コクシジオイデス症（渓谷熱）の眼症状

この疾患の要点

• コクシジオイデス症はCoccidioides immitisまたはC. posadasiiの胞子吸入によって発症する全身性二形性真菌感染症で、米国南西部・メキシコ・中南米に流行地がある。
• 米国内の年間発症率は2019年に人口10万人あたり15.2例で、1998年比で約3倍に増加している¹⁾。
• 感染の半数〜3分の2は不顕性であり、症状が出る場合は自己限定性肺炎が最も多い。
• 眼症状は稀であるが、播種性疾患の一環として前部・後部ぶどう膜炎、脈絡膜炎、眼内炎を引き起こす。
• 免疫不全患者（CD4 < 100 cells/µL、HIV感染者など）で重症播種例が多い。
• 治療の第一選択は経口フルコナゾール（400〜1200 mg/日）で、重症例には静脈内アムホテリシンBを用いる¹⁾。
• 前眼部病変は予後が後眼部よりも悪く、眼球摘出が必要となる症例もある。

1. コクシジオイデス症（渓谷熱）とは

コクシジオイデス症（Coccidioidomycosis）はCoccidioides immitisおよびC. posadasiiの胞子吸入によって発症する全身性真菌感染症である。別名「渓谷熱（Valley Fever）」または「サンホアキン渓谷熱（San Joaquin Valley Fever）」とも呼ばれる¹⁾。

Coccidioides属は乾燥した土壌・砂漠性気候に生息し、米国南西部（アリゾナ州、カリフォルニア州、テキサス州西部、ニューメキシコ州南部）、メキシコ北部、中南米に流行地がある^1,2)。建設工事、農業、風嵐などによる土壌攪拌で胞子が飛散し、吸入感染が生じる。

発症率は増加傾向にあり、2019年には米国で人口10万人あたり15.2例が報告され（97%がアリゾナ・カリフォルニア両州からの報告）、1998年の5.3例/10万人から約3倍に増加した¹⁾。実際の症例数は検査率の低さから報告数を上回ると推定される。

CDCへの報告義務があり、2018年には15,611例が記録されている。眼コクシジオイデス症は稀であり、肺などの一次感染部位からの播種に伴って発生するため、発症率の特定は困難である。

Q 流行地域以外でもコクシジオイデス症は発症するか？

A

コクシジオイデス症は流行地への旅行歴があれば流行地以外でも発症しうる。また、流行地に以前住んでいた移植後患者では免疫抑制療法を機に再活性化するリスクがある¹⁾。旅行歴・居住歴の詳細な聴取が診断に欠かせない。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

眼コクシジオイデス症の症状は侵された部位によって異なる。

• 充血：結膜・前眼部炎症に伴う
• 異物感：結膜炎・角膜炎に伴う
• 羞明（まぶしさ）：前部炎症・虹彩毛様体炎に伴う
• 飛蚊症：硝子体炎・後部炎症に伴う
• 視力低下：黄斑病変・脈絡膜炎・眼内炎への進行時
• 流涙・眼瞼腫脹：前眼部炎症に伴う

全身症状として発熱・倦怠感・息切れ・咳・胸痛・体重減少・頭痛・遊走性関節痛・寝汗が見られる場合、播種性感染を疑う。

「砂漠リウマチズム（desert rheumatism）」と称される三徴（発熱・結節性紅斑・関節痛）が典型的な全身症状として知られる¹⁾。

臨床所見

前眼部所見

フリクテン性・肉芽腫性結膜炎：過敏反応によるもので、結節性紅斑と併発することが多い。

虹彩毛様体炎（肉芽腫性）：「豚脂様（mutton fat）」角膜後面沈着物を伴う。前房内に虹彩結節を生じることもある。

上強膜炎・強膜炎：炎症の波及による。

後眼部所見

びまん性脈絡膜炎：網膜温存型の広範な脈絡膜浸潤。

脈絡網膜炎：出血・浮腫・滲出物を伴う乳頭傍型。ブルッフ膜上の黄白色混濁（黄斑・後極部に好発）。

眼内炎：重症播種例での最重症所見。周辺部の脈絡網膜瘢痕は非活動性を示す。

眼外所見には眼瞼肉芽腫・眼窩病変・視神経肉芽腫・萎縮・脳神経麻痺（特に外転神経麻痺）が含まれる。外転神経麻痺は中枢神経系コクシジオイデス症における頭蓋内圧亢進に続発する所見として知られる。

専門的な補足

ぶどう膜（uvea）は眼内で最も侵されやすい組織だが、前眼部・後眼部の両方が同時に侵されることは稀で、通常はいずれか一方が主に侵される。

3. 原因とリスク要因

Coccidioides属は土壌中で節足胞子（arthroconidia；長さ2〜5ミクロン）を形成し、吸入後に肺胞内で球体（spherule；直径75〜100ミクロン）に変態する¹⁾。球体は内部で100〜300個の胞子（endospore）を産生し、破裂して放出された胞子がさらに新たな球体を形成する。

Th2リンパ球欠損または機能不全が播種性病態と関連することから、Th2免疫が主要な防御機構と考えられている¹⁾。

重症化のリスク因子を以下に示す。

• 免疫不全状態：HIV/AIDS、臓器移植後、免疫抑制療法中
• 妊娠：特に第2・3三半期
• 人種・民族：アフリカ系アメリカ人、フィリピン系、ネイティブアメリカン
• 高齢：カリフォルニア州では40〜49歳、その他流行地では65歳以上
• 職業：農業・建設業（土壌曝露の多い職業）
• 男性：一般的に男性でのリスクが高い（ただしアリゾナ州では女性症例の増加が報告）

予防・日常のケア

流行地での活動時は、土埃の多い作業中にN95マスクの着用をご検討ください。免疫不全の方が流行地に在住または旅行する場合は、感染症専門医にご相談ください。CD4数が100 cells/µL未満の場合、予防的抗真菌薬の投与が推奨されることがあります。

4. 診断と検査方法

コクシジオイデス症の診断は、血清学的検査・真菌培養・組織病理学の組み合わせで行われる^1,2)。

血清学的検査

• IgM抗体：急性感染初期に陽性。酵素免疫測定法（EIA）・免疫拡散法・補体結合反応で検出。
• IgG抗体：過去・慢性感染を示す。感染初期や免疫不全患者では偽陰性に注意¹⁾。
• 皮膚テスト：米国では2014年から再び利用可能。

微生物学的・組織学的検査

• 真菌培養：数週間を要するが確定診断が可能¹⁾。
• 直接鏡検：パパニコラウ染色・水酸化カリウム（KOH）処理・カルコフルオール白染色で球体を確認。
• 組織生検：確定診断のゴールドスタンダード。皮膚病変があれば皮膚生検が優先。眼科的には前房水・硝子体・虹彩結節・脈絡網膜生検も可能だが侵襲が高い。

眼科的画像検査

検査	所見	用途
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）	網膜病変の性状把握	脈絡網膜炎の評価
胸部X線・CT	肺病変・縦隔リンパ節腫大	一次感染部位の評価
MRI/CT（眼窩・頭部）	眼窩病変・中枢神経系播種評価	神経症状・眼窩病変

Q 眼コクシジオイデス症はどのように診断するか？

A

眼所見単独での確定診断は困難であり、血清学的検査（IgM・IgG抗体）・流行地への渡航歴・全身症状の評価が重要である。眼外部位（皮膚・リンパ節等）の生検が可能な場合は優先的に行う。眼内生検は侵襲が高いため、全身的評価で診断がつかない場合に限定される。

5. 標準的な治療法

全身抗真菌薬療法

2016年に米国感染症学会（IDSA）が公表したガイドラインに基づき治療方針を決定する。

第一選択（軽症〜中等症）：

• フルコナゾール（経口、400〜1200 mg/日）が標準的な選択薬¹⁾。眼内移行性が良好。消化器症状（悪心・腹痛・嘔吐・下痢）、肝毒性、アナフィラキシーに注意。QT延長薬との併用禁忌。

重症・難治例：

• アムホテリシンB（静脈内投与）が重症・難治例の選択薬¹⁾。腎毒性・低カリウム血症・アナフィラキシー等の副作用が多く（投与患者の最大80%で腎または輸液関連毒性）、重症例に限定して使用する。

治療における注意点

• イトラコナゾールは血液眼関門を通過しないため眼内病変には推奨されない。
• ボリコナゾールは眼内移行性が良好であり、フルコナゾールと同様に眼内病変に使用可能。
• フルコナゾール・イトラコナゾールの妊娠中使用：第1三半期は催奇形性があるため禁忌。第2・3三半期の妊婦にはフルコナゾールが用いられる¹⁾。
• 移植後患者の予防：流行地在住の移植予定患者は移植前スクリーニングが必須。コクシジオイデス症既往患者には移植後6ヶ月間フルコナゾール200 mg/日、血清陽性例には1年間400 mg/日＋その後生涯抑制療法（200 mg/日）が推奨される¹⁾。

硝子体内投与

難治例・眼内炎例ではボリコナゾールおよびアムホテリシンBの硝子体内投与が試みられているが、アムホテリシンBは網膜毒性リスクが高い。感染症専門医との協働が必須である。

外科的治療

硝子体網膜病変の程度に応じて硝子体手術（硝子体切除術）を検討する。

Q 眼コクシジオイデス症の治療は何科と連携して行うか？

A

感染症専門医との密接な協働が不可欠である。IDSAガイドラインに沿った治療計画の立案・期間の設定は感染症専門医が担い、眼科的管理と並行して進める。長期的な抑制的アゾール療法が必要となる症例も多い。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

Coccidioidesは吸入された節足胞子（arthroconidia）が肺胞に到達すると、体温の影響で球体（spherule）へと形態変換する。球体は直径75〜100ミクロンに成長し、100〜300個の内胞子（endospore）を内包する¹⁾。球体が破裂すると内胞子が放出され、自然免疫系（マクロファージ・好中球・樹状細胞）に認識され、IL-1・IL-6・IL-12・TNF-αなどの炎症性サイトカインが産生される¹⁾。

球体が大きくなると自然免疫エフェクター細胞（好中球・単球・NK細胞）が効果を失い、適応免疫（CD4+T細胞→Th1経路→IFN-γ産生→マクロファージ活性化）が主役となる。Th2機能不全・欠損が播種性病態と関連する点が特徴的である¹⁾。

球体破裂後に残存する胞子が免疫系に排除されない場合、血行性播種が生じ脈絡膜血管系を含む全身各臓器に肉芽腫性病巣が形成される。眼内病変は通常、肺からの播種性疾患の一環として発症する。

慢性型では肺線維症・石灰化を伴う肉芽腫が形成され、重症例では髄膜炎（最も直接的な死因）・骨髄炎・皮膚・リンパ節・眼への播種が生じる¹⁾。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

コルチコステロイドの補助療法

コクシジオイデス症に伴う急性呼吸窮迫症候群に対してコルチコステロイドの補助療法が試みられているが、真菌の毒性増強リスクへの懸念から従来は使用が控えられてきた。その有効性は依然限定的とされる¹⁾。

遺伝子多様性と病原性の解明

C. immitisとC. posadasiiのゲノム解析（Neafseyら、2010年）により、種間の交雑・遺伝子浸透が明らかにされ、宿主免疫応答の違いを説明する遺伝的多様性のメカニズム解明が進みつつある¹⁾。感染の重症度・無症候性感染の仕組みの解明が今後の課題とされている。

Zaheriら（2023）は、コクシジオイデス症の病態・治療選択肢についてレビューし、主な防御機序としてのTh2免疫の役割と、今後の研究課題（無症候性感染のメカニズム解明、より有効な予防戦略の開発）を提示した¹⁾。

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8. 参考文献

1. Zaheri SC, Field E, Orvin CA, Perilloux DM, Klapper RJ, Shelvan A, Ahmadzadeh S, Shekoohi S, Kaye AD, Varrassi G.. Valley Fever: Pathogenesis and Evolving Treatment Options. Cureus. 2023;15(12):e50260. doi:10.7759/cureus.50260. PMID:38196429; PMCID:PMC10774831.
2. Chang SS, Hsu NS, Khalil M, Micheli A, Frezza E.. Atypical Pleural Effusion in an Immunocompetent Patient With Valley Fever: A Case Study and Review of the Literature. Cureus. 2024;16(4):e57983. doi:10.7759/cureus.57983. PMID:38738118; PMCID:PMC11086003.
3. Rodenbiker HT, Ganley JP. Ocular coccidioidomycosis. Surv Ophthalmol. 1980;24(5):263-90. PMID: 6988997.