Bệnh coccidioidomycosis là một bệnh nhiễm nấm toàn thân do hít phải bào tử của Coccidioides immitis và C. posadasii. Còn được gọi là “Sốt thung lũng” (Valley Fever) hoặc “Sốt thung lũng San Joaquin” (San Joaquin Valley Fever)1).
Coccidioides spp. sống trong đất khô, khí hậu sa mạc, có vùng dịch tễ ở Tây Nam Hoa Kỳ (Arizona, California, Tây Texas, Nam New Mexico), Bắc Mexico, Trung và Nam Mỹ1,2). Các hoạt động xây dựng, nông nghiệp, gió bão làm xáo trộn đất, phát tán bào tử và gây nhiễm qua đường hô hấp.
Tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng gia tăng, năm 2019 tại Hoa Kỳ ghi nhận 15,2 ca trên 100.000 dân (97% báo cáo từ hai bang Arizona và California), tăng gần gấp ba lần so với 5,3 ca/100.000 dân năm 19981). Số ca thực tế được ước tính cao hơn số báo cáo do tỷ lệ xét nghiệm thấp.
Bệnh này thuộc diện báo cáo bắt buộc với CDC, năm 2018 ghi nhận 15.611 ca. Viêm mắt do Coccidioides rất hiếm, xảy ra do sự lan tỏa từ ổ nhiễm trùng tiên phát như phổi, do đó khó xác định tỷ lệ mắc chính xác.
Bệnh coccidioidomycosis có thể phát triển ở ngoài vùng dịch tễ nếu có tiền sử du lịch đến vùng dịch. Ngoài ra, bệnh nhân ghép tạng từng sống ở vùng dịch có nguy cơ tái hoạt động khi dùng liệu pháp ức chế miễn dịch1). Khai thác chi tiết tiền sử du lịch và nơi ở là yếu tố then chốt để chẩn đoán.
Các triệu chứng của bệnh coccidioidomycosis mắt khác nhau tùy theo vị trí tổn thương.
Nếu có các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, khó thở, ho, đau ngực, sụt cân, đau đầu, đau khớp di chuyển, đổ mồ hôi đêm, cần nghi ngờ nhiễm trùng lan tỏa.
Bộ ba triệu chứng (sốt, hồng ban nút, đau khớp) được gọi là “thấp khớp sa mạc” (desert rheumatism) là triệu chứng toàn thân điển hình1).
Dấu hiệu ở phần trước mắt
Viêm kết mạc dạng phlycten và u hạt: do phản ứng quá mẫn, thường kết hợp với hồng ban nút.
Viêm mống mắt-thể mi (dạng u hạt): kèm theo tủa sau giác mạc dạng mỡ lợn (mutton fat). Đôi khi có nốt ở mống mắt trong tiền phòng.
Viêm thượng củng mạc và viêm củng mạc: do viêm lan rộng.
Dấu hiệu ở hậu phòng
Viêm màng bồ đào lan tỏa: Thâm nhiễm màng bồ đào rộng, bảo tồn võng mạc.
Viêm màng bồ đào võng mạc: Dạng cạnh gai thị kèm xuất huyết, phù nề, dịch tiết. Đục trắng vàng trên màng Bruch (thường gặp ở hoàng điểm và cực sau).
Viêm nội nhãn: Dấu hiệu nặng nhất trong các trường hợp lan tỏa nặng. Sẹo màng bồ đào võng mạc ngoại vi cho thấy bệnh không hoạt động.
Các dấu hiệu ngoài nhãn cầu bao gồm u hạt mi mắt, tổn thương hốc mắt, u hạt thần kinh thị giác, teo thần kinh thị giác và liệt dây thần kinh sọ (đặc biệt là liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài). Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài được biết đến là dấu hiệu thứ phát sau tăng áp lực nội sọ trong bệnh coccidioidomycosis hệ thần kinh trung ương.
Chi Coccidioides hình thành bào tử đốt (arthroconidia; dài 2-5 micron) trong đất, sau khi hít vào sẽ biến đổi thành thể cầu (spherule; đường kính 75-100 micron) trong phế nang1). Thể cầu sản sinh 100-300 bào tử nội (endospore) bên trong, khi vỡ ra giải phóng các bào tử này, chúng lại hình thành thể cầu mới.
Sự thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng tế bào lympho Th2 có liên quan đến bệnh lý lan tỏa, do đó miễn dịch Th2 được coi là cơ chế bảo vệ chính1).
Các yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng được trình bày dưới đây.
Chẩn đoán bệnh coccidioidomycosis được thực hiện bằng cách kết hợp xét nghiệm huyết thanh học, nuôi cấy nấm và mô bệnh học1,2).
| Xét nghiệm | Dấu hiệu | Mục đích |
|---|---|---|
| Chụp mạch huỳnh quang fluorescein (FA) | Đánh giá đặc điểm tổn thương võng mạc | Đánh giá viêm màng bồ đào võng mạc |
| X-quang ngực / CT | Tổn thương phổi, hạch trung thất to | Đánh giá vị trí nhiễm trùng nguyên phát |
| MRI/CT (quỹ đạo/đầu) | Đánh giá tổn thương quỹ đạo và di căn hệ thần kinh trung ương | Triệu chứng thần kinh/tổn thương quỹ đạo |
Khó khăn trong chẩn đoán xác định chỉ dựa trên triệu chứng mắt; xét nghiệm huyết thanh học (kháng thể IgM/IgG), tiền sử du lịch đến vùng dịch tễ và đánh giá triệu chứng toàn thân là quan trọng. Nếu có thể sinh thiết vị trí ngoài mắt (da, hạch bạch huyết, v.v.), nên ưu tiên thực hiện. Sinh thiết nội nhãn có độ xâm lấn cao, chỉ được chỉ định khi chẩn đoán không rõ ràng qua đánh giá toàn thân.
Phác đồ điều trị được quyết định dựa trên hướng dẫn do Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) công bố năm 2016.
Lựa chọn đầu tay (nhẹ đến trung bình):
Nặng, khó trị:
Trong các trường hợp khó trị hoặc viêm nội nhãn, đã có thử nghiệm tiêm nội nhãn voriconazole và amphotericin B, nhưng amphotericin B có nguy cơ độc tính võng mạc cao. Cần phối hợp với chuyên gia bệnh truyền nhiễm.
Xem xét phẫu thuật dịch kính võng mạc (cắt dịch kính) tùy theo mức độ tổn thương dịch kính võng mạc.
Cần có sự hợp tác chặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm. Bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm sẽ đảm nhận việc lập kế hoạch điều trị và thiết lập thời gian điều trị theo hướng dẫn của IDSA, tiến hành song song với quản lý nhãn khoa. Nhiều trường hợp cần điều trị ức chế bằng azole kéo dài.
Coccidioides là các bào tử đốt (arthroconidia) được hít vào đến phế nang, dưới tác động của nhiệt độ cơ thể chúng chuyển đổi hình thái thành thể cầu (spherule). Thể cầu phát triển đến đường kính 75-100 micron và chứa 100-300 nội bào tử (endospore) 1). Khi thể cầu vỡ, nội bào tử được giải phóng và được hệ miễn dịch bẩm sinh (đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào đuôi gai) nhận diện, kích thích sản xuất các cytokine viêm như IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α 1).
Khi thể cầu lớn lên, các tế bào hiệu ứng miễn dịch bẩm sinh (bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào NK) mất tác dụng, và miễn dịch thích ứng (tế bào CD4+ T → con đường Th1 → sản xuất IFN-γ → hoạt hóa đại thực bào) trở nên chủ đạo. Đặc điểm là rối loạn chức năng hoặc thiếu hụt Th2 có liên quan đến bệnh lý lan tỏa 1).
Nếu các bào tử còn sót lại sau khi thể cầu vỡ không bị hệ miễn dịch loại bỏ, sẽ xảy ra lan truyền qua đường máu, hình thành các ổ u hạt ở nhiều cơ quan toàn thân, bao gồm hệ thống mạch máu màng bồ đào. Tổn thương nội nhãn thường phát triển như một phần của bệnh lan tỏa từ phổi.
Ở thể mạn tính, hình thành u hạt kèm xơ phổi và vôi hóa; trong trường hợp nặng, có thể lan tủy màng não (nguyên nhân tử vong trực tiếp nhất), viêm tủy xương, da, hạch bạch huyết và mắt1).
Liệu pháp bổ trợ bằng corticosteroid đã được thử nghiệm cho hội chứng suy hô hấp cấp tính do bệnh coccidioidomycosis, nhưng trước đây việc sử dụng bị hạn chế do lo ngại về nguy cơ tăng độc lực của nấm. Hiệu quả của nó vẫn còn hạn chế 1).
Phân tích bộ gen của C. immitis và C. posadasii (Neafsey và cộng sự, 2010) đã tiết lộ sự lai ghép và dòng gen giữa các loài, thúc đẩy việc làm sáng tỏ cơ chế đa dạng di truyền giải thích sự khác biệt trong đáp ứng miễn dịch của vật chủ 1). Làm rõ cơ chế của mức độ nghiêm trọng nhiễm trùng và nhiễm trùng không triệu chứng được coi là thách thức trong tương lai.
Zaheri và cộng sự (2023) đã tổng quan về bệnh lý và các lựa chọn điều trị của bệnh coccidioidomycosis, nêu bật vai trò của miễn dịch Th2 như một cơ chế bảo vệ chính và các hướng nghiên cứu trong tương lai (làm sáng tỏ cơ chế nhiễm trùng không triệu chứng, phát triển các chiến lược phòng ngừa hiệu quả hơn)1).
