El vaso fetal persistente (Persistent Fetal Vasculature; PFV) es una enfermedad ocular congénita en la que el sistema vascular vítreo formado durante el período fetal no se regresa después del nacimiento y permanece. Anteriormente se llamaba “Vítreo primario hiperplásico persistente (PHPV)”, pero fue renombrado a PFV por Goldberg en 1997 para reflejar con mayor precisión la naturaleza de la enfermedad. Actualmente, ambos términos se usan como sinónimos.
Esta enfermedad es la segunda causa más común de leucocoria (reflejo pupilar blanco). El 70–90% de los pacientes tienen afectación unilateral, y la mayoría de los casos son no hereditarios. Sin embargo, los casos bilaterales pueden asociarse con enfermedades sistémicas como la enfermedad de Norrie o la trisomía 13. A nivel genético, se han reportado asociaciones con el gen ATOH7 y el gen NDP.
En recién nacidos a término, se encuentran restos de la arteria hialoidea en aproximadamente el 3% de los exámenes de fondo de ojo, mientras que en prematuros se observan algunos restos en aproximadamente el 95%. Sin embargo, la mayoría son restos menores clínicamente insignificantes.
Q¿Cuál es la diferencia entre PHPV y PFV?
A
PHPV es el nombre antiguo de PFV, y ahora se refieren a la misma enfermedad. En 1997, Goldberg propuso cambiar el nombre a PFV para describir la condición con mayor precisión, y PFV es ahora el término estándar internacional. En Japón, ambos nombres se usan a veces indistintamente.
Según la ubicación principal de la lesión, se clasifica en tipo anterior, posterior y mixto (62%).
Tipo anterior
Membrana fibrovascular retrolental: La causa principal de leucocoria. Una membrana fibrovascular proliferativa se adhiere a la cápsula posterior del cristalino.
Procesos ciliares alargados: Bajo dilatación pupilar, se observan procesos ciliares alargados que se extienden hacia la superficie posterior del cristalino.
Cámara anterior poco profunda: El cristalino se desplaza hacia adelante, haciendo que la cámara anterior se vuelva poco profunda.
Punto de Mittendorf: Punto de inserción de la arteria hialoidea que persiste en la cápsula posterior del cristalino. Un remanente menor que también se encuentra en el 1-2% de la población general.
Tipo posterior
Pliegue retiniano: Se forma un pliegue retiniano traccional desde el polo posterior hacia la periferia.
Displasia del nervio óptico: Puede acompañarse de hipoplasia o displasia del nervio óptico.
Papila de Bergmeister: Tejido glial residual sobre la papila óptica.
Q¿Cuánto difiere el pronóstico visual entre el tipo anterior y el posterior?
A
Difiere mucho. En el tipo anterior, a veces se puede obtener visión útil mediante cirugía de cristalino y vitrectomía anterior. En el tipo posterior, la mácula a menudo está involucrada en el pliegue retiniano o degenerada, y el pronóstico visual es marcadamente malo. La mediana de agudeza visual a los 5 años es 20/100 para el tipo anterior y 20/800 para el tipo posterior, una gran diferencia 1).
La arteria hialoidea (vítreo primario) formada alrededor de la 4ª semana de gestación regresa a medida que se desarrolla el vítreo secundario (vítreo transparente avascular) a partir de la 6ª semana. Este proceso de regresión requiere apoptosis y activación de macrófagos, y se ha demostrado que moléculas como Wnt7b, Ang2, p53, VEGF y Arf están involucradas. Cuando estas señales se alteran, la regresión vascular es incompleta, lo que lleva a PFV.
También se ha propuesto la hipótesis del mosaicismo somático, sugiriendo que las mutaciones somáticas post-fertilización pueden contribuir al desarrollo de algunos casos.
En PFV bilateral, buscar activamente enfermedades sistémicas asociadas. Las principales enfermedades asociadas conocidas son las siguientes.
Enfermedad de Norrie: Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. Mutación en el gen NDP. Asociada con displasia retiniana bilateral, pérdida auditiva y discapacidad intelectual.
Trisomía 13 (síndrome de Patau): Anomalía cromosómica. Asociada con malformaciones sistémicas graves.
El diagnóstico diferencial más importante para la PFV es el retinoblastoma (un tumor maligno que pone en peligro la vida), que debe excluirse de manera confiable.
Examen de fondo de ojo con dilatación pupilar: Confirma hallazgos característicos como membrana fibrovascular, prolongación de los procesos ciliares y pliegues retinianos.
Ecografía ocular (B-scan): Evalúa la estructura ocular y la presencia de calcificación. La PFV a menudo no muestra calcificación, mientras que la presencia de calcificación sugiere fuertemente retinoblastoma.
Tomografía computarizada (TC): Excelente para detectar calcificación (alta densidad). El retinoblastoma presenta calcificación en más del 90% de los casos, mientras que la PFV típicamente no.
Resonancia magnética (RM): Útil para evaluar tejidos blandos, visualizar el tallo vascular hialoideo y diferenciar de otras enfermedades. No tiene exposición a radiación y es una excelente alternativa a la TC.
Q¿Qué se debe hacer si se encuentra una pupila blanca?
A
La pupila blanca (reflejo pupilar blanco) es el signo de emergencia oftalmológica más importante. Debido a que requiere diferenciación del retinoblastoma, se debe acudir a un centro oftalmológico especializado lo antes posible tras su detección.
Los objetivos del tratamiento del PFV son: (1) prevención de complicaciones como elevación de la presión intraocular y opacidad corneal, (2) lograr y mantener la mayor visión posible, y (3) tratamiento de la ambliopía.
Para el tipo anterior, la cirugía de cristalino más vitrectomía anterior es el estándar. Para los tipos posterior y mixto, se añade vitrectomía posterior. El abordaje quirúrgico suele ser el abordaje limbar anterior.
La cirugía temprana está directamente relacionada con el pronóstico visual.
En el estudio de registro de cataratas del PEDIG (Grupo de Investigación de Enfermedades Oculares Pediátricas) (Haider et al., 2024), los casos operados antes de los 77 días de vida tuvieron 13 veces más probabilidades de obtener una visión de contar dedos o mejor en comparación con los casos después de los 77 días1).
El tratamiento de la ambliopía postoperatorio (oclusión del ojo sano) es esencial para mejorar el pronóstico visual. Se recomienda el entrenamiento continuo de oclusión desde la edad preescolar.
En el registro de cataratas PEDIG (Haider et al., 2024), de 64 ojos con resultados a 5 años, el 48% alcanzó AV 20/200 o mejor, y solo el 10% logró una visión acorde a la edad (20/40 o mejor) 1). La agudeza visual media fue 20/100 en ojos afáquicos y 20/400 en seudofáquicos (el PFV seudofáquico tuvo un pronóstico significativamente peor, OR 0.14) 1). La agudeza visual media fue 20/100 en el tipo anterior y 20/800 en el tipo posterior, siendo el tipo posterior marcadamente peor 1).
Q¿La cirugía restaurará la visión normal?
A
La cirugía ofrece la mayor oportunidad para mejorar el pronóstico visual, pero la recuperación de la visión normal suele ser difícil. Solo alrededor del 10% logra una visión acorde a la edad (20/40 o mejor) a los 5 años 1). El grado de recuperación visual varía mucho según el tipo de enfermedad (anterior vs. posterior), el momento de la cirugía y la exhaustividad del tratamiento de la ambliopía.
Alrededor de la 4ª semana de gestación, la arteria hialoidea que se ramifica de la arteria carótida interna ingresa a la cavidad vítrea y forma el componente principal del vítreo primario. A partir de la 6ª semana, el vítreo secundario, un gel transparente avascular, comienza a formarse desde el lado retiniano, y el vítreo primario es empujado hacia la periferia y regresa.
El proceso de regresión se completa desde el período fetal tardío hasta después del nacimiento. Normalmente, los únicos remanentes finales son el punto de Mittendorf en la cápsula posterior del cristalino, la papila de Bergmeister sobre el disco óptico y el conducto de Cloquet, que era la vía de la arteria hialoidea.
Mecanismos moleculares de la falla en la regresión
La regresión de los vasos hialoideos requiere apoptosis (muerte celular programada) y fagocitosis por macrófagos. En este proceso participan múltiples moléculas.
Wnt7b: Señal principal responsable de inducir apoptosis por macrófagos perivasculares.
Ang2 (Angiopoyetina 2): Factor regulador de la angiogénesis que promueve la regresión vascular.
p53: Regulador de la apoptosis.
VEGF: Involucrado en la regulación de las señales de supervivencia vascular durante la regresión.
Arf (p19Arf/p14ARF): Involucrado en la apoptosis a través de la vía p53.
Cuando estas señales se ven afectadas, el tejido fibrovascular alrededor de los vasos hialoideos prolifera anormalmente, lo que lleva a opacidad del cristalino, displasia retiniana y microftalmia. La tracción del tejido residual conduce a la elongación de los procesos ciliares y la formación de pliegues retinianos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
El Grupo de Investigación de Enfermedades Oculares Pediátricas (PEDIG) está recopilando datos a gran escala sobre cataratas congénitas, incluido el PFV, a través del registro de cataratas pediátricas.
En el estudio de registro PEDIG de Haider et al. (2024, 64 ojos, 5 años), la tasa de lograr una agudeza visual de 20/200 o mejor fue del 48%, glaucoma 24% y opacidad del eje visual 15–45% 1). En comparación con informes previos de un solo centro (estudio Bata 33%, estudio Anteby 16.7%), la tasa de logro de agudeza visual ha mejorado, lo que sugiere la efectividad de la intervención temprana y el manejo postoperatorio sistemático 1). Además, la demostración cuantitativa de mal pronóstico en ojos pseudofáquicos (OR 0.14) proporciona información importante para futuras estrategias quirúrgicas (manejo afáquico vs. implantación de lente intraocular) 1).
Investigación sobre la asociación con el síndrome MPPC
Se está estudiando la asociación entre la microcefalia, microftalmia, coriorretinopatía pigmentaria (síndrome MPPC) y el PFV. El análisis genético molecular está avanzando en la identificación de mutaciones genéticas involucradas en la regresión del sistema vascular hialoideo.
Aunque muchos casos de PFV se han considerado no hereditarios, se ha propuesto la hipótesis de que las mutaciones somáticas post-fertilización (mosaicismo) están involucradas en la aparición. Con los avances en la tecnología de secuenciación de próxima generación, se espera que la verificación de esta hipótesis progrese en el futuro.
Q¿Es posible recuperar la visión en el futuro?
A
En la actualidad, la recuperación completa de la discapacidad visual ya establecida es difícil. Sin embargo, la acumulación de datos a largo plazo está optimizando el momento quirúrgico y el manejo postoperatorio. Además, la elucidación de la patogénesis molecular genética promete el desarrollo de futuros objetivos de intervención.
Haider KM, Freedman SF, Greenwood M, et al. Visual outcomes and complications of surgery for persistent fetal vasculature: a registry study from the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Am J Ophthalmol. 2024;260:29-35.
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