اکتروپیون یووه آ اکتسابی

نکات کلیدی در یک نگاه

اکتروپیون یووه اکتسابی (AEU) وضعیتی است که در آن اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه به سطح قدامی عنبیه بیرون زده و برمی‌گردد.
شایع‌ترین علت، رئوزیس عنبیه همراه با گلوکوم نئوواسکولار (NVG) است.
این وضعیت همچنین در سندرم ICE، نوروفیبروماتوز نوع 1 (NF-1)، تروما، التهاب و تومورها رخ می‌دهد.
انقباض غشای فیبروواسکولار باعث پیشرفت بسته شدن زاویه و ایجاد گلوکوم ثانویه می‌شود.
درمان عمدتاً بر مدیریت بیماری زمینه‌ای متمرکز است و ترکیبی از درمان ضد VEGF، فتوکوآگولاسیون پان رتینال و جراحی گلوکوم را شامل می‌شود.
تشخیص زودهنگام علت و مداخله مناسب برای حفظ عملکرد بینایی حیاتی است.

1. اکتروپیون یووه اکتسابی چیست؟

اکتروپیون یووه اکتسابی (AEU) وضعیتی است که در آن اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه به سطح قدامی عنبیه بیرون زده یا برجسته می‌شود. همچنین به عنوان اکتروپیون عنبیه اکتسابی نیز شناخته می‌شود. معمولاً در نزدیکی مردمک رخ می‌دهد، اما می‌تواند در سایر نواحی عنبیه نیز ایجاد شود.

اکتروپیون یووه به دو نوع مادرزادی و اکتسابی تقسیم می‌شود. اکتروپیون یووه مادرزادی (CEU) ناشی از تأخیر در رشد سلول‌های تاج عصبی است و معمولاً غیرپیشرونده است. در مقابل، AEU ثانویه به بیماری‌های زمینه‌ای مختلف مانند ایسکمی، التهاب یا تومور است و سیر پیشرونده دارد¹⁾.

اپیدمیولوژی

AEU بسیار شایع‌تر از نوع مادرزادی است. شیوع آن بسته به بیماری زمینه‌ای بسیار متفاوت است.

گلوکوم نئوواسکولار: شایع‌ترین در مرحله بسته شدن زاویه و گلوکوم مطلق
ملانوم عنبیه: 7.6% از کل موارد (24 از 317). در ملانوم منتشر، 84% (21 از 25)
CRVO ایسکمیک: تا 60% با NVI و AEU همراه است
سندرم ICE: 24.6% مبتلا می‌شوند. در سندرم Cogan-Reese، 54.2%

Q تفاوت اکتروپیون یووه مادرزادی و اکتسابی چیست؟

نوع مادرزادی ناشی از تأخیر در رشد سلول‌های تاج عصبی است، استرومای عنبیه و اسفنکتر طبیعی باقی می‌مانند و معمولاً غیرپیشرونده است. نوع اکتسابی به دلیل کشیده شدن استروما و اسفنکتر عنبیه به سمت جلو توسط غشای فیبروواسکولار یا تکثیر سلول‌های اندوتلیال قرنیه ایجاد می‌شود و با چسبندگی قدامی محیطی عنبیه پیشرفت می‌کند¹⁾. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی (مکانیسم دقیق بروز)» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس با لامپ شکافی از اکتروپیون یووه اکتسابی

Hatami M, et al. Glaucoma in Ectropion Uveae Syndrome: A Case Report and Literature Review. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2019;14(3):370-375. Figure 2. PMCID: PMC6815341. License: CC BY.

عکس با لامپ شکافی. اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه چشم چپ از لبه مردمک به سمت جلو برگشته و اکتروپیون یووه را نشان می‌دهد. این یافته می‌تواند سرنخی برای ناهنجاری‌های زاویه اتاق قدامی و گلوکوم ثانویه باشد.

علائم ذهنی

در موارد خفیف ممکن است علائم ذهنی وجود نداشته باشد. در صورت همراهی با افزایش فشار داخل چشم، علائم زیر ظاهر می‌شوند.

تاری دید: کاهش بینایی به دلیل افزایش فشار داخل چشم یا ادم قرنیه
درد چشم: شدید در افزایش حاد فشار داخل چشم
قرمزی: به صورت پرخونی مژگانی
نورهراسی: همراه با تغییر شکل عنبیه یا التهاب

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های میکروسکوپ با لامپ شکافی

تغییر رنگدانه لبه مردمک: از رسوبات قطعه‌ای رنگدانه تا یک حلقه رنگدانه صاف که کاملاً اطراف مردمک را احاطه کرده است، متغیر است.
تغییر شکل مردمک (انحراف مردمک): اعوجاج شکل و اندازه به دلیل کشش
غشای فیبروواسکولار روی سطح قدامی عنبیه: در موارد همراه با نئوواسکولاریزاسیون عنبیه (NVI) مشاهده می‌شود.
ادم قرنیه: مرتبط با افزایش فشار داخل چشم یا سندرم ICE

یافته‌های گونیوسکوپی

رگ‌زایی زاویه (NVA): عروق غیرطبیعی روی شبکه ترابکولار
چسبندگی عنبیه به قرنیه (PAS): نشان‌دهنده پیشرفت انسداد زاویه
در NF-1، چسبندگی قدامی و صاف عنبیه، برجستگی‌های متعدد عنبیه و افزایش رنگدانه در زاویه دیده می‌شود¹⁾

یافته‌های فوندوس

یافته‌ها متناسب با بیماری زمینه‌ای است. شرایطی که باعث تشکیل عروق جدید شده‌اند، مانند انسداد ورید شبکیه، رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، جداشدگی مزمن شبکیه و انسداد شریانی، مشاهده می‌شوند.

3. علل و عوامل خطر

علل AEU متنوع هستند.

ایسکمیک

رتینوپاتی دیابتی: NVI به دنبال عدم پرفیوژن مویرگ‌های شبکیه

انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO): در نوع ایسکمیک شایع است

سندرم ایسکمی چشمی: ناشی از بیماری انسدادی شریان کاروتید

جداشدگی مزمن شبکیه پرولیفراتیو: ایسکمی طولانی مدت شبکیه

غیر ایسکمیک

سندرم ICE: تکثیر غیرطبیعی سلول‌های اندوتلیال قرنیه

NF-1: تکثیر اندوتلیوم قرنیه + نفوذ نوروفیبروم¹⁾

تروما: تشکیل غشای فیبروواسکولار پس از ترومای بلانت چشمی

التهاب: عنبیه شدید یا یووئیت

تومور: ملانوم عنبیه، تومور متاستاتیک

یووئیت بیماری‌ای است که با احتمال بالایی با گلوکوم همراه است و حدود ۲۰٪ از بیماران مبتلا به یووئیت دچار گلوکوم می‌شوند³⁾. اختلال در خروج زلالیه ناشی از ایریدوسیکلیت به دو نوع حاد (تجمع سلول‌های التهابی در ترابکولوم، ادم ترابکولوم، بسته شدن زاویه به دلیل تورم جسم مژگانی) و مزمن (تشکیل اسکار، پوشش زاویه توسط بافت غشایی) تقسیم می‌شود²⁾³⁾.

رئوزیس زاویه (نوواسکولاریزاسیون) ناشی از التهاب مزمن در بیماری بهجت و ایریدوسیکلیت مزمن نوجوانان نیز دیده می‌شود و می‌تواند باعث AEU شود.

Q آیا دیابت باعث افزایش خطر اکتروپیون یووه می‌شود؟

پیشرفت رتینوپاتی دیابتی باعث ایسکمی شبکیه و ایجاد عروق جدید عنبیه (NVI) می‌شود که می‌تواند منجر به AEU شود. با این حال، در همه بیماران دیابتی رخ نمی‌دهد و با کنترل قند خون و فشار خون و معاینات منظم فوندوس قابل پیشگیری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص AEU عمدتاً با معاینه با لامپ شکاف و گونیوسکوپی انجام می‌شود.

معاینه با لامپ شکاف: بررسی بیرون‌زدگی اپیتلیوم رنگدانه‌دار عنبیه، تغییر شکل مردمک و بافت غشایی روی عنبیه
گونیوسکوپی: ارزیابی عروق جدید زاویه (NVA)، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه و میزان بسته شدن زاویه
اندازه‌گیری فشار چشم: ارزیابی گلوکوم ثانویه
میکروسکوپ اسپکولار: در صورت مشکوک بودن به سندرم ICE یا NF-1 انجام می‌شود. در NF-1 ممکن است کاهش تراکم سلول‌های اندوتلیال، پلی مگاتیسم (ناهمگنی مساحت سلول) و پلئومورفیسم (ناهمگنی شکل سلول) مشاهده شود¹⁾.
معاینه فوندوس: شناسایی بیماری زمینه‌ای (ایسکمی شبکیه، تومور و غیره)
آنژیوگرافی فلورسین: ارزیابی نواحی غیرپرفیوژن مویرگ‌های شبکیه

تشخیص افتراقی

بیماری‌هایی که باید از AEU افتراق داده شوند در زیر آورده شده است.

بیماری	نکات افتراقی	ویژگی‌ها
ائورژن مادرزادی یووه‌آ	غیرپیشرونده، بدون چسبندگی قدامی عنبیه محیطی	استروما و اسفنکتر طبیعی
سندرم آکسنفلد-ریگر	دو طرفه، همراه با ناهنجاری‌های سیستمیک	حلقه جنینی خلفی مشخصه
سندرم ICE	یک طرفه، شایع‌تر در زنان	تکثیر غیرطبیعی سلول‌های اندوتلیال قرنیه

در اکتروپیون مادرزادی یووه آ، استرومای عنبیه و اسفنکتر طبیعی باقی می‌مانند، در حالی که در AEU این ساختارها نیز معکوس می‌شوند که یک نکته افتراقی مهم است. سندرم Axenfeld-Rieger دوطرفه است و با خط شوالبه که در جلوی لیمبوس قرنیه قرار دارد (حلقه جنینی خلفی) مشخص می‌شود و ممکن است با کاهش شنوایی حسی-عصبی و ناهنجاری‌های قلبی و جمجمه-صورتی همراه باشد.

5. درمان استاندارد

درمان AEU بر اساس درمان بیماری زمینه‌ای است. رایج‌ترین علت، NVI/NVG است که سیستم درمانی آن در زیر ارائه شده است.

درمان گلوکوم نئوواسکولار

راهنمای EGS (ویرایش پنجم) درمان NVG را به درمان بیماری زمینه‌ای/ایسکمی شبکیه و مدیریت فشار داخل چشم تقسیم می‌کند²⁾.

مرحله درمان	محتوا
درمان بیماری زمینه‌ای	تزریق داخل زجاجیه‌ای anti-VEGF، فتوکوآگولاسیون/کرایوکواگولاسیون شبکیه
مدیریت فشار داخل چشم	داروهای کاهنده فشار (قطره‌ای/سیستمیک)، جراحی فیلتراسیون (همراه با آنتی‌متابولیت)، شانت لوله‌ای، سیکلودستراکشن

تزریق داخل زجاجیه‌ای anti-VEGF: باعث پسرفت NVI می‌شود. اثر کوتاه‌مدت دارد و باید با درمان ریشه‌ای ترکیب شود
فوتوکوآگولاسیون پان رتینال (PRP): نواحی غیرپرفیوژن مویرگ‌های محیطی شبکیه را درمان کرده و باعث پسرفت طولانی‌مدت NVI و NVA می‌شود
داروهای کاهنده فشار داخل چشم: بتا بلوکرها، مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (قطره‌ای/خوراکی)، داروهای مرتبط با پروستاگلاندین استفاده می‌شود
میوتیک‌ها: در NVG منع مصرف دارند²⁾
جراحی فیلتراسیون: ترابکولکتومی همراه با داروهای ضد متابولیت (میتومایسین C، 5-FU). اگر فعالیت NV فروکش کرده باشد، پیش‌آگهی نسبتاً خوبی می‌توان انتظار داشت ²⁾
جراحی شنت لوله‌ای: در موارد مقاوم به درمان دارویی توصیه می‌شود. در NVG معمولاً دستگاه‌های لوله بلند (مانند Baerveldt) انتخاب می‌شوند ²⁾
سیکلوآبلیشن: در مواردی که سایر جراحی‌ها دشوار است، بررسی می‌شود

درمان گلوکوم یووئیتی

در AEU همراه با یووئیت، هدف درمان همزمان التهاب و فشار داخل چشم است ²⁾. درمان ضدالتهابی با استروئیدها (قطره‌ای یا سیستمیک) و مدیریت فشار چشم با داروهای کاهنده فشار به طور همزمان انجام می‌شود. از آنجا که خود استروئیدها ممکن است باعث افزایش فشار چشم شوند، پیگیری دقیق ضروری است ³⁾.

قطره‌های کاهنده فشار چشم به ترتیب بتا بلوکرها، داروهای مرتبط با پروستاگلاندین و مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز استفاده می‌شوند. در افزایش شدید فشار چشم، مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز خوراکی و انفوزیون D-مانیتول اضافه می‌شود.

مدیریت سایر بیماری‌های زمینه‌ای

سندرم ایسکمی چشمی: مدیریت بیماری انسداد کاروتید با اندارترکتومی کاروتید یا استنت گذاری
موارد همراه با ادم ماکولا: قطره‌های استروئیدی، NSAIDs، تزریق داخل زجاجیه‌ای استروئید/ضد VEGF
ملانوم عنبیه: درمان مناسب تومور (برداشتن، پرتودرمانی و غیره)

Q چه زمانی جراحی لازم می‌شود؟

زمانی که فشار چشم با درمان دارویی (قطره‌های کاهنده فشار و درمان ضد VEGF) به اندازه کافی کنترل نشود، جراحی بررسی می‌شود. در NVG معمولاً جراحی شنت لوله‌ای انتخاب می‌شود. حتی در مواردی مانند NF-1 که زاویه به طور گسترده مسدود شده است، گزارش‌هایی از کنترل خوب فشار چشم با جراحی شنت لوله‌ای وجود دارد ¹⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

AEU در بیماری‌های زمینه‌ای مختلف رخ می‌دهد، اما مکانیسم پاتوفیزیولوژیک مشترکی دارد.

مکانیسم کششی ناشی از تشکیل غشای فیبروواسکولار

مکانیسم اصلی تشکیل یک غشای فیبروواسکولار انقباضی بر روی سطح قدامی عنبیه است. این غشا، اپیتلیوم رنگدانه‌دار خلفی اطراف لبه مردمک، اسفنکتر عنبیه و استرومای عنبیه را به سمت جلو کشیده و باعث فرورفتگی (tractional curling) می‌شود. همزمان، ترابکولوم را پوشانده و مسدود کرده و باعث افزایش فشار داخل چشم می‌شود.

در گلوکوم نئوواسکولار (NVG)، به دنبال ایسکمی شبکیه، فاکتورهای محرک رگ‌زایی مانند VEGF تولید شده و رگ‌های غیرطبیعی در سطح قدامی عنبیه ایجاد می‌شوند (رابئوزیس عنبیه) ²⁾. در مراحل اولیه، افزایش فشار داخل چشم از نوع زاویه باز رخ می‌دهد، اما با انقباض غشای فیبروواسکولار، به سمت انسداد زاویه چسبنده پیشرفت می‌کند ²⁾.

مکانیسم گلوکوم یووئیتی

اختلال در خروج زلالیه ناشی از یووئیت به دو نوع حاد و مزمن تقسیم می‌شود ³⁾.

نوع حاد (معمولاً برگشت‌پذیر): تجمع سلول‌های التهابی در فضاهای ترابکولار، ادم ترابکولوم و انسداد زاویه به دلیل تورم جسم مژگانی
نوع مزمن: ایجاد اسکار در زاویه و پوشاندن زاویه توسط بافت غشایی

اگر چسبندگی خلفی عنبیه (سینشیای خلفی) به صورت محیطی کامل شود، برآمدگی عنبیه به دلیل بلوک مردمک رخ داده و منجر به افزایش بیشتر فشار داخل چشم می‌شود. درمان با استروئید نیز در برخی بیماران به افزایش فشار داخل چشم کمک می‌کند ²⁾.

مکانیسم ویژه در NF-1

در NF-1، تکثیر سلول‌های اندوتلیال قرنیه مشابه سندرم ICE علت اورژن یووه‌آ در نظر گرفته می‌شود ¹⁾. در مطالعه بافت‌شناسی ادوارد و همکاران، رشد بیش از حد سلول‌های اندوتلیال قرنیه در هر 5 چشم مبتلا به NF-1 تأیید شد و تجزیه و تحلیل بیان ژن، از دست دادن نوروفیبرومین (محصول ژن NF1) و افزایش بیان MAPK (پروتئین کیناز فعال‌شده با میتوژن) را نشان داد ¹⁾. سلول‌های اندوتلیال قرنیه از خط اشوالبه عبور کرده و به ترابکولوم حمله می‌کنند و باعث دسمتی شدن زاویه، آتروفی عنبیه، انحراف مردمک و اورژن یووه‌آ می‌شوند.

Q آیا مکانیسم اورژن یووه‌آ در سندرم ICE و NF-1 مشترک است؟

هر دو دارای مکانیسم مشترک تکثیر غیرطبیعی سلول‌های اندوتلیال قرنیه هستند که به زاویه حمله کرده و باعث اورژن یووه‌آ می‌شوند ¹⁾. با این حال، در NF-1 تکثیر سلول‌های اندوتلیال ناشی از از دست دادن نوروفیبرومین است و علت در سطح مولکولی با سندرم ICE متفاوت است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

سیر طولانی مدت اورژن پیشرونده یووه آ در NF-1

Esfandiari و همکاران (2022) یک مورد از AEU پیشرونده همراه با گلوکوم زاویه بسته ثانویه ناشی از NF-1 را گزارش کردند¹⁾. یک پسر 11 ساله هیسپانیک که در سن 3 سالگی آنیزوکوری خفیف و اورژن یووه آ داشت، AEU از ساعت 8 تا 4 گسترش یافت و زاویه فوقانی کاملاً مسدود شد. در سن 6 سالگی IOP 28 میلی‌متر جیوه ثبت شد و در سن 9 سالگی با حداکثر درمان دارویی IOP به 35 میلی‌متر جیوه رسید. یک ایمپلنت گلوکوم Baerveldt (BGI 101-350) در ناحیه تحتانی-بینی قرار داده شد و به مدت 29 ماه پس از عمل، IOP بین 11-18 میلی‌متر جیوه کنترل خوبی داشت.

در همان گزارش، میکروسکوپ اسپکولار پس از عمل کاهش تراکم سلول‌های اندوتلیال، پلی مگاتیسم و پلئومورفیسم را در قرنیه فوقانی چشم مبتلا نشان داد که از فرضیه تکثیر سلول‌های اندوتلیال قرنیه در NF-1 حمایت می‌کند¹⁾.

یافته‌های پاتولوژیک در مورد مکانیسم گلوکوم در NF-1

در بررسی بافت‌شناسی 5 چشم با NF-1 و گلوکوم یک طرفه، در همه موارد اورژن یووه آ و رشد بیش از حد اندوتلیوم قرنیه تأیید شد¹⁾. در یک مورد، تجزیه و تحلیل بیان ژن، از دست دادن نوروفیبرومین و افزایش بیان MAPK در سلول‌های اندوتلیال قرنیه را نشان داد. فرضیه‌ای مطرح شده است که AEU در نتیجه تکثیر سلول‌های اندوتلیال قرنیه و تهاجم به زاویه ایجاد می‌شود.

ماهیت پیشرونده AEU در NF-1 از دوران کودکی تا مدت طولانی مشاهده شده است و اهمیت ارزیابی منظم بخش قدامی چشم و مانیتورینگ فشار داخل چشم را نشان می‌دهد¹⁾.

8. منابع

Esfandiari H, Lasky Zeid J, Tanna AP. Progressive ectropion uveae and secondary angle-closure glaucoma in type 1 neurofibromatosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101345.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):1-10.