缺血性
获得性葡萄膜外翻
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是获得性葡萄膜外翻？
Section titled “1. 什么是获得性葡萄膜外翻？”获得性葡萄膜外翻（acquired ectropion uveae：AEU）是指虹膜色素上皮脱出或突出到虹膜前表面的病理状态。也称为获得性虹膜外翻。好发于瞳孔附近，但也可能发生在虹膜的其他部位。
葡萄膜外翻有先天性和获得性两种。先天性葡萄膜外翻（congenital ectropion uveae：CEU）源于神经嵴细胞发育延迟，通常为非进行性。而AEU继发于缺血、炎症、肿瘤等多种基础疾病，呈进行性经过1)。
AEU比先天性更常见。患病率因基础疾病而异。
- 新生血管性青光眼：房角关闭期和绝对期青光眼中最常见
- 虹膜黑色素瘤：占所有病例的7.6%（317例中24例）。弥漫性黑色素瘤中占84%（25例中21例）
- 缺血型CRVO：高达60%合并NVI和AEU
- ICE综合征：24.6%发生AEU。Cogan-Reese综合征中占54.2%
Q
先天性和获得性葡萄膜外翻有何不同？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Hatami M, et al. Glaucoma in Ectropion Uveae Syndrome: A Case Report and Literature Review. Journal of Ophthalmic & Vision Research. 2019;14(3):370-375. Figure 2. PMCID: PMC6815341. License: CC BY.
轻症病例可能没有自觉症状。伴有眼压升高时，会出现以下症状。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”裂隙灯显微镜所见
Section titled “裂隙灯显微镜所见”- 瞳孔缘色素变化：从节段性色素沉着到完全环绕瞳孔的平坦色素环，多种多样
- 瞳孔变形（瞳孔偏位）：因牵拉导致的形状和大小扭曲
- 虹膜前表面的纤维血管膜：在合并NVI的病例中观察到
- 角膜水肿：与眼压升高或ICE综合征相关
房角镜检查所见
Section titled “房角镜检查所见”- 房角新生血管（NVA）：小梁网上的异常血管
- 周边虹膜前粘连（PAS）：表明房角关闭进展
- NF-1表现为虹膜前部扁平附着、丰富的虹膜突和房角色素沉着增加1)
根据基础疾病出现相应表现。可观察到视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、慢性视网膜脱离、动脉阻塞等导致新生血管形成的病变。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”AEU的原因多种多样。
葡萄膜炎是青光眼的高合并症疾病，约20%的葡萄膜炎患者伴有青光眼3)。虹膜睫状体炎引起的房水流出障碍分为急性型（炎症细胞在小梁网积聚、小梁水肿、睫状体肿胀导致房角关闭）和慢性型（瘢痕形成、膜状组织覆盖房角）2)3)。
慢性炎症导致的房角新生血管化（rubeosis）也见于白塞病和幼年慢性虹膜睫状体炎，可能引起AEU。
Q
患有糖尿病是否更容易发生葡萄膜外翻？
A
糖尿病视网膜病变进展时，视网膜缺血导致虹膜新生血管（NVI）形成，进而引起AEU。但并非所有糖尿病患者都会发生，通过控制血糖和血压以及定期眼底检查可以预防。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”AEU的诊断主要通过裂隙灯显微镜检查和房角镜检查进行。
- 裂隙灯显微镜检查：检查虹膜前表面的色素上皮脱出、瞳孔变形、虹膜前表面的膜状组织
- 房角镜检查：评估房角新生血管（NVA）、周边虹膜前粘连、房角关闭的范围
- 眼压测量：评估继发性青光眼
- 角膜内皮镜：怀疑ICE综合征或NF-1时进行。NF-1患者可能出现角膜内皮细胞密度降低、多形性（细胞面积不均）和多形性（细胞形态不均）1)
- 眼底检查：确定基础疾病（视网膜缺血、肿瘤等）
- 荧光眼底造影：评估视网膜毛细血管无灌注区
需要与AEU鉴别的疾病如下所示。
| 疾病 | 鉴别要点 | 特征 |
|---|---|---|
| 先天性葡萄膜外翻 | 非进行性，无周边虹膜前粘连 | 实质和括约肌正常 |
| Axenfeld-Rieger综合征 | 双眼性，合并全身异常 | 特征性后胚胎环 |
| ICE综合征 | 单眼性，女性多见 | 角膜内皮细胞异常增殖 |
先天性葡萄膜外翻时，虹膜基质和括约肌保持正常，而AEU中这些结构也发生翻转，这是重要的鉴别点。Axenfeld-Rieger综合征为双眼性，特征为Schwalbe线位于角膜缘前方的后胚胎环，可能伴有感音神经性耳聋和心脏/颅面部异常。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”AEU的治疗原则是处理基础疾病。以下介绍最常见原因NVI/NVG的治疗体系。
新生血管性青光眼的治疗
Section titled “新生血管性青光眼的治疗”EGS指南（第5版）建议将NVG的治疗分为基础疾病/视网膜缺血的治疗和眼压管理两部分 2)。
| 治疗阶段 | 内容 |
|---|---|
| 基础疾病治疗 | 抗VEGF玻璃体内注射、视网膜光凝/冷冻凝固 |
| 眼压管理 | 降压药（局部/全身）、滤过手术（联合抗代谢药）、引流管植入、睫状体破坏术 |
- 抗VEGF玻璃体内注射：促进NVI消退。短期效果，需与根治性治疗联合使用。
- 全视网膜光凝术（PRP）：处理周边视网膜毛细血管无灌注区，实现NVI和NVA的长期消退。
- 降眼压药物：使用β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂（局部/口服）、前列腺素类似物。
- 缩瞳药：NVG中禁忌使用 2)。
- 滤过手术：联合抗代谢药物（丝裂霉素C、5-FU）的小梁切除术。如果新生血管活动已平息，可预期相对良好的预后2)
- 引流阀植入术：推荐用于药物治疗抵抗的病例。在新生血管性青光眼中，通常选择长管装置（如Baerveldt）2)
- 睫状体破坏术：在其他手术困难的病例中考虑
葡萄膜炎性青光眼的治疗
Section titled “葡萄膜炎性青光眼的治疗”在伴有葡萄膜炎的AEU中，目标是同时治疗炎症和眼压2)。使用类固醇药物（局部和全身）进行抗炎治疗，同时使用降压药物进行眼压管理。类固醇药物本身可能导致眼压升高，因此需要仔细监测3)。
降压眼药水按顺序使用β受体阻滞剂、前列腺素类似物和碳酸酐酶抑制剂。如果眼压升高严重，则加用口服碳酸酐酶抑制剂和静脉滴注D-甘露醇。
其他基础疾病的处理
Section titled “其他基础疾病的处理”- 眼缺血综合征：通过颈动脉内膜剥脱术或支架植入术管理颈动脉闭塞性疾病
- 合并黄斑水肿的病例：类固醇眼药水、非甾体抗炎药、玻璃体内注射类固醇/抗VEGF药物
- 虹膜黑色素瘤：对肿瘤进行适当治疗（切除、放射治疗等）
Q
什么情况下需要手术？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”AEU发生于多种基础疾病，但具有共同的病理生理机制。
纤维血管膜形成导致的牵引机制
Section titled “纤维血管膜形成导致的牵引机制”核心机制是在虹膜前表面形成收缩性纤维血管膜（fibrovascular membrane）。该膜将瞳孔缘周围的后方色素上皮、虹膜括约肌和虹膜实质向前牵引，导致卷曲（tractional curling）。同时覆盖并阻塞小梁网，引起眼压升高。
在NVG中，视网膜缺血导致VEGF等血管生成因子产生，虹膜前表面出现异常新生血管（虹膜红变）2)。初期表现为开角型眼压升高，但随着纤维血管膜收缩，进展为粘连性房角关闭2)。
葡萄膜炎性青光眼的机制
Section titled “葡萄膜炎性青光眼的机制”葡萄膜炎引起的房水流出障碍分为急性和慢性两种类型3)。
- 急性型（通常可逆）：炎症细胞在小梁网间隙积聚、小梁网水肿、睫状体肿胀导致房角关闭
- 慢性型：房角瘢痕形成、膜状组织覆盖房角
当虹膜后粘连呈全周性时，会发生瞳孔阻滞导致的虹膜膨隆，进一步升高眼压。类固醇治疗本身也会导致部分患者眼压升高2)。
NF-1的特殊机制
Section titled “NF-1的特殊机制”在NF-1中，类似于ICE综合征的角膜内皮细胞增殖被认为是葡萄膜外翻的原因1)。Edward等人的组织学研究证实，所有5只NF-1眼均存在角膜内皮细胞过度生长，基因表达分析显示神经纤维瘤蛋白（NF1基因产物）缺失和MAPK（丝裂原活化蛋白激酶）表达增强1)。角膜内皮细胞越过Schwalbe线侵入小梁网，导致房角Descemet化、虹膜萎缩、瞳孔偏位和葡萄膜外翻。
Q
ICE综合征和NF-1引起的葡萄膜外翻机制是否相同？
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”NF-1中进展性葡萄膜外翻的长期病程
Section titled “NF-1中进展性葡萄膜外翻的长期病程”Esfandiari等人（2022）报告了一例与NF-1相关的进展性AEU和继发性闭角型青光眼1)。一名11岁西班牙裔男孩，3岁时出现轻度瞳孔不规则和葡萄膜外翻，AEU从8点方向延伸至4点方向，上方房角完全关闭。6岁时眼压为28 mmHg，9岁时在最大药物治疗下眼压达到35 mmHg。在鼻下象限植入Baerveldt青光眼植入物（BGI 101-350），术后29个月眼压控制在11-18 mmHg的良好范围内。
同一报告显示，术后镜面显微镜检查发现患眼上方角膜内皮细胞密度降低、多形性改变和多形性增大，支持NF-1中角膜内皮细胞增殖的假说1)。
NF-1青光眼机制的病理学发现
Section titled “NF-1青光眼机制的病理学发现”对5只患有NF-1和单侧青光眼的眼睛进行组织病理学检查，所有病例均证实存在葡萄膜外翻和角膜内皮过度生长1)。一例基因表达分析显示角膜内皮细胞中神经纤维蛋白缺失和MAPK表达增加。有假说认为AEU是角膜内皮细胞增殖和房角侵入的结果。
NF-1中AEU的进展性从儿童期开始长期观察到，提示定期进行眼前段评估和眼压监测的重要性1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Esfandiari H, Lasky Zeid J, Tanna AP. Progressive ectropion uveae and secondary angle-closure glaucoma in type 1 neurofibromatosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101345.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):1-10.