Das erworbene Uveaektropium (acquired ectropion uveae: AEU) ist ein Zustand, bei dem das Pigmentepithel der Iris auf die Vorderfläche der Iris vorfällt oder hervorsteht. Es wird auch als erworbenes Irisektropium (acquired iris ectropion) bezeichnet. Es tritt bevorzugt in der Nähe der Pupille auf, kann aber auch an anderen Stellen der Iris vorkommen.
Es gibt angeborene und erworbene Uveaektropien. Das angeborene Uveaektropium (congenital ectropion uveae: CEU) wird durch eine Entwicklungsverzögerung der Neuralleistenzellen verursacht und ist in der Regel nicht fortschreitend. Das AEU hingegen tritt sekundär zu verschiedenen Grunderkrankungen wie Ischämie, Entzündung oder Tumoren auf und verläuft progressiv 1).
AEU ist viel häufiger als das angeborene. Die Prävalenz variiert stark je nach Grunderkrankung.
Das angeborene wird durch eine Entwicklungsverzögerung der Neuralleistenzellen verursacht, das Irisstroma und der Schließmuskel bleiben normal, und es ist in der Regel nicht fortschreitend. Das erworbene wird durch Zug am Irisstroma und Schließmuskel nach vorne durch eine fibrovaskuläre Membran oder Proliferation von Hornhautendothelzellen verursacht, begleitet von peripheren vorderen Synechien und Fortschreiten 1). Siehe Abschnitt „Pathophysiologie“ für Details.
Leichte Fälle können asymptomatisch sein. Bei erhöhtem Augeninnendruck treten folgende Symptome auf.
Je nach Grunderkrankung finden sich entsprechende Befunde. Es werden die Pathologien bestätigt, die zur Neovaskularisation geführt haben, wie Netzhautvenenverschluss, proliferative diabetische Retinopathie, chronische Netzhautablösung und Arterienverschluss.
Die Ursachen der AEU sind vielfältig.
Ischämisch
Diabetische Retinopathie : NVI infolge retinaler Kapillarnichtperfusion
Zentralvenenverschluss (CRVO) : häufig bei ischämischer Form
Okuläres Ischämiesyndrom : durch Karotisverschlusskrankheit
Proliferative chronische Netzhautablösung : langfristige Netzhautischämie
Nicht-ischämisch
ICE-Syndrom : abnorme Proliferation von Hornhautendothelzellen
NF-1 : Hornhautendothelproliferation + Neurofibrominfiltration1)
Trauma : Bildung einer fibrösen Membran nach stumpfem Augentrauma
Entzündung : schwere Iritis, Uveitis
Tumor : Iris-Melanom, metastatischer Tumor
Uveitis ist eine Erkrankung, die häufig mit Glaukom einhergeht; etwa 20 % der Uveitis-Patienten haben ein Glaukom3). Die durch Iridozyklitis verursachte Abflussstörung des Kammerwassers wird in einen akuten Typ (Ansammlung von Entzündungszellen im Trabekelwerk, Trabekelödem, Kammerwinkelverschluss durch Schwellung des Ziliarkörpers) und einen chronischen Typ (Narbenbildung, Bedeckung des Kammerwinkels durch membranöses Gewebe) unterteilt2)3).
Die Rubeose des Kammerwinkels (Neovaskularisation) durch chronische Entzündung tritt auch bei Morbus Behçet und juveniler chronischer Iridozyklitis auf und kann eine Ursache für AEU sein.
Wenn die diabetische Retinopathie fortschreitet, führt die Netzhautischämie zu einer Irisneovaskularisation (NVI), die eine AEU verursachen kann. Dies tritt jedoch nicht bei allen Diabetikern auf; eine Kontrolle von Blutzucker und Blutdruck sowie regelmäßige Fundusuntersuchungen können dies verhindern.
Die Diagnose einer AEU erfolgt hauptsächlich mittels Spaltlampenmikroskopie und Gonioskopie.
Die von AEU abzugrenzenden Erkrankungen sind im Folgenden aufgeführt.
| Erkrankung | Differenzialdiagnostischer Punkt | Merkmale |
|---|---|---|
| Angeborene Uveaeversion | Nicht progredient, keine peripheren anterioren Synechien | Stroma und Sphinkter normal |
| Axenfeld-Rieger-Syndrom | Beidseitig, mit systemischen Anomalien | Posteriorer Embryotoxonring charakteristisch |
| ICE-Syndrom | Einseitig, häufiger bei Frauen | Abnormale Proliferation von Hornhautendothelzellen |
Beim angeborenen Uveaektropion bleiben das Irisstroma und der Schließmuskel normal, während bei AEU auch diese Strukturen invertiert sind, was ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal darstellt. Das Axenfeld-Rieger-Syndrom ist beidseitig, gekennzeichnet durch eine vor dem Hornhautlimbus gelegene Schwalbe-Linie (posteriorer Embryotoxon), und kann mit sensorineuralem Hörverlust sowie Herz- und kraniofazialen Anomalien einhergehen.
Die Behandlung der AEU basiert auf der Behandlung der Grunderkrankung. Das Behandlungsschema für die häufigsten Ursachen NVI und NVG ist unten dargestellt.
Die EGS-Leitlinien (5. Auflage) empfehlen, die Behandlung des NVG in die Behandlung der Grunderkrankung/Netzhautischämie und das Augeninnendruckmanagement zu unterteilen 2).
| Behandlungsstufe | Inhalt |
|---|---|
| Behandlung der Grunderkrankung | Intravitreale Anti-VEGF-Injektion, Netzhautphotokoagulation/Kryokoagulation |
| Augeninnendruckmanagement | Drucksenker (Augentropfen, systemisch), filtrierende Chirurgie (mit Antimetaboliten), Tubenshunt, Ziliarkörperdestruktion |
Bei AEU in Verbindung mit Uveitis ist die gleichzeitige Behandlung von Entzündung und Augeninnendruck das Ziel 2). Eine entzündungshemmende Therapie mit Steroiden (Augentropfen oder systemisch) und die Augeninnendruckkontrolle mit drucksenkenden Mitteln werden parallel durchgeführt. Da Steroide selbst den Augeninnendruck erhöhen können, ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich 3).
Drucksenkende Augentropfen werden in der Reihenfolge Betablocker, Prostaglandinanaloga, Carboanhydrasehemmer eingesetzt. Bei starkem Augeninnendruckanstieg werden orale Carboanhydrasehemmer und D-Mannitol-Infusion hinzugefügt.
Eine Operation wird in Betracht gezogen, wenn der Augeninnendruck durch medikamentöse Therapie (drucksenkende Augentropfen, Anti-VEGF-Therapie) nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Bei NVG wird in der Regel eine Tube-Shunt-Operation gewählt. Auch bei ausgedehntem Kammerwinkelverschluss wie bei NF-1 gibt es Berichte über eine gute Augeninnendruckkontrolle durch Tube-Shunt-Operation 1).
AEU tritt bei verschiedenen Grunderkrankungen auf, hat aber einen gemeinsamen pathophysiologischen Mechanismus.
Der zentrale Mechanismus ist die Bildung einer kontraktilen fibrovaskulären Membran auf der Vorderfläche der Iris. Diese Membran zieht das hintere Pigmentepithel, den Irissphinkter und das Irisstroma um den Pupillenrand nach vorne und rollt sie ein (tractional curling). Gleichzeitig bedeckt und verschließt sie das Trabekelwerk und verursacht einen Anstieg des Augeninnendrucks.
Bei NVG führt die Netzhautischämie zur Produktion von angiogenen Faktoren wie VEGF, und es entstehen abnorme Gefäße auf der Irisvorderfläche (Rubeosis iridis) 2). Anfangs zeigt sich ein Offenwinkelglaukom mit erhöhtem Augeninnendruck, aber mit der Kontraktion der fibrovaskulären Membran schreitet es zu einem adhäsiven Winkelverschluss fort 2).
Die Abflussstörung des Kammerwassers durch Uveitis wird in einen akuten und einen chronischen Typ eingeteilt 3).
Wenn die hinteren Synechien der Iris zirkulär werden, kommt es zu einer Irisvorwölbung (Bombierung) durch Pupillarblock, was zu einem weiteren Anstieg des Augeninnendrucks führt. Auch die Steroidbehandlung selbst trägt bei einigen Patienten zum Augeninnendruckanstieg bei 2).
Bei NF-1 wird eine Proliferation von Hornhautendothelzellen ähnlich dem ICE-Syndrom als Ursache des Uvealektropiums angesehen 1). In einer histologischen Studie von Edward et al. wurde bei allen 5 Augen mit NF-1 ein übermäßiges Wachstum der Hornhautendothelzellen bestätigt, und die Genexpressionsanalyse zeigte einen Verlust von Neurofibromin (NF1-Genprodukt) und eine erhöhte MAPK (Mitogen-aktivierte Proteinkinase)-Expression 1). Die Hornhautendothelzellen überschreiten die Schwalbe-Linie, dringen in das Trabekelwerk ein und verursachen eine Descemetisierung des Winkels, Irisatrophie, Pupillenverziehung und Uvealektropium.
Beide haben einen gemeinsamen Mechanismus: Die abnorme Proliferation von Hornhautendothelzellen dringt in den Winkel ein und verursacht ein Uvealektropium 1). Allerdings ist bei NF-1 die Endothelzellproliferation auf den Verlust von Neurofibromin zurückzuführen, was sich auf molekularer Ebene vom ICE-Syndrom unterscheidet.
Esfandiari et al. (2022) berichteten über einen Fall von progressivem AEU assoziiert mit NF-1 und sekundärem Winkelblockglaukom 1). Bei einem 11-jährigen hispanischen Jungen, bei dem im Alter von 3 Jahren eine leichte Pupillendystopie und ein Uvealektropium festgestellt wurden, dehnte sich das AEU von 8 bis 4 Uhr aus, und der obere Kammerwinkel war vollständig verschlossen. Im Alter von 6 Jahren wurde ein IOD von 28 mmHg gemessen, im Alter von 9 Jahren erreichte der IOD unter maximaler medikamentöser Therapie 35 mmHg. Ein Baerveldt-Glaukomimplantat (BGI 101-350) wurde im unteren nasalen Quadranten platziert, und über 29 postoperative Monate wurde eine gute IOD-Kontrolle (11-18 mmHg) erreicht.
In demselben Bericht zeigte die postoperative Spiegelmikroskopie eine verminderte Endotheldichte, Polymegathismus und Pleomorphismus in der oberen Hornhaut des betroffenen Auges, was als unterstützender Befund für die Hypothese der Hornhautendothelzellproliferation bei NF-1 angesehen wurde 1).
In einer histopathologischen Untersuchung von 5 Augen mit NF-1 und unilateralem Glaukom wurden in allen Fällen ein Uvealektropium und ein Hornhautendothelüberwuchs bestätigt 1). Die Genexpressionsanalyse eines Falls zeigte einen Verlust von Neurofibromin und eine erhöhte MAPK-Expression in Hornhautendothelzellen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass AEU als Folge der Proliferation von Hornhautendothelzellen und der Invasion des Kammerwinkels entsteht.
Die Progression des AEU bei NF-1 wird von der Kindheit an über einen langen Zeitraum beobachtet, was die Bedeutung einer regelmäßigen Vorderabschnittsbeurteilung und IOD-Überwachung nahelegt 1).
