안과적 위험 요인
혈액투석과 안압
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 혈액투석과 안압
섹션 제목: “1. 혈액투석과 안압”혈액투석(HD)은 말기 신부전(ESRD) 환자의 주요 신대체 요법으로, 주당 평균 약 12시간 시행됩니다. HD 중 일시적인 안압(IOP) 상승이 발생할 수 있다는 것은 오래전부터 보고되었으며, 이 현상은 Lippold 등에 의해 “안투석불균형증후군(ocular dialysis disequilibrium: ODD)“으로 명명되었습니다 1).
그 메커니즘은 투석에 의한 혈장 내 요소 등의 삼투압 활성 물질의 급속한 제거에 있습니다. 혈장 삼투압이 감소하는 반면, 방수의 삼투압 감소는 이에 뒤처지기 때문에 방수가 혈장에 비해 상대적으로 고삼투압이 됩니다. 이 삼투압 구배에 의해 물이 혈관강에서 방수강으로 이동하여 안압이 상승합니다 1).
방수 유출로가 정상적으로 기능하는 개인에서는 Schlemm관을 통한 배출 증가로 보상되어 안압이 안정적입니다. 그러나 좁은 각 녹내장이나 신생혈관녹내장 등 방수 유출로에 장애가 있는 환자에서는 증가된 방수량에 대한 배출이 불충분하여 병적인 안압 상승이 발생할 수 있습니다 1).
Q
혈액투석을 받는 모든 환자가 안압 상승 위험이 있습니까?
A
모든 환자가 임상적으로 문제가 되는 안압 상승을 경험하는 것은 아닙니다. 방수 유출로가 정상적으로 기능하는 경우 보상 기전이 작동하여 안압이 안정적입니다. 위험이 높은 환자는 좁은 각, 신생혈관녹내장, 기존 녹내장이 있는 환자, 또한 당뇨병성 증식망막병증에 의한 홍채각막각 손상이 있는 환자입니다. 투석 기술의 발전(아세트산에서 중탄산염으로의 변경 등)으로 최근 투석에서는 안압에 미치는 영향이 이전보다 적을 수 있습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”ODD의 급성 에피소드에서는 다음과 같은 증상이 보고되었습니다 1).
그러나 안압 상승은 무증상일 수 있으며 오랫동안 간과될 가능성이 있습니다1).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”| 시점 | 좌안 안압 | 우안 안압 | 변화율 |
|---|---|---|---|
| 투석 전 | 12 mmHg | 9 mmHg | — |
| 투석 중 (3시간 후) | 25 mmHg | 12 mmHg | +108%/+33% |
증례 보고에서, 신생혈관녹내장이 있는 왼쪽 눈은 투석 중 36–43 mmHg의 안압 상승을 보인 반면, 정상 각을 가진 오른쪽 눈은 유의한 상승을 보이지 않았습니다1). 이러한 좌우 차이는 방수 유출로의 기능적 예비능 차이를 반영합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”투석 관련 위험 요인
혈장 삼투압의 급속한 감소: 투석 시작 시 요소 등 소분자 용질의 신속한 제거가 삼투압 구배를 생성합니다1).
투석액 조성: 아세테이트 투석액은 중탄산염 투석액에 비해 안압 상승 위험이 더 높을 수 있습니다.
높은 요소 제거율: 초기 혈장 요소 농도가 높고 요소 제거율이 높을 때 위험이 증가합니다1).
투석 유량: 혈류량과 투석액 유량이 높을 경우 삼투압 변화가 급속해져 위험이 증가합니다1).
대만의 대규모 환자-대조군 연구에서는 ESRD 환자가 녹내장 발병 위험이 유의하게 높았으며(보정 위험비 1.270), 특히 폐쇄각 녹내장의 위험이 높았습니다(보정 위험비 1.550).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”ODD의 진단은 임상적으로 이루어지며 배제 진단입니다. 투석 중 반복적인 안압 상승이 확인되고 다른 신경학적 및 안과적 질환이 배제됨으로써 패턴이 확립됩니다.
투석 중 안압 측정: 휴대용 안압계(예: TonopenXL)를 사용하여 투석 전후 및 투석 중 IOP를 측정합니다1). 외래에서의 일반적인 안압 측정으로는 투석 중 상승을 포착하지 못할 수 있습니다.
전방각경검사: 홍채와 전방각의 신생혈관 유무와 전방각 폐쇄를 평가합니다1).
전안부 OCT: 전방각 구조(수정체 두께, 전방각 개방 거리, 섬유주홍채각)의 정량적 평가에 유용합니다1).
산동하 안저검사: 당뇨병성 증식망막병증이나 망막정맥폐쇄 등 신생혈관녹내장의 원인 질환을 평가합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”내과적 치료
국소 안압하강제: 브리모니딘, 도르졸라미드, 티몰롤 등을 병용합니다1). ESRD 환자에서 아세타졸아미드나 만니톨의 전신 투여는 상대적 금기입니다.
항VEGF 요법: 신생혈관녹내장에 대해 항VEGF 유리체내 주사로 신생혈관의 퇴축을 유도합니다1).
투석 처방 변경: 투석액 나트륨 농도 상승(145 mEq/L), 혈류량 및 투석액 유량 감소로 삼투압 변화를 완만하게 합니다1). 신장내과와의 다학제 협력이 중요합니다.
외과적 치료
Q
투석 처방 변경으로 안압 상승을 예방할 수 있습니까?
A
투석액 나트륨 농도를 높이거나 혈류량 및 투석액 유량을 낮추면 삼투압 변화 속도를 늦추어 안압 상승을 줄일 수 있습니다. 그러나 증례 보고에 따르면 투석 처방 변경과 최대 내과적 치료에도 불구하고 안압이 안정되지 않아 결국 수술(Ahmed 밸브 삽입)이 필요한 경우가 있습니다. 투석 처방 변경은 치료 전략의 일부이지만 단독으로는 불충분할 수 있습니다.
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”혈액투석 중 안압 변동의 병태생리는 다음과 같이 설명됩니다1).
요소와 같은 삼투압 활성 물질은 분포 용적이 크며 투석 중 혈장에서 빠르게 제거됩니다. Sitprija 등은 투석 중 안압 상승이 혈장 삼투압 감소와 상관관계가 있음을 보여주었습니다1). 방수 삼투압 감소는 혈장보다 지연되므로 방수가 혈장에 비해 상대적으로 고삼투압이 되어 물이 혈관강에서 방수강으로 이동합니다.
방수 유출로가 정상인 개인에서는 Schlemm관에서 안와주위 림프관으로의 방수 배출이 증가하여 보상적으로 안압이 안정화됩니다1). 반면, 전방각이 손상된 환자에서는 배출 속도가 불충분하여 안압이 상승합니다.
한편, 투석 중 안압이 감소한다는 보고도 있습니다. 그 기전으로는 제수에 의해 혈장 콜로이드 삼투압이 상승하고, 포도막공막 유출로를 통한 구배 증가로 방수 유출이 촉진된다는 것이 제안되었습니다.
2021년 메타분석에서는 전체적으로 안압과 혈액투석 간에 유의한 연관성이 발견되지 않았지만, 하위그룹 분석에서 흥미로운 시대적 변화가 나타났습니다. 1986년 이전 연구에서는 유의한 안압 상승, 1986~2005년은 변화 없음, 2005년 이후는 감소 경향이었습니다. 아세트산 투석액에서 중탄산 투석액으로의 전환이 조절 인자로 확인되었습니다.
Q
혈액투석 후 안압이 감소할 수도 있습니까?
A
보고되었습니다. 투석에 의한 제수로 혈장 콜로이드 삼투압이 상승하고, 포도막공막 유출로를 통한 삼투압 구배가 증가하여 방수 유출이 촉진되면서 안압이 감소할 가능성이 있습니다. 2021년 메타분석에서도 2005년 이후 연구에서는 전체적으로 안압 감소 경향이 나타났습니다. 투석 기술 및 투석액 조성의 발전이 이러한 변화에 기여한 것으로 생각됩니다.
7. 참고문헌
섹션 제목: “7. 참고문헌”- Maja アカントアメーバ角膜炎, Lewis CY, Steffen E, Zegans ME, Graber ML. Increased Intraocular Pressure During Hemodialysis: Ocular Dialysis Disequilibrium. Kidney Med. 2022;4(9):100526.
- Nissenson AR, Weston RE, Kleeman CR. Mannitol. West J Med. 1979;131(4):277-84. PMID: 388867.
- Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. Lowe Syndrome. . 1993. PMID: 20301653.