Vasculatura Fetal Persistente (PFV) é uma doença ocular congênita na qual o sistema vascular vítreo formado durante o período fetal não regride após o nascimento e persiste. Anteriormente chamada de “Vítreo Primário Hiperplásico Persistente (PHPV)”, mas em 1997 Goldberg renomeou para PFV para refletir com mais precisão a essência da doença. Atualmente, os dois termos são usados indistintamente.
Esta doença é a segunda causa mais comum de pupila branca (reflexo pupilar branco). 70-90% dos pacientes são unilaterais, e a maioria não é hereditária. No entanto, nos casos bilaterais, pode estar associada a doenças sistêmicas como doença de Norrie ou trissomia 13. Em nível genético, foram relatadas associações com os genes ATOH7 e NDP.
Em recém-nascidos a termo, vestígios da artéria vítrea são encontrados em cerca de 3% do fundo de olho, enquanto em prematuros, cerca de 95% apresentam algum resquício. No entanto, a grande maioria são resquícios menores que não causam problemas clínicos.
QQual a diferença entre PHPV e PFV?
A
PHPV é o nome antigo para PFV, e agora se refere à mesma doença. Em 1997, Goldberg propôs a mudança para PFV para descrever a condição com mais precisão, e o nome padrão internacional atual é PFV. No Japão, ambos os nomes são usados às vezes.
A lesão é classificada de acordo com a localização principal em tipo anterior, posterior e misto (62%).
Tipo anterior
Membrana fibrosa atrás do cristalino: Principal causa de leucocoria. Membrana fibrovascular proliferativa aderida à cápsula posterior do cristalino.
Alongamento dos processos ciliares: Sob dilatação, os processos ciliares alongados são vistos direcionados à superfície posterior do cristalino.
Câmara anterior rasa: O cristalino se desloca anteriormente, resultando em câmara anterior rasa.
Ponto de Mittendorf: Ponto de inserção da artéria hialoide remanescente na cápsula posterior do cristalino. Um resquício leve encontrado em 1-2% da população geral.
Tipo Posterior
Prega retiniana: Forma-se uma prega retiniana tracional do polo posterior para a periferia.
Displasia do nervo óptico: Pode ser acompanhada de hipoplasia ou displasia do nervo óptico.
Papila de Bergmeister: Tecido glial remanescente sobre o disco óptico.
Descolamento de retina: No tipo posterior, pode ocorrer descolamento tracional da retina.
QQual a diferença no prognóstico visual entre o tipo anterior e o posterior?
A
É muito diferente. No tipo anterior, visão útil pode ser obtida através de cirurgia de catarata e vitrectomia anterior. No tipo posterior, a mácula frequentemente está envolvida na prega retiniana ou degenerada, e o prognóstico visual é significativamente ruim. A mediana da acuidade visual após 5 anos é 20/100 para o tipo anterior e 20/800 para o tipo posterior, uma grande diferença1).
A artéria hialoide (vítreo primário) formada por volta da 4ª semana gestacional regride à medida que o vítreo secundário (vítreo hialino avascular) se forma após a 6ª semana. Esse processo de regressão requer apoptose e ativação de macrófagos, e moléculas como Wnt7b, Ang2, p53, VEGF e Arf estão envolvidas. Quando esses sinais são interrompidos, a regressão vascular é incompleta, levando à PFV.
A hipótese de mosaicismo somático também foi proposta, onde mutações somáticas pós-fertilização podem estar envolvidas em alguns casos.
Na PFV bilateral, deve-se pesquisar ativamente doenças sistêmicas associadas. As principais doenças conhecidas relacionadas são:
Doença de Norrie: Doença hereditária ligada ao X. Mutação no gene NDP. Acompanhada de displasia retiniana bilateral, perda auditiva e deficiência intelectual.
Trissomia do 13 (Síndrome de Patau): Anomalia cromossômica. Acompanhada de malformações sistêmicas graves.
Exame de fundo de olho sob midríase: para confirmar achados característicos como membrana fibrovascular, alongamento dos processos ciliares e prega retiniana.
Ultrassonografia ocular (B-scan): para avaliar a estrutura do globo ocular e verificar a presença de calcificações. Na PFV, geralmente não há calcificações, e a presença delas sugere fortemente retinoblastoma.
Tomografia computadorizada (TC): excelente para detectar calcificações (hiperdensas). No retinoblastoma, calcificações estão presentes em mais de 90% dos casos, mas na PFV geralmente não.
Ressonância magnética (RM): útil para avaliação de tecidos moles, visualização do cordão vítreo e diferenciação de outras doenças. Sem exposição à radiação, é uma excelente alternativa à TC.
A pupila branca (reflexo pupilar branco) é o sinal de emergência oftalmológica mais importante. Devido à necessidade de diferenciar do retinoblastoma, uma consulta com oftalmologista em instalação especializada deve ser feita o mais rápido possível após a descoberta.
Os objetivos do tratamento do PFV são: (1) prevenir complicações como aumento da pressão intraocular e opacidade da córnea, (2) obter e manter o máximo de visão possível, (3) tratar a ambliopia.
No tipo anterior, a cirurgia de cristalino + vitrectomia anterior é a base. Nos tipos posterior e misto, a vitrectomia posterior é adicionada. A abordagem cirúrgica geralmente é a abordagem pelo limbo corneano anterior.
A cirurgia precoce está diretamente relacionada ao prognóstico visual.
No estudo do registro de catarata do PEDIG (Haider et al., 2024), os casos operados antes dos 77 dias de vida tiveram uma chance 13 vezes maior de obter visão melhor que contar dedos em comparação com os casos operados após 77 dias1).
Extração do Cristalino: Remoção do cristalino opaco. Frequentemente manejado como afacia, ou em crianças opta-se por pseudofacia (implante de lente intraocular).
Vitrectomia Anterior: Excisão da membrana fibrovascular atrás do cristalino e do vítreo anterior.
Vitrectomia Anterior: Realizada em 96% dos casos1).
Abordagem do Tipo Posterior
Vitrectomia Posterior: Liberação de faixas vítreas tracionais e dobras retinianas.
Cirurgia de Reposicionamento da Retina: Adicionada se houver descolamento tracional da retina.
Prognóstico Visual: O tipo posterior tem prognóstico significativamente pior que o anterior. A recuperação funcional é frequentemente limitada.
O tratamento da ambliopia pós-operatório (oclusão do olho saudável) é essencial para melhorar o prognóstico visual. Recomenda-se treinamento contínuo de oclusão desde a idade pré-escolar.
No registro de catarata PEDIG (Haider et al., 2024) de 64 olhos com resultados de 5 anos, 48% dos casos alcançaram AV 20/200 ou melhor, e apenas 10% alcançaram visão adequada à idade (20/40 ou melhor) 1). A visão mediana em olhos afácicos foi 20/100, e em olhos pseudofácicos foi 20/400 (PFV pseudofácico teve prognóstico significativamente pior, OR 0,14) 1). A visão mediana no tipo anterior foi 20/100, e no tipo posterior foi 20/800, com resultados marcadamente piores no tipo posterior 1).
QA visão ficará normal após a cirurgia?
A
A cirurgia é a melhor oportunidade para melhorar o prognóstico visual, mas a recuperação da visão normal é frequentemente difícil. Apenas cerca de 10% alcançam visão adequada à idade (20/40 ou melhor) em 5 anos 1). O grau de recuperação visual varia amplamente dependendo do tipo de doença (anterior/posterior), momento da cirurgia e rigor do tratamento da ambliopia.
Por volta da 4ª semana de gestação, a artéria hialóidea, ramo da artéria carótida interna, entra na cavidade vítrea, formando a maior parte do vítreo primário. A partir da 6ª semana, o vítreo secundário, um gel transparente avascular, começa a se formar a partir do lado da retina, empurrando o vítreo primário para a periferia e causando sua regressão.
O processo de regressão é concluído do final do período fetal até o período pós-natal. Como resquícios finais, normalmente restam apenas o ponto de Mittendorf na cápsula posterior do cristalino, a papila de Bergmeister no disco óptico e o canal de Cloquet, que era o trajeto da artéria hialoide.
A regressão dos vasos hialoides requer apoptose (morte celular programada) e fagocitose por macrófagos. Várias moléculas estão envolvidas nesse processo.
Wnt7b: Sinal principal responsável pela indução de apoptose por macrófagos perivasculares.
Ang2 (Angiopoietina 2): Fator regulador da angiogênese que promove a regressão vascular.
p53: Fator regulador da apoptose.
VEGF: Envolvido na regulação dos sinais de sobrevivência vascular durante o processo de regressão.
Arf (p19Arf/p14ARF): Envolvido na apoptose via via p53.
Quando esses sinais são prejudicados, o tecido fibrovascular ao redor dos vasos hialoides prolifera anormalmente, levando à opacidade do cristalino, displasia retiniana e microftalmia. A tração do tecido residual leva ao alongamento dos processos ciliares e à formação de pregas retinianas.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
O Grupo de Pesquisa de Doenças Oculares Pediátricas (PEDIG) está coletando dados em larga escala sobre catarata congênita, incluindo PFV, por meio do registro de catarata pediátrica.
O estudo do registro PEDIG por Haider et al. (2024) (64 olhos, 5 anos) mostrou taxa de alcance de acuidade visual de 20/200 ou melhor de 48%, glaucoma 24% e opacidade do eixo visual de 15-45%1). Comparado com relatos anteriores de centros únicos (estudo Bata 33%, estudo Anteby 16,7%), a taxa de alcance de acuidade visual melhorou, sugerindo a eficácia da intervenção precoce e do manejo pós-operatório sistemático1). Além disso, o prognóstico ruim em olhos pseudofácicos (OR 0,14) demonstrado quantitativamente é um achado importante para a discussão de estratégias cirúrgicas futuras (manejo da afacia vs. implante de lente intraocular)1).
A relação entre microcefalia, microftalmia e coriorretinite pigmentar (síndrome MPPC) e PFV está sendo estudada. Por meio de análise genética molecular, a identificação de mutações genéticas envolvidas na regressão dos vasos vítreos está progredindo.
Embora a maioria dos PFV tenha sido considerada não hereditária, foi proposta a hipótese de que mutações somáticas (mosaico) após a fertilização estão envolvidas no desenvolvimento da doença. Com o avanço das tecnologias de sequenciamento de próxima geração, espera-se que essa hipótese seja verificada no futuro.
QExiste possibilidade de recuperação da visão no futuro?
A
Atualmente, a recuperação completa da deficiência visual estabelecida é difícil. No entanto, o acúmulo de dados de longo prazo tem otimizado o momento da cirurgia e o manejo pós-operatório. Além disso, a elucidação dos mecanismos patogênicos moleculares-genéticos promete o desenvolvimento de alvos de intervenção no futuro.
Haider KM, Freedman SF, Greenwood M, et al. Visual outcomes and complications of surgery for persistent fetal vasculature: a registry study from the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Am J Ophthalmol. 2024;260:29-35.
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