Kriptokokal koroidit (Cryptococcal choroiditis), kapsüllü maya benzeri mantar Cryptococcus neoformans’ın neden olduğu enfeksiyöz koroidittir¹˒². AIDS tanımlayıcı hastalıklardan (AIDS-defining illness) biridir ve immün yetmezlikli hastalarda enfeksiyöz koroiditin önemli bir nedenidir³.
Koroid lezyonları, dissemine kriptokokkoz veya menenjitin erken oküler belirtileri olarak ortaya çıkabilir. Tedavi edilmezse haftalar içinde ölümcül olabilir; erken tanı ve tedavi son derece önemlidir.
Patojen ve bulaşma yolu
Patojen: Cryptococcus neoformans (kapsüllü maya benzeri mantar)
Enfeksiyon kaynağı: En çok kuru güvercin dışkısında bulunur
Bulaşma yolu: Aerosolize sporların solunmasıyla akciğer enfeksiyonu → hematojen yayılım
Epidemiyoloji: Yılda 957.900 kriptokokal meningoensefalit vakası, 600.000’den fazla ölüm (2008 araştırması)
Başlıca Risk Faktörleri
HIV/AIDS: CD4 < 100 hücre/µL en büyük risk faktörüdür
Diğer immün yetmezlikler: Organ nakli, kötü huylu tümörler, immünosupresif ilaç kullanımı, uzun süreli kortikosteroid kullanımı
Çevresel maruziyet: Güvercin dışkısı, çürümüş ahşap, ağaç kovukları, kontamine toprak
Korunma: CD4 < 100 hücre/µL tespit edilir edilmez hızla profilaktik antifungal ilaç başlanmalıdır
Kriptokokal koroidit başlangıçta spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıkar.
İleri derecede immünosupresyonda inflamatuar yanıt zayıftır ve hastalığın hafif semptomlarla ilerleme riski vardır.
Fundus bulguları:
Kriptokok koroiditi genellikle aşağıdaki bulguları gösterir:
İleri immün yetmezlikte vitrit gibi inflamatuar yanıt genellikle zayıftır. Bunun nedeni, oküler immün yanıt oluşturmak için gerekli olan immün fonksiyonun belirgin şekilde azalmış olmasıdır.
Görüntüleme bulguları:
| Test | Bulgular |
|---|---|
| Floresein anjiyografi (FA) | Erken: Koroid dolumunda gecikme (hipofloresans). Geç: Dolum azalması ile birlikte lezyonlar |
| İndosiyanin yeşili anjiyografi (İSY) | Koroid lezyonlarının değerlendirilmesinde kullanılır |
| OCT | Koroid kalınlaşması, yüksek reflektiviteli koroid lezyonları. Retina pigment epiteli (RPE) yıkımı tipik değildir |
Bu görüntüleme bulgularının nonspesifik olduğunu unutmayın.
İleri immün yetmezlik durumunda, vitreusa inflamatuar hücreleri toplamak için gerekli olan bağışıklık fonksiyonunun kendisi belirgin şekilde bozulmuştur. CD4 pozitif T hücreleri 100 hücre/µL’nin altına düştüğü için enfeksiyona karşı inflamatuar yanıt oluşması zordur. Bu nedenle, normal enfeksiyöz endoftalmide görülen vitrit ve ön kamara inflamasyonu genellikle hafiftir.
C. neoformans çevrede yaygın olarak bulunan kapsüllü bir maya benzeri mantardır. Özellikle kuru güvercin dışkısında bol miktarda bulunur ve aerosol haline gelmiş sporların solunması ana enfeksiyon yoludur.
Risk faktörleri (başlıca):
Çevresel risk faktörleri:
Kriptokok koryoretiniti sistemik bir hastalığın göz bulgusu olduğundan, sistemik değerlendirme zorunludur.
İlk Değerlendirme Aşamaları:
Tanı testlerinin doğruluğu:
| Test | Özellik |
|---|---|
| LFA yöntemi (CrAg lateral akış yöntemi) | Duyarlılık ve özgüllük %98’in üzerinde. Önerilen tanı yöntemi |
| BOS mantar kültürü | Kesin tanı için kullanılır. Erken veya önceden uygulanan antifungal tedavi duyarlılığı azaltır |
| Müsikarmin boyama | C. neoformans’ın kalın kapsülünü tanımlar |
| Hint Mürekkebi Boyaması (India Ink Stain) | Kalın kapsülün belirlenmesi. Hızlı tanıda yararlı |
Ayırıcı Tanı:
İleri AIDS hastalarında kriptokok koryoretinitinin ayırıcı tanıları:
Fundus bulguları (süt beyazı ila sarı koroidal lezyonlar + merkezi beyaz noktalı kanama) karakteristiktir, ancak kesin tanı için serum ve BOS’ta CrAg testi ve kültür gereklidir. FA, ICG ve OCT bulguları nonspesifiktir ve sadece göz bulgularıyla diğer enfeksiyöz koryoretinitlerden ayırt etmek zor olabilir. Genel durumun (immün yetmezlik derecesi ve diğer enfeksiyon riskleri) kapsamlı değerlendirilmesi önemlidir.
Avrupa Tıbbi Mikoloji Derneği (ECMM) ve Uluslararası İnsan ve Hayvan Mikolojisi Derneği (ISHAM) küresel kılavuzu (Chang ve ark., 2024)¹ ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) klinik uygulama kılavuzu (Perfect ve ark., 2010)², göz lezyonları da dahil olmak üzere merkezi sinir sistemi dışı ve akciğer dışı tüm yaygın kriptokokkozisin, merkezi sinir sistemi hastalığı gibi tedavi edilmesini önermektedir.
3 aşamalı tedavi rejimi:
| Aşama | Rejim | Süre |
|---|---|---|
| İndüksiyon Tedavisi (Induction) | Lipozomal amfoterisin B 3-4 mg/kg/gün + flusitozin 25 mg/kg günde 4 kez | 2 hafta |
| Konsolidasyon Tedavisi (Consolidation) | Flukonazol 400-800 mg günde 1 kez | 8 hafta |
| İdame Tedavisi (Maintenance) | Flukonazol 200 mg günde bir kez | 12-18 ay |
Kaynakları sınırlı bölgelerde alternatif tedavi (indüksiyon fazı):
Lipozomal amfoterisin B tek yüksek doz (10 mg/kg) + flusitozin 100 mg/kg/gün + flukonazol 1200 mg/gün 2 hafta süreyle uygulanır.
Bazı olgularda hızla endoftalmiye ilerleyebilir ve aşağıdaki cerrahi tedaviler gerekebilir:
Uygun tedavi ile akut enfeksiyon kontrol altına alınabilir, ancak uzun süreli idame tedavisi (flukonazol 12-18 ay) gereklidir. Nüks riski yüksek olduğundan, idame tedavisi dikkatle azaltılmalıdır. Altta yatan immün yetmezliğin (özellikle HIV) yönetimi de esastır ve CD4 sayısının düzelmesi uzun dönem prognozu önemli ölçüde etkiler. Görme prognozu, tanı anındaki lezyonun boyutuna ve tedavinin başlama hızına bağlıdır.
C. neoformans, polisakkarit kapsülü olan maya benzeri bir mantardır. Kapsül, kompleman aktivasyonunu inhibe ederek ve makrofajlar tarafından fagositozu önleyerek bir immün kaçış mekanizması olarak işlev görür.
Enfeksiyonun ilerlemesi:
Normal bağışıklık durumunda enfeksiyona karşı Th1 tipi hücresel bağışıklık aktive olur ve inflamasyon tetiklenir. Ancak CD4 pozitif T hücrelerinin belirgin şekilde tükendiği durumlarda bu inflamatuar yanıt başlatılamaz. Bu nedenle kriptokok koroiditinde vitrit gibi inflamasyon bulguları azdır ve hastalık hafif semptomlarla ilerler.
Koroidin zengin kan akışı ve damar yapısı (fenestre kapillerler), hematojen yayılım gösteren C. neoformans’ın yerleşmesini kolaylaştırır. Mantar kolonilerinin çoğalmasıyla süt beyazı ila sarı renkli koroid lezyonları oluşur. Komşu retina kapillerlerine yayılım, merkezi beyaz noktalı retina içi kanamalara (Roth lekesi benzeri) neden olabilir.
Kriptokokkoz, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde hala ciddi bir hastalık yükü oluşturmaktadır¹. Kriptokokal menenjitte görme bozukluğu sık görülür ve optik nöropati veya artmış kafa içi basıncına bağlı geri dönüşümsüz görme kaybı da bildirilmiştir⁴˒⁵. Son yıllardaki başlıca araştırma eğilimleri şunlardır:
