غسيل الكلى (HD) هو العلاج الرئيسي لتعويض وظائف الكلى للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي في المرحلة النهائية (ESRD)، ويتم إجراؤه بمعدل 12 ساعة أسبوعيًا. تم الإبلاغ منذ فترة طويلة عن حدوث ارتفاع مؤقت في ضغط العين (IOP) أثناء غسيل الكلى، وقد أطلق على هذه الظاهرة اسم “متلازمة عدم توازن غسيل الكلى العيني (ODD)” بواسطة Lippold وآخرين 1).
آلية ذلك تكمن في الإزالة السريعة للمواد النشطة أسموزيًا مثل اليوريا من البلازما أثناء غسيل الكلى. بينما ينخفض الضغط الأسموزي للبلازما، يتأخر انخفاض الضغط الأسموزي للخلط المائي، مما يجعله مرتفعًا نسبيًا مقارنة بالبلازما. يؤدي هذا التدرج الأسموزي إلى انتقال الماء من الأوعية الدموية إلى حجرة الخلط المائي، مما يرفع ضغط العين1).
في الأفراد الذين يعمل مسار تدفق الخلط المائي بشكل طبيعي، يتم تعويض ذلك عن طريق زيادة التصريف عبر قناة شليم، ويستقر ضغط العين. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من ضعف في مسار التدفق مثل الجلوكوما ذات الزاوية الضيقة أو الجلوكوما الوعائية الجديدة، يكون التصريف غير كافٍ لكمية الخلط المائي المتزايدة، مما قد يؤدي إلى ارتفاع مرضي في ضغط العين1).
Qهل جميع المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى معرضون لخطر ارتفاع ضغط العين؟
A
لا يعاني جميع المرضى من ارتفاع ضغط العين الذي يشكل مشكلة سريرية. إذا كان مسار تدفق الخلط المائي يعمل بشكل طبيعي، فإن آليات التعويض تعمل ويستقر ضغط العين. المرضى الأكثر عرضة للخطر هم أولئك الذين يعانون من الزاوية الضيقة، الجلوكوما الوعائية الجديدة، الجلوكوما الموجودة مسبقًا، أو تلف زاوية القزحيةالقرنية بسبب اعتلال الشبكية السكري التكاثري. مع تقدم تقنيات غسيل الكلى (مثل التغيير من الأسيتات إلى البيكربونات)، قد يكون تأثير غسيل الكلى على ضغط العين أقل مما كان عليه في الماضي.
في تقارير الحالات، لوحظ ارتفاع ضغط العين إلى 36-43 ملم زئبقي أثناء غسيل الكلى في العين اليسرى المصابة بالجلوكوما الوعائية الجديدة، بينما لم يلاحظ ارتفاع كبير في العين اليمنى ذات الزاوية الطبيعية1). يعكس هذا الاختلاف بين الجانبين الفرق في الاحتياطي الوظيفي لمسار تصريف الخلط المائي.
الزاوية الضيقة/انسداد الزاوية: يزيد تضيق الزاوية الأساسي من خطر ارتفاع ضغط العين أثناء غسيل الكلى. ترتبط مسافة فتح الزاوية والزاوية القزحية التربيقي بتغيرات ضغط العين.
الجلوكوما الوعائية الجديدة: تؤدي الأوعية الدموية الجديدة في القزحية والزاوية الناتجة عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري إلى إعاقة مسار تصريف الخلط المائي، مما يزيد بشكل كبير من خطر ODD1).
الجلوكوما الموجودة مسبقًا: أظهر تحليل تلوي عام 2021 أنه على الرغم من تحسن تقنيات غسيل الكلى، فإن تاريخ الجلوكوما يظل عاملاً مستقلاً لارتفاع ضغط العين.
عوامل الخطر المرتبطة بغسيل الكلى
الانخفاض السريع في الضغط الأسموزي للبلازما: يؤدي الإزالة السريعة للمواد المذابة صغيرة الجزيئات مثل اليوريا في بداية غسيل الكلى إلى حدوث تدرج أسموزي1).
تركيبة محلول غسيل الكلى: قد يحمل محلول غسيل الكلى المحتوي على الأسيتات خطرًا أعلى لارتفاع ضغط العين مقارنة بمحلول البيكربونات.
معدل إزالة اليوريا المرتفع: يزداد الخطر عندما يكون تركيز يوريا البلازما الأولي مرتفعًا ويكون معدل إزالة اليوريا مرتفعًا1).
معدل تدفق غسيل الكلى: عندما يكون معدل تدفق الدم وسائل غسيل الكلى مرتفعًا، يصبح التغير الأسموزي سريعًا ويزداد الخطر1).
أظهرت دراسة كبيرة للحالات والشواهد في تايوان أن مرضى الداء الكلوي في المرحلة النهائية لديهم خطر أعلى بشكل ملحوظ للإصابة بالجلوكوما (نسبة الخطر المصححة 1.270)، وخاصة الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة (نسبة الخطر المصححة 1.550).
تشخيص ODD هو تشخيص سريري ويتم عن طريق الاستبعاد. يتم تأكيد النمط عندما يتم ملاحظة ارتفاع متكرر في ضغط العين أثناء غسيل الكلى واستبعاد الأسباب العصبية والعينية الأخرى.
أدوية خافضة لضغط العين الموضعية: مزيج من بريمونيدين، دورزولاميد، تيمولول وغيرها 1). في مرضى الفشل الكلوي النهائي، يُمنع نسبياً استخدام الأسيتازولاميد أو المانيتول جهازياً.
العلاج المضاد لـ VEGF: في الزرق الوعائي الجديد، يحفز الحقن داخل الزجاجي المضاد لـ VEGF تراجع الأوعية الدموية الجديدة1).
تعديل وصفة الغسيل الكلوي: زيادة تركيز الصوديوم في سائل الغسيل (145 ملي مكافئ/لتر)، تقليل تدفق الدم وتدفق سائل الغسيل لإبطاء تغير الضغط الأسموزي 1). التعاون متعدد التخصصات مع أطباء الكلى مهم.
العلاج الجراحي
جهاز تصريف الزرق: في حالة عدم كفاية العلاج الدوائي، يتم زرع صمام أحمد لتصريف الزرق 1). في تقارير الحالات، تم زرع صمام أحمد مع جراحة الساد واستئصال الزجاجية وتخثير الشبكية بالليزر، مما أدى إلى اختفاء الأعراض أثناء الغسيل الكلوي 1).
اعتبارات أخرى: تم الإبلاغ عن التغيير إلى الغسيل الكلوي عالي التدفق أو ترشيح الدم، وإعطاء الجلوكوز عالي الأسموزية أثناء الغسيل، والتحول إلى الغسيل البريتوني 1).
Qهل يمكن تعديل وصفة غسيل الكلى لمنع ارتفاع ضغط العين؟
A
قد يؤدي زيادة تركيز الصوديوم في سائل الغسيل أو تقليل سرعة تدفق الدم وسائل الغسيل إلى إبطاء تغيرات الضغط الأسموزي، مما قد يقلل من ارتفاع ضغط العين. ومع ذلك، تشير تقارير الحالات إلى أن تعديل وصفة الغسيل والعلاج الدوائي الأقصى لم يثبتا ضغط العين في بعض الحالات، مما استدعى التدخل الجراحي (زرع صمام أحمد). تعديل وصفة الغسيل هو جزء من استراتيجية العلاج، لكنه قد لا يكون كافيًا بمفرده.
تُفسر الفيزيولوجيا المرضية لتغيرات ضغط العين أثناء غسيل الكلى كما يلي 1).
المواد الفعالة أسموزيًا مثل اليوريا لها حجم توزيع كبير، وتُزال بسرعة من البلازما أثناء الغسيل. أظهر Sitprija وآخرون أن ارتفاع ضغط العين أثناء الغسيل يرتبط بانخفاض الضغط الأسموزي البلازمي 1). نظرًا لأن انخفاض الضغط الأسموزي في الخلط المائي يتأخر عن انخفاضه في البلازما، يصبح الخلط المائي مفرط الأسموزية نسبيًا مقارنة بالبلازما، مما يؤدي إلى انتقال الماء من الأوعية الدموية إلى حجرات الخلط المائي.
في الأفراد ذوي مسار تصريف الخلط المائي الطبيعي، يزداد تصريف الخلط المائي من قناة شليم إلى الأوعية اللمفاوية المحيطة بالعين، مما يعوض استقرار ضغط العين1). بينما في المرضى الذين يعانون من تلف الزاوية، يكون معدل التصريف غير كافٍ، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين.
من ناحية أخرى، هناك تقارير عن انخفاض ضغط العين أثناء الغسيل. الآلية المقترحة هي أن إزالة السوائل تزيد الضغط الأسموزي الغرواني البلازمي، مما يعزز تدرجًا أكبر عبر المسار العنبي الصلبي، وبالتالي يزيد تصريف الخلط المائي.
في تحليل تلوي عام 2021، لم يُلاحظ ارتباط كبير بين ضغط العين وغسيل الكلى بشكل عام، لكن التحليلات الفرعية أظهرت تغيرًا زمنيًا مثيرًا للاهتمام. الدراسات قبل عام 1986 أظهرت ارتفاعًا كبيرًا في ضغط العين، بين الفترة 1986-2005 لم يكن هناك تغيير، وبعد عام 2005 كان هناك اتجاه نحو الانخفاض. تم تحديد التحول من سائل الغسيل الخلي إلى البيكربونات كعامل معدل.
Qهل يمكن أن ينخفض ضغط العين بعد غسيل الكلى؟
A
نعم، تم الإبلاغ عن ذلك. إزالة السوائل أثناء الغسيل تزيد الضغط الأسموزي الغرواني البلازمي، مما يعزز التدرج الأسموزي عبر المسار العنبي الصلبي، وبالتالي يزيد تصريف الخلط المائي ويقلل ضغط العين. التحليل التلوي لعام 2021 أظهر أيضًا اتجاهًا عامًا لانخفاض ضغط العين في الدراسات بعد عام 2005. يُعتقد أن التقدم في تقنيات الغسيل وتركيبات السوائل ساهم في هذا التغيير.
