L’ectropion uveale acquisito (acquired ectropion uveae: AEU) è una condizione in cui l’epitelio pigmentato dell’iride protrude o sporge sulla superficie anteriore dell’iride. È anche chiamato ectropion irideo acquisito (acquired iris ectropion). Si verifica frequentemente vicino alla pupilla, ma può verificarsi anche in altre parti dell’iride.
Esistono ectropion uveali congeniti e acquisiti. L’ectropion uveale congenito (congenital ectropion uveae: CEU) è dovuto a un ritardo dello sviluppo delle cellule della cresta neurale ed è generalmente non progressivo. D’altra parte, l’AEU è secondario a varie malattie di base come ischemia, infiammazione o tumori e segue un decorso progressivo 1).
L’AEU è molto più frequente di quello congenito. La prevalenza varia notevolmente a seconda della malattia di base.
Il congenito è dovuto a un ritardo dello sviluppo delle cellule della cresta neurale, lo stroma e lo sfintere dell’iride rimangono normali, ed è generalmente non progressivo. L’acquisito è causato dalla trazione dello stroma e dello sfintere dell’iride in avanti da parte di una membrana fibrovascolare o di una proliferazione di cellule endoteliali corneali, accompagnato da sinechie anteriori periferiche e progressione 1). Vedere la sezione «Fisiopatologia» per i dettagli.
I casi lievi possono essere asintomatici. In caso di aumento della pressione intraoculare compaiono i seguenti sintomi.
Si osservano reperti in base alla malattia di base. Vengono confermate le patologie che hanno causato la neovascolarizzazione, come occlusione venosa retinica, retinopatia diabetica proliferante, distacco di retina cronico e occlusione arteriosa.
Le cause dell’AEU sono molteplici.
Ischemico
Retinopatia diabetica : NVI associata a non perfusione capillare retinica
Occlusione della vena centrale della retina (CRVO) : frequente nella forma ischemica
Sindrome da ischemia oculare : dovuta a malattia carotidea occlusiva
Distacco di retina cronico proliferante : ischemia retinica prolungata
Non ischemico
Sindrome ICE : proliferazione anomala delle cellule endoteliali corneali
NF-1 : proliferazione endoteliale corneale + infiltrazione di neurofibromi1)
Trauma : formazione di membrana fibrosa dopo trauma oculare contusivo
Infiammazione : irite grave, uveite
Tumore : melanoma dell’iride, tumore metastatico
L’uveite è una malattia che si associa frequentemente al glaucoma; circa il 20% dei pazienti con uveite presenta glaucoma3). Il disturbo del deflusso dell’umore acqueo dovuto a iridociclite è classificato in tipo acuto (accumulo di cellule infiammatorie nel trabecolato, edema trabecolare, chiusura dell’angolo per gonfiore del corpo ciliare) e tipo cronico (formazione di cicatrici, rivestimento dell’angolo da tessuto membranoso)2)3).
La rubeosi dell’angolo (neovascolarizzazione) da infiammazione cronica si osserva anche nella malattia di Behçet e nell’iridociclite cronica giovanile e può essere causa di AEU.
Quando la retinopatia diabetica progredisce, l’ischemia retinica provoca neovascolarizzazione dell’iride (NVI), che può causare AEU. Tuttavia, ciò non si verifica in tutti i pazienti diabetici; il controllo della glicemia e della pressione arteriosa e regolari esami del fondo oculare possono prevenirlo.
La diagnosi di AEU si basa principalmente sull’esame con lampada a fessura e sulla gonioscopia.
Le malattie da differenziare dall’AEU sono elencate di seguito.
| Malattia | Punto chiave per la diagnosi differenziale | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Eversione uveale congenita | Non progressiva, senza sinechie anteriori periferiche | Stroma e sfintere normali |
| Sindrome di Axenfeld-Rieger | Bilaterale, con anomalie sistemiche associate | Anello embriotossico posteriore caratteristico |
| Sindrome ICE | Unilaterale, più frequente nelle donne | Proliferazione anomala delle cellule endoteliali corneali |
Nell’ectropion uveale congenito, lo stroma irideo e lo sfintere rimangono normali, mentre nell’AEU anche queste strutture sono invertite, costituendo un importante punto di differenziazione. La sindrome di Axenfeld-Rieger è bilaterale, caratterizzata da una linea di Schwalbe situata anteriormente al limbus corneale (embriotossone posteriore), e può associarsi a ipoacusia neurosensoriale e anomalie cardiache e craniofacciali.
Il trattamento dell’AEU si basa sulla gestione della malattia di base. Di seguito è riportato il sistema di trattamento per le cause più frequenti, NVI e NVG.
Le linee guida EGS (5a edizione) raccomandano di dividere il trattamento del NVG in trattamento della malattia di base/ischemia retinica e gestione della pressione intraoculare 2).
| Fase terapeutica | Contenuto |
|---|---|
| Trattamento della malattia di base | Iniezione intravitreale di anti-VEGF, fotocoagulazione/criocoagulazione retinica |
| Gestione della pressione intraoculare | Farmaci ipotensivi (colliri, sistemici), chirurgia filtrante (con antimetaboliti), tubo shunt, ciclodistruzione |
Nell’AEU associato a uveite, l’obiettivo è il trattamento simultaneo dell’infiammazione e della pressione intraoculare 2). La terapia antinfiammatoria con steroidi (collirio o sistemica) e la gestione della pressione intraoculare con farmaci ipotensivi vengono condotte in parallelo. Gli steroidi stessi possono aumentare la pressione intraoculare, pertanto è necessario un attento monitoraggio 3).
I colliri ipotensivi vengono utilizzati nell’ordine: beta-bloccanti, analoghi delle prostaglandine, inibitori dell’anidrasi carbonica. In caso di grave aumento della pressione intraoculare, si aggiungono inibitori dell’anidrasi carbonica per via orale e infusione di D-mannitolo.
L’intervento chirurgico viene preso in considerazione quando la pressione intraoculare non può essere adeguatamente controllata con la terapia farmacologica (colliri ipotensivi, terapia anti-VEGF). Nel NVG, si sceglie generalmente la chirurgia con shunt tubulare. Anche in casi di chiusura estesa dell’angolo come nella NF-1, ci sono segnalazioni di buon controllo della pressione intraoculare con la chirurgia con shunt tubulare 1).
L’AEU si verifica in varie malattie di base, ma condivide un meccanismo patologico comune.
Il meccanismo centrale è la formazione di una membrana fibrovascolare contrattile sulla superficie anteriore dell’iride. Questa membrana tira e arrotola in avanti l’epitelio pigmentato posteriore, lo sfintere dell’iride e lo stroma irideo attorno al bordo pupillare (arrotolamento da trazione). Contemporaneamente, ricopre e ostruisce il trabecolato, causando un aumento della pressione intraoculare.
Nel NVG, l’ischemia retinica porta alla produzione di fattori pro-angiogenici come il VEGF, e sulla superficie anteriore dell’iride si formano vasi anomali (rubeosi iridea) 2). Inizialmente si presenta un aumento della pressione intraoculare ad angolo aperto, ma con la contrazione della membrana fibrovascolare progredisce verso una chiusura dell’angolo per aderenza 2).
L’ostruzione del deflusso dell’umore acqueo dovuta all’uveite è classificata in tipo acuto e cronico 3).
Quando le sinechie posteriori dell’iride diventano circonferenziali, si verifica un bombamento dell’iride per blocco pupillare, portando a un ulteriore aumento della pressione intraoculare. Anche la terapia steroidea stessa contribuisce all’aumento della pressione intraoculare in alcuni pazienti 2).
Nella NF-1, si ritiene che una proliferazione di cellule endoteliali corneali simile alla sindrome ICE sia la causa dell’ectropion uveale 1). In uno studio istologico di Edward et al., l’ipercrescita delle cellule endoteliali corneali è stata confermata in tutti e 5 gli occhi con NF-1, e l’analisi dell’espressione genica ha mostrato una perdita di neurofibromina (prodotto del gene NF1) e un aumento dell’espressione di MAPK (proteina chinasi attivata da mitogeni) 1). Le cellule endoteliali corneali oltrepassano la linea di Schwalbe, invadono il trabecolato, causando descemetizzazione dell’angolo, atrofia iridea, deviazione pupillare ed ectropion uveale.
Entrambi condividono un meccanismo comune: la proliferazione anomala delle cellule endoteliali corneali invade l’angolo e causa ectropion uveale 1). Tuttavia, nella NF-1 la proliferazione endoteliale è dovuta alla perdita di neurofibromina, che a livello molecolare differisce dalla sindrome ICE.
Esfandiari et al. (2022) hanno riportato un caso di AEU progressivo associato a NF-1 e glaucoma secondario da chiusura d’angolo 1). In un ragazzo ispanico di 11 anni, in cui all’età di 3 anni erano stati osservati lieve distorsione pupillare ed ectropion uveale, l’AEU si è esteso dalle 8 alle 4, e l’angolo superiore era completamente chiuso. A 6 anni, la PIO era di 28 mmHg; a 9 anni, la PIO ha raggiunto 35 mmHg sotto terapia medica massimale. Un impianto per glaucoma Baerveldt (BGI 101-350) è stato posizionato nel quadrante nasale inferiore, e un buon controllo della PIO (11-18 mmHg) è stato ottenuto per 29 mesi post-operatori.
Nello stesso rapporto, la microscopia speculare post-operatoria ha mostrato una ridotta densità endoteliale, polimegatismo e pleomorfismo nella cornea superiore dell’occhio affetto, considerati a supporto dell’ipotesi di proliferazione delle cellule endoteliali corneali nella NF-1 1).
In uno studio istopatologico di 5 occhi con NF-1 e glaucoma unilaterale, in tutti i casi sono stati confermati ectropion uveale e iperplasia endoteliale corneale 1). L’analisi dell’espressione genica di un caso ha mostrato perdita di neurofibromina e aumento dell’espressione di MAPK nelle cellule endoteliali corneali. È stata proposta l’ipotesi che l’AEU derivi dalla proliferazione delle cellule endoteliali corneali e dall’invasione dell’angolo.
La progressione dell’AEU nella NF-1 è osservata dall’infanzia a lungo termine, suggerendo l’importanza di una valutazione regolare del segmento anteriore e del monitoraggio della PIO 1).
