گلوکوم زاویه بسته حاد ناشی از دارو (drug-induced AACG) یک اورژانس چشمی است که در اثر استفاده از داروهای موضعی یا سیستمیک، زاویه بسته حاد ایجاد میشود1). تأخیر در درمان مناسب میتواند منجر به کاهش بینایی دائمی به دلیل آسیب غیرقابل برگشت عصب بینایی شود.
بیماران مستعد زاویه بسته حاد دارای ویژگیهای آناتومیکی مانند دوربینی، طول محوری کوتاه، اتاق قدامی کم عمق و زاویه باریک هستند1). شیوع زاویه باریک در سفیدپوستان حدود 3.8% و در آسیاییها حدود 8.5% گزارش شده است1). سایر عوامل خطر شامل سن بالا، جنس مؤنث، سابقه خانوادگی و سابقه AACG در چشم مقابل است1).
مکانیسم بروز AACG ناشی از دارو به دو نوع بلوک مردمکی و غیربلوک مردمکی تقسیم میشود1). بلوک مردمکی شایعترین مکانیسم است، اما رد علل ثانویه (عنبیه مسطح، ناشی از عدسی، پشت عدسی و غیره) مهم است3).
تصاویر چندگانه تشخیصی گلوکوم زاویه بسته حاد ناشی از دارو
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a تنگی زاویه، b اتاق قدامی بسیار کم عمق، c جداشدگی کوروئید (فلش زرد)، d جابجایی قدامی عدسی و ادم جسم مژگانی (فلش زرد)، e نمای فوندوس در جداشدگی کوروئید را نشان میدهد. این تصویر مربوط به جداشدگی کوروئید است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
علائم حمله حاد شامل درد شدید یک طرفه چشم، قرمزی، سردرد، تهوع و استفراغ، تاری دید، و هاله دیدن در اطراف نور (هاله بینی) است که به طور ناگهانی ظاهر میشوند2). علائم سیستمیک مانند سردرد شدید، تهوع و استفراغ ممکن است برجسته باشند و گاهی با بیماریهای عصبی یا گوارشی اشتباه گرفته شوند2). فشار داخل چشم ممکن است به 40-80 میلیمتر جیوه برسد.
در گونیوسکوپی، تماس گسترده عنبیه با ترابکول (ITC) مشاهده میشود 3). در گونیوسکوپی چشم مقابل نیز معمولاً یافتههای خطر انسداد زاویه دیده میشود 3). در صورت دشواری گونیوسکوپی به دلیل ادم قرنیه، AS-OCT یا میکروسکوپ اولتراسوند زیستی مفید هستند 2).
در یک مورد AAC ناشی از الانزاپین، یک هفته پس از شروع دارو، فشار داخل چشم ۵۱ میلیمتر جیوه در چشم راست، ادم میکروکیستیک قرنیه، میدریاز متوسط و ثابت، و اتاق قدامی کم عمق با برآمدگی عنبیه مشاهده شد 1). میکروسکوپ اولتراسوند زیستی انسداد ۳۶۰ درجه زاویه را تأیید کرد و ترشح مشیمیه مشاهده نشد 1).
توپیرامات: به دلیل ترشح در فضای فوقسیلیاری، چرخش قدامی جسم مژگانی و تورم عدسی، اتاق قدامی کم عمق میشود. معمولاً ظرف ۲ هفته پس از شروع مصرف بروز میکند و تقریباً در همه موارد دوطرفه است 2, 3)
سولفونامیدها: باعث برجستگی عدسی، ادم شبکیه و ترشح مشیمیه شده و به طور ثانویه اتاق قدامی را کم عمق میکند
SSRI (برخی): در مورد اسسیتالوپرام و ونلافاکسین، بسته شدن زاویه دوطرفه همراه با ترشح یووهآ گزارش شده است 2)
ضدانعقادها: جابجایی قدامی دیافراگم عنبیه-عدسی به دلیل خونریزی خودبهخودی مشیمیه
داروهای با اثر گشادکننده مردمک یا فلجکننده تطابق میتوانند در چشمهایی با زمینه آناتومیک (اتاق قدامی کم عمق، عدسی ضخیم) باعث ایجاد APACA شوند 2). این به دلیل تشدید بلوک مردمک و ازدحام زاویه در اثر گشاد شدن مردمک است 2). به طور خاص شامل SSRIها، ضدافسردگیهای سه حلقهای، ضداحتقانهای بینی (حاوی آنتیهیستامین)، داروهای آنتیکولینرژیک، محرکهای سمپاتیک و ضداستفراغها میشود 2).
داروهای گشادکننده برونش استنشاقی (ایپراتروپیوم بروماید، سالبوتامول) نیز میتوانند باعث بسته شدن حاد زاویه شوند 3). بسته شدن حاد زاویه ممکن است در حین یا پس از بیهوشی عمومی نیز رخ دهد 3).
Qچه داروهایی باعث بسته شدن حاد زاویه میشوند؟
A
به طور کلی به دو مکانیسم تقسیم میشوند. در نوع بلوک مردمک، داروهای با اثر گشادکننده مردمک (محرکهای سمپاتیک، آنتیکولینرژیکها، ضدافسردگیهای سه حلقهای، SSRIها، داروهای ضدروانپریشی، بنزودیازپینها، گشادکنندههای برونش) عامل هستند. در نوع غیرمربوط به بلوک مردمک، توپیرامات و سولفونامیدها باعث ادم جسم مژگانی و ترشح مشیمیه شده و دیافراگم عنبیه-عدسی را به سمت جلو میرانند و در نتیجه زاویه را میبندند. در هر دو مورد، خطر در بیماران با زمینه آناتومیک (اتاق قدامی کم عمق، زاویه باریک، دوربینی) بیشتر است.
برای تشخیص AACG ناشی از دارو، ارزیابی یافتههای بالینی و گرفتن شرح حال دقیق دارویی ضروری است. از آنجایی که درصد بالایی از بسته شدن حاد زاویه توسط داروهای موضعی یا سیستمیک ایجاد میشود، باید شرح حال کامل دارویی شامل داروهای تجویزی و غیرتجویزی بررسی شود 3).
گونیوسکوپی باید در هر دو چشم انجام شود 2). حتی اگر گونیوسکوپی چشم مبتلا به دلیل ادم قرنیه دشوار باشد، یافتههای چشم مقابل برای تشخیص مفید است 2).
توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) و میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM) میتوانند عمق اتاق قدامی، مورفولوژی زاویه و وضعیت جسم مژگانی را حتی در حضور ادم قرنیه ارزیابی کنند 2). میکروسکوپ فراصوت زیستی به ویژه برای شناسایی تورم و چرخش مشیمیه و جسم مژگانی مفید است و برای تشخیص نوع غیر بلوک مردمکی اهمیت دارد.
برای افتراق علل ثانویه، در صورت وجود زاویه باز و اتاق قدامی عمیق در چشم مقابل، شفافیت نسبی قرنیه در چشم مبتلا، یا وجود رگهای جدید عنبیه، باید احتیاط کرد 2).
ارزیابی جامع سابقه دارویی، وضعیت عدسی، آناتومی زاویه و عنبیه، و یکطرفه یا دوطرفه بودن بسته شدن حاد زاویه به شناسایی علت کمک میکند. بسته شدن حاد زاویه دوطرفه نادر است، اما وجود مکانیسمهای مرتبط با داروهایی مانند توپیرامات و SSRI را نشان میدهد 2).
درمان AACG ناشی از دارو ابتدا بر کاهش سریع فشار داخل چشم متمرکز است و سپس مداخله بر اساس مکانیسم علت انجام میشود 2).
درمان دارویی
استازولامید: در IOP ≥40 میلیمتر جیوه، تجویز فوری توصیه میشود. در صورت استفراغ یا نیاز به اثر سریع، تزریق وریدی (10 میلیگرم/کیلوگرم) ترجیح داده میشود 3).
مانیتول: در صورت پاسخ ناکافی به استازولامید در نظر گرفته میشود. 0.5 تا 1.5 گرم/کیلوگرم به صورت محلول 15-20% به صورت وریدی تزریق میشود 3).
پیلوکارپین: 1-2% به صورت قطره چشمی استفاده میشود. در صورت ایسکمی اسفنکتر بیاثر است و پس از کاهش فشار داخل چشم، میوز حاصل میشود 3).
قطره استروئیدی: برای کاهش التهاب، دفعات مکرر (4-6 بار در روز) تجویز میشود 3).
درمان لیزری و جراحی
ایریدوتومی لیزری (LPI): درمان استاندارد برای نوع بلوک مردمکی. زمانی که قرنیه به اندازه کافی شفاف شد انجام میشود. ایریدوتومی لیزری پیشگیرانه نیز برای چشم مقابل انجام میشود 1, 3).
ایریدوپلاستی لیزری: در صورت تداوم ادم قرنیه و دشواری انجام LPI، یا در صورت عدم کاهش فشار داخل چشم طی 1-2 ساعت با درمان دارویی مفید است 3).
فیکوامولسیفیکاسیون: در صورت عدم پاسخ به دارو و LPI در نظر گرفته میشود 3).
درمان از نوع توپیرامات: قطع فوری داروی مسبب، استفاده از قطرههای سیکلوپلژیک و قطرههای استروئیدی اساس درمان هستند. ایریدوتومی لیزری مؤثر نیست 1)
در یک مورد AAC ناشی از الانزاپین، پس از استفاده از قطرههای تیمولول 0.5% و بریمونیدین 0.15%، استازولامید خوراکی و پیلوکارپین 2%، ایریدوتومی لیزری Nd:YAG انجام شد و روز بعد IOP از 51 mmHg به 20 mmHg کاهش یافت و بینایی از 6/200 به 20/30 بهبود یافت 1). ایریدوتومی لیزری پیشگیرانه نیز برای چشم مقابل انجام شد 1).
داروهای سیستمیک (استازولامید، مانیتول) در بیماران مسن یا مبتلا به بیماریهای همراه میتوانند عوارض جانبی جدی از پارستزی و گیجی تا ادم ریوی و نارسایی حاد کلیوی ایجاد کنند، بنابراین احتیاط لازم است 2).
Qگلوکوم حاد زاویه بسته ناشی از دارو چگونه درمان میشود؟
A
درمان بسته به مکانیسم ایجاد متفاوت است. در نوع بلوک مردمکی، ابتدا با داروهای کاهشدهنده فشار چشم (استازولامید وریدی، مانیتول انفوزیون) فشار چشم کاهش مییابد و پس از شفاف شدن قرنیه، ایریدوتومی لیزری انجام میشود. ایریدوتومی لیزری پیشگیرانه نیز برای چشم مقابل انجام میشود. در نوع غیر بلوک مردمکی مانند توپیرامات، قطع فوری داروی مسبب مهمترین اقدام است و از قطرههای سیکلوپلژیک و استروئیدی استفاده میشود. در هر صورت، شناسایی و قطع داروی مسبب و همکاری با پزشک تجویزکننده ضروری است.
بلوک مردمکی شایعترین مکانیسم AACG ناشی از دارو است 3). داروهای با اثر تحریککننده سمپاتیک یا مسدودکننده پاراسمپاتیک با ایجاد میدریاز، سطح تماس عنبیه و عدسی را افزایش میدهند 1). این امر مقاومت در برابر خروج زلالیه از خلف به قدام از طریق مردمک را افزایش میدهد و فشار خلفی از فشار قدامی بیشتر میشود 3).
افزایش فشار خلفی باعث برآمدگی قدامی عنبیه (بمباژ عنبیه) میشود و عنبیه محیطی ترابکولوم را میپوشاند و مسیر خروج زلالیه مسدود میشود که منجر به افزایش ناگهانی فشار چشم میگردد 3). میدریاز متوسط که در آن هر دو عضله اسفنکتر و گشادکننده فعال میشوند، بیشترین خطر را دارد 3).
در مورد الانزاپین، اثر آنتیکولینرژیک ضعیف باعث میدریاز و در چشمهای با استعداد آناتومیک منجر به بلوک مردمکی شد 1). گلوکوم زاویه بسته ناشی از آنتیسایکوتیکهای آتیپیک نادر است و در مقایسه با SSRIها و ضدافسردگیهای سه حلقهای گزارشهای کمتری دارد 1).
توپیرامات و داروهای سولفا با ایجاد واکنش دارویی ایدیوسینکراتیک، باعث ترشح در فضای فوقسیلیاری میشوند 3). این امر باعث چرخش قدامی جسم مژگانی، شل شدن زونولهای عدسی و تورم عدسی شده و کل دیافراگم عنبیه-عدسی را به سمت جلو حرکت داده و زاویه را مسدود میکند 2).
این مکانیسم میتواند در بیماران با زاویه باز یا باریک رخ دهد. بسته شدن حاد دوطرفه زاویه همراه با ترشح یووهآ ناشی از ونلافاکسین و اسسیتالوپرام نیز گزارش شده است 2).
در مورفولوژی عنبیه فلات، زوائد مژگانی که در موقعیت قدامی قرار دارند، عنبیه محیطی را به سمت جلو هل داده و در هنگام گشاد شدن مردمک، مستقیماً زاویه را مسدود میکنند 3). اگر فشار بالای چشم پس از رفع بلوک مردمک ادامه یابد، باید به مشارکت عنبیه فلات مشکوک شد.
Qتفاوت بین نوع بلوک مردمکی و غیربلوک مردمکی چیست؟
A
در نوع بلوک مردمکی، گشاد شدن مردمک باعث افزایش تماس بین عنبیه و عدسی شده و خروج زلالیه از اتاق خلفی به قدامی مختل میشود که منجر به برآمدگی قدامی عنبیه و بسته شدن زاویه میگردد. داروهای گشادکننده مردمک، آنتیکولینرژیکها و محرکهای سمپاتیک عامل آن هستند و ایریدوتومی لیزری مؤثر است. در مقابل، نوع غیربلوک مردمکی ناشی از ادم جسم مژگانی و ترشح کوروئید به دلیل توپیرامات یا داروهای سولفا است که کل دیافراگم عنبیه-عدسی را به سمت جلو میراند. در این نوع، ایریدوتومی بیاثر بوده و قطع داروی مسبب و استفاده از داروهای سیکلوپلژیک اساس درمان است. بروز دوطرفه به شدت نشاندهنده نوع غیربلوک مردمکی است.
در یک اجماع بینالمللی که در سال 2025 منتشر شد، اصطلاح APACA (حمله حاد بسته شدن زاویه اولیه) برای حملات حاد بسته شدن زاویه اولیه پیشنهاد گردید 2). این اصطلاح بر ماهیت حاد و اورژانسی بیماری تأکید کرده و تمایز از علل ثانویه را روشن میسازد 2). همچنین، اجماع 100٪ بر این بود که کاهش سریع فشار چشم باید بر تشخیص دقیق اولویت داشته باشد 2).
در بیانیه اجماع، با 88.24٪ توافق تأیید شد که داروهای با اثر گشادکننده مردمک و سیکلوپلژیک میتوانند در چشمهای با استعداد آناتومیک باعث APACA شوند 2). هنگام تجویز دارو برای بیماران در معرض خطر باید احتیاط کرد و سابقه دقیق دارویی یک سرنخ تشخیصی مهم است 2).
گشاد کردن مردمک به دلایل تشخیصی در جمعیت عمومی ایمن است و خطر نادیده گرفته شدن بیماریهای فوندوس به دلیل گشاد نشدن کافی مردمک بسیار بیشتر از خطر القای بسته شدن زاویه است 3). در بیماران با سابقه بسته شدن زاویه که تحت درمان پیشگیرانه مناسب (ایریدوتومی لیزری) قرار گرفتهاند، گشاد کردن مردمک معمولاً ایمن است 3). پس از گشاد کردن مردمک، باید از انقباض پیشگیرانه با پیلوکارپین خودداری کرد زیرا باعث تثبیت مردمک در حالت نیمهگشاد شده و خطر بسته شدن زاویه را افزایش میدهد 3).
