Viêm hắc mạc do Cryptococcus (Cryptococcal choroiditis) là tình trạng viêm hắc mạc nhiễm trùng do nấm men có vỏ Cryptococcus neoformans gây ra¹˒². Đây là một trong những bệnh xác định AIDS (AIDS-defining illness) và là nguyên nhân quan trọng gây viêm hắc mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch³.
Tổn thương hắc mạc có thể xuất hiện như triệu chứng mắt ban đầu của bệnh cryptococcus lan tỏa hoặc viêm màng não. Nếu không điều trị, bệnh có thể diễn tiến tử vong trong vòng vài tuần, do đó phát hiện sớm và điều trị sớm là vô cùng quan trọng.
Tác nhân gây bệnh và đường lây nhiễm
Tác nhân gây bệnh: Cryptococcus neoformans (nấm men có vỏ nhầy)
Nguồn lây: Có nhiều nhất trong phân chim bồ câu khô
Đường lây: Hít phải bào tử dạng khí dung → nhiễm trùng phổi → lan truyền qua đường máu
Dịch tễ: 957.900 ca viêm màng não do cryptococcus mỗi năm, hơn 600.000 ca tử vong (nghiên cứu năm 2008)
Các yếu tố nguy cơ chính
HIV/AIDS: CD4 < 100 tế bào/µL là nguy cơ lớn nhất
Suy giảm miễn dịch khác: ghép tạng, khối u ác tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, sử dụng corticosteroid kéo dài
Phơi nhiễm môi trường: phân chim bồ câu, gỗ mục, hốc cây, đất bị ô nhiễm
Dự phòng: Ngay khi phát hiện CD4 < 100 tế bào/µL, cần dùng thuốc kháng nấm dự phòng ngay lập tức
Viêm hắc võng mạc do Cryptococcus ban đầu biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu.
Trong tình trạng ức chế miễn dịch nặng, phản ứng viêm có thể rất ít, dẫn đến nguy cơ bệnh tiến triển với triệu chứng nhẹ.
Dấu hiệu đáy mắt:
Viêm hắc võng mạc do Cryptococcus thường có các dấu hiệu sau:
Trong suy giảm miễn dịch nặng, các phản ứng viêm như viêm dịch kính (vitritis) thường rất ít. Điều này là do chức năng miễn dịch cần thiết để tạo ra đáp ứng miễn dịch trong mắt bị suy giảm đáng kể.
Kết quả chẩn đoán hình ảnh:
| Xét nghiệm | Kết quả |
|---|---|
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Giai đoạn sớm: Che lấp sự làm đầy hắc mạc (giảm huỳnh quang). Giai đoạn muộn: Tổn thương kèm giảm tưới máu |
| Chụp mạch xanh indocyanine (ICG) | Được sử dụng để đánh giá tổn thương hắc mạc |
| OCT | Dày màng bồ đào, tổn thương màng bồ đào tăng phản xạ. Phá hủy biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) không điển hình |
Các dấu hiệu hình ảnh này không đặc hiệu.
Trong tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, chức năng miễn dịch để huy động tế bào viêm vào dịch kính bị suy giảm đáng kể. Do tế bào T CD4+ giảm xuống ≤100 tế bào/µL, phản ứng viêm đối với nhiễm trùng khó xảy ra. Vì vậy, viêm dịch kính và viêm tiền phòng thường nhẹ so với viêm nội nhãn nhiễm trùng thông thường.
C. neoformans là một loại nấm men có vỏ bọc, tồn tại rộng rãi trong môi trường. Đặc biệt có nhiều trong phân chim bồ câu khô, và hít phải bào tử dạng khí dung là con đường lây nhiễm chính.
Yếu tố nguy cơ (chính):
Nguy cơ môi trường:
Viêm hắc mạc võng mạc do Cryptococcus là biểu hiện mắt của bệnh toàn thân, do đó cần đánh giá toàn thân bắt buộc.
Quy trình đánh giá ban đầu:
Độ chính xác của xét nghiệm chẩn đoán:
| Xét nghiệm | Đặc điểm |
|---|---|
| Phương pháp LFA (CrAg Lateral Flow) | Độ nhạy và độ đặc hiệu >98%. Phương pháp chẩn đoán được khuyến nghị |
| Nuôi cấy nấm dịch não tủy | Dùng để chẩn đoán xác định. Độ nhạy giảm ở giai đoạn sớm hoặc khi điều trị kháng nấm trước đó |
| Nhuộm mucicarmine | Xác định vỏ dày của C. neoformans |
| Nhuộm mực tàu (India Ink Stain) | Xác định vỏ dày. Hữu ích cho chẩn đoán nhanh |
Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt viêm hắc võng mạc do Cryptococcus ở bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối:
Hình ảnh đáy mắt (tổn thương hắc mạc màu trắng đục đến vàng + xuất huyết kèm chấm trắng trung tâm) có tính đặc trưng, nhưng chẩn đoán xác định cần xét nghiệm CrAg huyết thanh và dịch não tủy hoặc nuôi cấy. Hình ảnh FA, ICG và OCT đều không đặc hiệu, và chỉ dựa vào hình ảnh mắt có thể khó phân biệt với các viêm hắc mạc nhiễm trùng khác. Cần đánh giá toàn diện tình trạng toàn thân (mức độ suy giảm miễn dịch và nguy cơ nhiễm trùng khác).
Hướng dẫn toàn cầu của Liên đoàn Châu Âu về Nấm Y học (ECMM) và Hiệp hội Quốc tế về Nấm Người và Động vật (ISHAM) (Chang và cộng sự, 2024)¹, cũng như hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) (Perfect và cộng sự, 2010)², khuyến cáo rằng tất cả các trường hợp nhiễm cryptococcus lan tỏa không liên quan đến hệ thần kinh trung ương và không liên quan đến phổi, bao gồm tổn thương mắt, nên được điều trị như bệnh hệ thần kinh trung ương.
Phác đồ điều trị 3 bước:
| Giai đoạn | Phác đồ | Thời gian |
|---|---|---|
| Liệu pháp tấn công (Induction) | Amphotericin B liposomal 3-4 mg/kg/ngày + Flucytosine 25 mg/kg 4 lần/ngày | 2 tuần |
| Liệu pháp củng cố (Consolidation) | Fluconazole 400-800 mg 1 lần/ngày | 8 tuần |
| Điều trị duy trì (Maintenance) | Fluconazole 200 mg mỗi ngày một lần | 12-18 tháng |
Liệu pháp thay thế ở những khu vực hạn chế nguồn lực (giai đoạn khởi đầu):
Một liều cao duy nhất amphotericin B dạng liposome (10 mg/kg) + flucytosine 100 mg/kg/ngày + fluconazole 1200 mg/ngày trong 2 tuần.
Trong một số trường hợp, bệnh có thể tiến triển nhanh thành viêm nội nhãn, cần can thiệp ngoại khoa sau:
Nhiễm trùng giai đoạn cấp có thể được kiểm soát bằng điều trị thích hợp, nhưng cần điều trị duy trì dài hạn (fluconazole 12–18 tháng). Do nguy cơ tái phát cao, cần giảm liều điều trị duy trì một cách thận trọng. Quản lý tình trạng suy giảm miễn dịch tiềm ẩn (đặc biệt là HIV) cũng rất quan trọng, vì phục hồi số lượng CD4 ảnh hưởng lớn đến tiên lượng lâu dài. Tiên lượng thị lực phụ thuộc vào mức độ tổn thương khi phát hiện và tốc độ bắt đầu điều trị.
C. neoformans là một loại nấm men có vỏ (vỏ polysaccharide). Vỏ hoạt động như một cơ chế trốn tránh miễn dịch bằng cách ức chế hoạt hóa bổ thể và tránh thực bào bởi đại thực bào.
Tiến triển nhiễm trùng:
Trong trạng thái miễn dịch bình thường, miễn dịch tế bào loại Th1 được kích hoạt chống lại nhiễm trùng và gây viêm. Tuy nhiên, trong tình trạng suy giảm nghiêm trọng tế bào T CD4+, phản ứng viêm này không được kích hoạt. Do đó, trong viêm hắc mạc do Cryptococcus, các dấu hiệu viêm như viêm dịch kính rất ít, và bệnh tiến triển với triệu chứng nhẹ.
Lưu lượng máu phong phú của hắc mạc và cấu trúc mạch máu (mao mạch có lỗ) tạo điều kiện cho C. neoformans lây lan qua đường máu bám vào. Sự phát triển của các khuẩn lạc nấm hình thành các tổn thương hắc mạc màu trắng sữa đến vàng. Sự lan rộng đến các mao mạch võng mạc lân cận có thể gây xuất huyết nội võng mạc với chấm trắng trung tâm (giống đốm Roth).
Bệnh cryptococcus vẫn gây gánh nặng bệnh tật nghiêm trọng, đặc biệt ở các nước thu nhập thấp và trung bình¹. Suy giảm thị lực thường xảy ra trong viêm màng não do cryptococcus, và đã có báo cáo về bệnh thần kinh thị giác và mất thị lực không hồi phục do tăng áp lực nội sọ⁴˒⁵. Các xu hướng nghiên cứu chính gần đây bao gồm:
