच रक्तस्राव (विट्रियस हेमरेज) : शल्यक्रिया के दौरान हो सकता है। रिपोर्ट दर लगभग 0.5% है¹⁾।
• इंट्राओकुलर लेंस का झुकाव/विस्थापन: टांके के ढीले होने या फ्लैंज फिक्सेशन के असमान होने के कारण ³⁾।
• ऑप्टिक इनवर्जन (प्रकाशीय भाग का उलटना): इंट्राओकुलर लेंस का प्रकाशीय भाग पीछे की ओर पलट जाता है, जिससे अपवर्तन दोष होता है।

ऑप्टिक इनवर्जन जैसी इंट्राओकुलर लेंस की स्थिति संबंधी असामान्यताएं अपवर्तन दोष और दृश्य कार्य में कमी का कारण बन सकती हैं, इसलिए ऑपरेशन के दौरान और बाद में स्थिति की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है ²⁾।

• संक्रमण/एंडोफ्थैल्माइटिस: टांके के उभरने या सर्जिकल हेरफेर के कारण। फंगल एंडोफ्थैल्माइटिस के मामले सामने आए हैं ²⁾।
• स्क्लेरल मैलासिया (श्वेतपटल का पिघलना): गोर-टेक्स टांके के उपयोग के मामलों में विदेशी शरीर प्रतिक्रिया के रूप में रिपोर्ट किया गया है ²⁾।
• कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं में कमी: इंट्राओकुलर लेंस के संपर्क, सूजन या सर्जिकल हेरफेर के कारण एंडोथेलियल क्षति। दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है ²⁾।
• ब्राउन-मैकलीन सिंड्रोम: एफेकिया या लंबे समय तक इंट्राओकुलर लेंस फिक्सेशन के बाद होने वाला परिधीय कॉर्नियल एडिमा ²⁾।

प्रोलीन टांके के बाद, लंबी अवधि में टांके के टूटने और इंट्राओकुलर लेंस के विस्थापन की संभावना होती है, इसलिए दूरस्थ अवधि में भी नियमित निगरानी आवश्यक है ²⁾।

पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप के लिए सावधानियां

• यदि टांके का उभरना पाया जाता है, तो संक्रमण का खतरा अधिक होता है। किसी विशेष केंद्र में तत्काल मूल्यांकन आवश्यक है।
• पोस्टऑपरेटिव दूरस्थ अवधि (10 वर्ष से अधिक) में भी टांके टूट सकते हैं या इंट्राओकुलर लेंस विस्थापित हो सकता है। नियमित नेत्र जांच की उपेक्षा न करें।
• गोर-टेक्स टांके के उपयोग के मामलों में, स्क्लेरल मैलासिया के लक्षणों (लालिमा, दर्द, टांके के आसपास परिवर्तन) पर ध्यान दें।

Q SFIOL सर्जरी के बाद फॉलो-अप कब तक जारी रखना चाहिए?

A

टांके का टूटना, स्क्लेरल मैलासिया और इंट्राओकुलर लेंस का विस्थापन सर्जरी के 10 साल से अधिक समय बाद भी हो सकता है ²⁾। भले ही अच्छी दृश्य तीक्ष्णता प्राप्त हो, नियमित नेत्र जांच जारी रखना आवश्यक है।

6. रोगविज्ञान/तंत्र

जिन आँखों में लेंस कैप्सूल या ज़िन्यूलर ज़ोन्यूल में दोष होता है, वहाँ सामान्य CPS (इंट्राकैप्सुलर फिक्सेशन) या ACS (सिलिअरी सल्कस फिक्सेशन) का चयन नहीं किया जा सकता। ऐसे मामलों में, इंट्राओकुलर लेंस के हैप्टिक्स को सीधे स्क्लेरल स्ट्रोमा में फिक्स करके ऑप्टिकल सिस्टम स्थापित किया जाता है।

इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन की स्थिरता स्क्लेरा की ऊतक शक्ति पर निर्भर करती है। यामाने विधि के फ्लैंज फिक्सेशन में, ताप-विकृत हैप्टिक सिरा स्क्लेरल टनल में यांत्रिक रूप से फँस जाता है। सिवनी फिक्सेशन में, सिवनी धागे की तन्य शक्ति और ऊतक के साथ घर्षण द्वारा समर्थन मिलता है। दोनों विधियों में, दीर्घकालिक रूप से फिक्सेशन शक्ति में परिवर्तन (सिवनी का क्षरण, ऊतक रीमॉडलिंग) हो सकता है।

स्क्लेरल मेल्टिंग (गोर-टेक्स सिवनी) एक विदेशी वस्तु के प्रति पुरानी सूजन प्रतिक्रिया के कारण होती है, जिसमें सिवनी के आसपास का स्क्लेरल ऊतक नेक्रोटिक और पतला हो जाता है ²⁾। कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति में कई कारक शामिल होते हैं: ऑपरेशन के दौरान उपकरण का संपर्क, पोस्टऑपरेटिव सूजन, और इंट्राओकुलर लेंस की असामान्य स्थिति के कारण पुरानी जलन ²⁾।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में शोध या नैदानिक परीक्षण के चरण में है, और यह सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

लघु चीरा और सिवनी-मुक्त तकनीकों का विकास

यामाने विधि और कार्लेवेल इंट्राओकुलर लेंस जैसी सिवनी-मुक्त फिक्सेशन विधियों में तकनीकी सुधार जारी है। कार्लेवेल इंट्राओकुलर लेंस को 2.2 मिमी चीरे के माध्यम से डाला जा सकता है, और DMEK के साथ एक साथ उपयोग की भी रिपोर्ट है, जिससे इसके अनुप्रयोग का दायरा बढ़ रहा है ¹⁾।

AS-OCT द्वारा ऑपरेशन के दौरान और बाद में मूल्यांकन

ऑपरेशन के दौरान और बाद में AS-OCT मूल्यांकन को इंट्राओकुलर लेंस विचलन का शीघ्र पता लगाने में प्रभावी माना जाता है ³⁾। भविष्य में, ऑपरेशन के दौरान रीयल-टाइम मार्गदर्शन में इसके अनुप्रयोग की उम्मीद है।

बाल चिकित्सा और कठिन मामलों में संकेत का विस्तार

माइक्रोफथाल्मिया या जन्मजात लेंस लक्सेशन जैसी शारीरिक बाधाओं वाले मामलों के लिए फिक्सेशन विधियों में अनुकूलन की सूचना दी गई है ¹⁾। दीर्घकालिक दृश्य कार्य विकास और जटिलताओं का अनुवर्ती भविष्य की चुनौती है।

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8. संदर्भ

1. Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
2. Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
3. Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/