Склеральная фиксация интраокулярной линзы (SFIOL)

Ключевые моменты с первого взгляда

Ключевые моменты данной процедуры

• Даже при отсутствии поддержки капсульного мешка или цинновой связки, прямая фиксация интраокулярной линзы к склере может восстановить зрение.
• Методы фиксации в основном делятся на «фиксацию швами (склеральный шов)» и «бесшовную интрасклеральную фиксацию (метод Ямане и др.)».
• Выбор шовного материала (Prolene или Gore-Tex) напрямую связан с риском склерального расплавления и разрыва шва.
• Метод Ямане, также называемый методом фланца, широко используется как бесшовная интрасклеральная фиксация.
• Послеоперационный зрительный прогноз благоприятный, а безопасность для эндотелиальных клеток роговицы и остроты зрения сопоставима с традиционными методами.
• К долгосрочным осложнениям относятся разрыв шва, склеральное расплавление, наклон или смещение интраокулярной линзы и инфекция, требующие внимания.

1. Что такое склерально-фиксированная интраокулярная линза (SFIOL)?

Склерально-фиксированная интраокулярная линза (Scleral-Fixated Intraocular Lens; SFIOL) — это общее название хирургических методов, при которых гаптические элементы линзы напрямую фиксируются к склере в глазах, утративших поддержку капсульного мешка или цинновой связки.

Показания

• Травма : повреждение хрусталика с разрывом цинновой связки или капсульного мешка
• Вывих или подвывих интраокулярной линзы : аномалия положения линзы
• Врожденные заболевания : заболевания соединительной ткани с вывихом хрусталика, такие как синдром Марфана¹⁾
• Осложнения интраокулярной хирургии : разрыв задней капсулы во время операции по удалению катаракты
• Афакичный глаз : остаточные случаи эпохи экстракапсулярной экстракции

Безопасность и зрительный прогноз SFIOL хорошие, и при долгосрочном наблюдении показаны результаты, сопоставимые со стандартной хирургией катаракты¹⁾.

В недавнем обзоре было установлено, что зрительные исходы и безопасность SFIOL в целом сопоставимы с существующими методами вторичной фиксации интраокулярных линз¹⁾.

Q В каких ситуациях выбирается SFIOL?

A

Его выбирают в случаях, когда обычная внутрикапсульная фиксация невозможна из-за дефекта капсулы хрусталика или цинновой связки. Типичными показаниями являются травмы, врожденные вывихи хрусталика (синдром Марфана и др.), осложнения хирургии катаракты и вывихи интраокулярных линз¹⁾.

2. Типы и выбор интраокулярных линз

Выбор интраокулярной линзы для SFIOL зависит от хирургической техники, длины оси глаза и опыта хирурга. Основные продукты следующие:

CZ70BD

Материал : Монолитная линза из ПММА

Особенности : Большой опыт длительного использования. Широко применяется в технике подшивания (ab externo метод).

Внимание : В некоторых случаях может потребоваться повторное подшивание.

Akreos / MX60

Материал : Гидрофобный акрил

Особенности : Возможна 4-точечная фиксация, высокая стабильность. Складная, подходит для малых разрезов.

Внимание : Риск кальцификации в глазах с использованием силиконового масла¹⁾.

CT Lucia 602

Материал: Гидрофобный акрил

Особенности: Дизайн гаптиков, оптимизированный для метода Ямане (интрасклеральная фиксация).

Примечание: Для формирования фланцев рекомендуется использование специального направителя.

Интраокулярная линза Carlevale

Материал: Акрил

Особенности: Подходит для малого разреза 2,2 мм. Уникальные Т-образные гаптики обеспечивают бесшовную интрасклеральную фиксацию¹⁾.

Примечание: Сообщается также о одновременном выполнении DMEK¹⁾.

Риск кальцификации и ведение пациентов с малыми глазами

Сообщается о кальцификации гидрофобных акриловых интраокулярных линз (например, Akreos) в глазах после витрэктомии с использованием силиконового масла¹⁾.

Бесшовные конструкции, такие как линза Carlevale, были описаны для интрасклеральной фиксации через малый разрез и в сочетании с трансплантацией роговицы¹⁾.

При малых глазах или глазах с выраженной гипотонией операционное поле узкое, что затрудняет выполнение стандартных методов фиксации.

В случаях с анатомическими ограничениями, такими как малые глаза, требуется адаптация выбора метода интрасклеральной фиксации и вспомогательных техник¹⁾.

3. Хирургическая техника

Методы фиксации SFIOL в целом делятся на «фиксацию швами (подшивание)» и «бесшовную интрасклеральную фиксацию».

Фиксация швами (подшивание)

Метод ab externo (наружный разрез)

Это метод, при котором шовная игла вводится снаружи склеры для лигирования и фиксации гаптики интраокулярной линзы.

• Подходит для линз из ПММА (CZ70BD и др.)
• Операционное поле легко доступно, кривая обучения хирурга относительно короткая.
• Старение шовного материала со временем является проблемой.

Метод ab interno (внутренний разрез)

Это метод, при котором гаптика вытягивается и фиксируется к склере при манипуляциях изнутри глаза.

Z-образный шов

Техника склеральной фиксации гаптики с помощью уникального Z-образного шва. Применяется также при врожденном вывихе хрусталика.

У детей или при врожденном вывихе хрусталика, таком как синдром Марфана, важен выбор метода фиксации с учетом долгосрочной стабильности и длительное наблюдение ¹⁾.

Бесшовная интрасклеральная фиксация (метод Ямане / метод фланца)

Метод, при котором кончик гаптики интраокулярной линзы деформируется низким нагревом (формирование фланца) и вставляется в склеральный туннель. Шовный материал не используется.

• Стандартная процедура метода Ямане:
  1. Создание двух склеральных туннелей (под углом 180°)
  2. Проведение из передней камеры наружу через склеру иглой 27G
  3. Вытянуть гаптики наружу и сформировать фланец на конце
  4. Вдавить обратно в склеру для фиксации

Сообщается, что использование изогнутой иглы (bent needle) повышает точность¹⁾.

Важные интраоперационные моменты

При методе Ямане неравномерность угла введения иглы 27G и количества тепла для формирования фланца может привести к наклону или смещению интраокулярной линзы. Интраоперационная проверка положения фиксации с помощью AS-OCT повышает точность³⁾.

Интраоперационная оценка с помощью AS-OCT

Интраоперационный мониторинг с использованием оптической когерентной томографии переднего сегмента (AS-OCT) привлекает внимание как средство объективной оценки качества фиксации.

Интра- и послеоперационная оценка с помощью AS-OCT используется как вспомогательное средство для объективного подтверждения наклона и смещения интраокулярной линзы³⁾.

Ниже приведено основное сравнение шовной фиксации и интрасклеральной фиксации.

Параметр	Шовная фиксация	Интрасклеральная фиксация
Шовный материал	Требуется	Не требуется
Ширина разреза	Большой (PMMA и др.)	Малый разрез возможен
Долгосрочный риск	Разрыв шовного материала	Деформация гаптики

Риск субгиалоидного кровоизлияния (SH)

Во время операции SFIOL может возникнуть субгиалоидное кровоизлияние (SH) как осложнение.

Поскольку во время операции SFIOL могут возникнуть такие осложнения, как субгиалоидное кровоизлияние, важно стабилизировать угол введения иглы и манипуляции с гаптикой ¹⁾.

Q Метод Ямане или шовная техника: какой из них лучше?

A

У обоих есть преимущества и недостатки, и нельзя однозначно сказать, какой из них превосходит. Метод Ямане не имеет риска разрыва шва и позволяет выполнить малый разрез, но требует проверки совместимости материала гаптики. Шовная техника имеет обширный опыт с PMMA и др., но долгосрочная деградация шовного материала является проблемой ¹⁾.

4. Шовный материал

При техниках SFIOL, требующих наложения швов, выбор шовного материала существенно влияет на долгосрочный прогноз.

Шовный материал Prolene (полипропилен)

Это традиционно наиболее широко используемый шовный материал.

• Частота разрыва: по данным литературы от 0 до 27,9%
• Время до разрыва: от нескольких лет до более 10 лет после операции
• Гидролиз и фотоокисление при длительном использовании считаются причинами разрыва

При шве Проленом возможно долгосрочное ухудшение качества шва и необходимость повторной фиксации, требуется длительное наблюдение, включая роговичные осложнения²⁾.

Шовный материал Gore-Tex (расширенный политетрафторэтилен; ePTFE)

Этот материал обладает высокой прочностью и долговечностью шва и рассматривается как альтернатива Пролену.

• Более высокая прочность на разрыв по сравнению с полипропиленом
• Высокая устойчивость к биодеградации, ожидается долгосрочное сохранение

Однако сообщалось о связи с расплавлением склеры (scleral melt), поэтому требуется осторожность при использовании.

Хотя швы Gore-Tex обеспечивают прочность и долговечность, сообщалось о редких осложнениях, таких как расплавление склеры, необходимо длительное наблюдение²⁾.

Риск инфекции

Независимо от типа шовного материала, обнаженная нить может стать путем инфицирования.

Обнажение шва может стать путем инфицирования, поэтому при фиксации шва, включая Gore-Tex, важны проверка конъюнктивального покрытия и признаков инфекции²⁾.

Основные характеристики шовных материалов сравниваются ниже.

Материал	Долговечность	Расплавление склеры	Инфекция
Пролен	Возможен разрыв	Низкий	Осторожно при обнажении шва
Gore-Tex	Высокая прочность	Сообщалось о случаях2)	Сообщалось о грибковых инфекциях2)

Q Может ли бесшовная интрасклеральная фиксация избежать проблем, связанных с швами?

A

При бесшовной интрасклеральной фиксации, такой как метод Ямане, не происходит разрыва швов или инфекций, связанных с швами. Однако существуют другие долгосрочные риски, такие как нестабильность фиксации гаптики или децентрация¹⁾³⁾.

5. Прогноз и осложнения

Прогноз зрения

Прогноз зрения после SFIOL в целом благоприятный¹⁾. При врожденном вывихе хрусталика с использованием Z-шва через 5 лет наблюдения была достигнута острота зрения 20/20¹⁾. При микрофтальме сообщалось о хорошей остроте зрения при комбинации метода Ямане и клеевого метода¹⁾.

Основные осложнения

• Кровоизлияние в стекловидное тело (витреальное кровоизлияние): может возникнуть во время операции. Сообщаемая частота составляет около 0,5%¹⁾.
• Наклон/смещение интраокулярной линзы: вызвано ослаблением швов или неравномерной фиксацией фланцев ³⁾.
• Инверсия оптической части: оптическая часть интраокулярной линзы повернута назад, что вызывает аномалию рефракции.

Аномалии положения интраокулярной линзы, такие как инверсия оптической части, могут вызывать нарушения рефракции и снижение зрительных функций, поэтому важна проверка положения во время и после операции ²⁾.

• Инфекция/эндофтальмит: вызвана обнажением швов или хирургическими манипуляциями. Имеются сообщения о случаях грибкового эндофтальмита ²⁾.
• Склеральный некроз (склеромаляция): описана как реакция на инородное тело при использовании швов Gore-Tex ²⁾.
• Снижение количества эндотелиальных клеток роговицы: повреждение эндотелия вследствие контакта с линзой, воспаления или хирургических манипуляций. Требуется длительное наблюдение ²⁾.
• Синдром Брауна-Маклина: периферический отек роговицы, возникающий после афакии или длительной фиксации интраокулярной линзы ²⁾.

После фиксации швами из пролена в отдаленном периоде возможны разрыв шва и вывих интраокулярной линзы, поэтому необходимо регулярное наблюдение даже в отдаленные сроки ²⁾.

Важные моменты послеоперационного наблюдения

• При обнаружении обнажения шва риск инфекции высок. Требуется срочная оценка в специализированном учреждении.
• В отдаленном послеоперационном периоде (более 10 лет) могут возникнуть разрыв шва и вывих интраокулярной линзы. Не пренебрегайте регулярными осмотрами у офтальмолога.
• При использовании швов Gore-Tex обращайте внимание на признаки склерального некроза (покраснение, боль, изменения вокруг шва).

Q Как долго должно продолжаться наблюдение после операции SFIOL?

A

Разрыв шва, склеральный некроз и смещение интраокулярной линзы могут возникнуть более чем через 10 лет после операции ²⁾. Даже при хорошей остроте зрения необходимо продолжать регулярные осмотры у офтальмолога.

6. Патология/механизм

В глазах с дефектами капсулы хрусталика или цинновой связки невозможно выбрать стандартную CPS (внутрикапсульную фиксацию) или ACS (фиксацию в цилиарной борозде). В таких случаях оптическая система создается путем прямой фиксации гаптики интраокулярной линзы в склеральной строме.

Стабильность интрасклеральной фиксации зависит от прочности ткани склеры. При фланцевой фиксации по методу Ямане термически деформированный кончик гаптики механически заклинивается в склеральном туннеле. При шовной фиксации поддержка обеспечивается прочностью шовного материала на разрыв и трением с тканью. В обоих методах возможны долгосрочные изменения прочности фиксации (деградация шва, ремоделирование ткани).

Склеральное расплавление (шов Gore-Tex) возникает из-за хронической воспалительной реакции на инородное тело, при которой склеральная ткань вокруг шва некротизируется и истончается ²⁾. Повреждение эндотелия роговицы связано с множеством факторов: интраоперационный контакт с инструментами, послеоперационное воспаление и хроническое раздражение из-за неправильного положения интраокулярной линзы ²⁾.

---

7. Новейшие исследования и перспективы

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующая информация в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Эволюция малоинвазивных бесшовных методик

Продолжаются технические усовершенствования бесшовных методов фиксации, таких как метод Ямане и интраокулярная линза Carlevale. Интраокулярная линза Carlevale может быть введена через разрез 2,2 мм, и сообщается о ее одновременном использовании с DMEK, что расширяет область применения ¹⁾.

Интраоперационная и послеоперационная оценка с помощью AS-OCT

Интраоперационная и послеоперационная оценка с помощью AS-OCT считается эффективной для раннего выявления децентрации интраокулярной линзы ³⁾. В будущем ожидается ее применение для интраоперационного руководства в реальном времени.

Расширение показаний на педиатрические и сложные случаи

Сообщается об адаптации методов фиксации для случаев с анатомическими ограничениями, такими как микрофтальм или врожденный вывих хрусталика ¹⁾. Долгосрочное наблюдение за развитием зрительных функций и осложнениями остается задачей на будущее.

---

8. Список литературы

1. Zhang Y, et al. Clinical Outcomes in Scleral Fixation Secondary Intraocular Lens with Yamane versus Suture Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(11):3071. doi:10.3390/jcm13113071. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11173341/
2. Błagun N, Krix-Jachym K, Rękas M. Comparison of Safety and Efficacy of Four-Point Scleral Intraocular Lens Fixation and the Yamane Technique. Ophthalmol Ther. 2024;13(7):1955-1966. doi:10.1007/s40123-024-00962-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11178701/
3. Shelke K, Rishi E, Rishi P. Surgical outcomes and complications of sutureless needle-guided intrascleral intraocular lens fixation combined with vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2317-2320. doi:10.4103/ijo.IJO_1636_20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8544105/