眼前部所見
球孢子菌病（溪谷熱）的眼部症狀
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是球孢子菌病（溪谷熱）？
Section titled “1. 什麼是球孢子菌病（溪谷熱）？”球孢子菌病（Coccidioidomycosis）是由吸入Coccidioides immitis和C. posadasii的孢子引起的全身性真菌感染。也稱為「溪谷熱（Valley Fever）」或「聖華金溪谷熱（San Joaquin Valley Fever）」1)。
球孢子菌屬生活在乾燥的土壤和沙漠氣候中，流行地區包括美國西南部（亞利桑那州、加利福尼亞州、德克薩斯州西部、新墨西哥州南部）、墨西哥北部以及中美洲和南美洲1,2)。建築、農業或風暴等引起的土壤擾動會使孢子飛散，導致吸入感染。
發病率呈上升趨勢，2019年美國報告每10萬人中有15.2例（97%來自亞利桑那州和加利福尼亞州），約為1998年每10萬人5.3例的3倍1)。由於檢測率低，實際病例數估計超過報告數。
該病需向CDC報告，2018年記錄了15,611例。眼球孢子菌病罕見，繼發於肺部等原發感染部位的播散，因此難以確定發病率。
Q
在非流行地區也會發生球孢子菌病（峽谷熱）嗎？
A
如果有流行地區的旅行史，球孢子菌病也可能在非流行地區發生。此外，以前居住在流行地區的移植後患者，在開始免疫抑制治療時有再激活的風險1)。詳細詢問旅行史和居住史對診斷至關重要。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”眼球孢子菌病的症狀因受累部位而異。
- 充血：與結膜及眼前段炎症相關
- 異物感：伴隨結膜炎和角膜炎
- 畏光（怕光）：伴隨前部發炎和虹膜睫狀體炎
- 飛蚊症：伴隨玻璃體炎和後部發炎
- 視力下降：進展至黃斑病變、脈絡膜炎或眼內炎時
- 流淚和眼瞼腫脹：伴隨前段發炎
如果出現發燒、疲倦、氣短、咳嗽、胸痛、體重減輕、頭痛、遊走性關節痛或盜汗等全身症狀，應懷疑播散性感染。
被稱為「沙漠風濕病」的三聯徵（發燒、結節性紅斑、關節痛）是典型的全身症狀1)。
後眼部所見
瀰漫性脈絡膜炎：視網膜保留型的廣泛脈絡膜浸潤。
脈絡膜視網膜炎：伴有出血、水腫和滲出物的視乳頭旁型。布魯赫膜上的黃白色混濁（好發於黃斑和後極部）。
眼內炎：重症播散病例中最嚴重的表現。周邊部脈絡膜視網膜疤痕表示非活動性。
眼外表現包括眼瞼肉芽腫、眼眶病變、視神經肉芽腫、萎縮和腦神經麻痺（尤其是外展神經麻痺）。外展神經麻痺被認為是中樞神經系統球孢子菌病中繼發於顱內壓升高的表現。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”Coccidioides屬在土壤中形成關節孢子（長2–5微米），吸入後在肺泡內轉化為球體（直徑75–100微米）1)。球體內部產生100–300個內孢子，破裂後釋放的孢子形成新的球體。
Th2淋巴球缺乏或功能障礙與播散性疾病相關，因此Th2免疫被認為是主要防禦機制1)。
重症化的風險因素如下所示。
- 免疫缺陷狀態：HIV/AIDS、器官移植後、免疫抑制治療中
- 懷孕：尤其是第二和第三孕期
- 種族/民族：非裔美國人、菲律賓裔、美洲原住民
- 高齡：加州為40-49歲，其他流行地區為65歲以上
- 職業：農業和建築業（土壤暴露較多的職業）
- 男性：通常男性風險較高（但亞利桑那州報告女性病例增加）
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”球孢子菌病的診斷透過血清學檢查、真菌培養和組織病理學相結合進行1,2)。
- IgM抗體：急性感染初期陽性。透過酵素免疫測定法（EIA）、免疫擴散法和補體結合反應檢測。
- IgG抗體：表示過去或慢性感染。注意在感染初期或免疫功能不全患者中可能出現偽陰性1)。
- 皮膚測試：自2014年起在美國再次可用。
微生物學與組織學檢查
Section titled “微生物學與組織學檢查”- 真菌培養：需要數週時間，但可確診1)。
- 直接鏡檢：使用巴氏染色、氫氧化鉀（KOH）處理或螢光增白劑染色識別球體。
- 組織活檢：確診的黃金標準。如有皮膚病變，優先進行皮膚活檢。眼科可進行房水、玻璃體、虹膜結節或脈絡膜視網膜活檢，但侵入性較高。
眼科影像學檢查
Section titled “眼科影像學檢查”| 檢查 | 所見 | 用途 |
|---|---|---|
| 螢光素眼底血管攝影（FA） | 了解視網膜病變的性質 | 評估脈絡膜視網膜炎 |
| 胸部X光/CT | 肺部病變/縱膈淋巴結腫大 | 評估原發感染部位 |
| MRI/CT（眼眶/頭部） | 眼眶病變/中樞神經系統播散評估 | 神經症狀/眼眶病變 |
Q
如何診斷眼型球孢子菌病？
A
僅憑眼部表現難以確診，血清學檢查（IgM和IgG抗體）、流行區旅遊史及全身症狀評估至關重要。若可行，應優先進行眼外部位（皮膚、淋巴結等）切片檢查。眼內切片檢查創傷大，僅限全身評估無法確診時使用。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”全身抗真菌藥物治療
Section titled “全身抗真菌藥物治療”根據美國感染病學會（IDSA）2016年發布的指引制定治療方案。
一線治療（輕至中度）：
- 氟康唑（口服，400–1200 mg/天）是標準選擇藥物1)。眼內移行性良好。注意胃腸道症狀（噁心、腹痛、嘔吐、腹瀉）、肝毒性和過敏反應。禁止與延長QT間期的藥物併用。
重症/難治病例：
- 兩性黴素B（靜脈給藥）是重症/難治病例的選擇藥物1)。副作用較多，如腎毒性、低鉀血症和過敏反應（高達80%的用藥患者出現腎或輸液相關毒性），僅限於重症病例使用。
玻璃體內注射
Section titled “玻璃體內注射”對於難治性病例或眼內炎，已嘗試玻璃體內注射伏立康唑和兩性黴素B，但兩性黴素B的視網膜毒性風險較高。必須與感染病專家協作。
根據玻璃體視網膜病變的程度，考慮玻璃體手術（玻璃體切除術）。
Q
眼型球孢子菌病的治療需要與哪個科室合作？
A
與感染症專科醫師的密切合作至關重要。根據IDSA指引制定治療計畫和療程由感染症專科醫師負責，並與眼科管理並行進行。許多病例需要長期抑制性唑類治療。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”吸入的節孢子到達肺泡後，在體溫影響下轉化為球體。球體直徑達75-100微米，內含100-300個內孢子1)。球體破裂後釋放內孢子，被先天免疫系統（巨噬細胞、嗜中性球、樹突狀細胞）識別，產生IL-1、IL-6、IL-12、TNF-α等發炎性細胞因子1)。
隨著球體增大，先天免疫效應細胞（嗜中性球、單核球、NK細胞）失效，適應性免疫（CD4+T細胞→Th1路徑→IFN-γ產生→巨噬細胞活化）成為主導。Th2功能障礙或缺陷與播散性疾病相關，這是其特徵1)。
如果球體破裂後殘留的孢子未被免疫系統清除，則發生血行播散，在包括脈絡膜血管系統在內的全身各器官形成肉芽腫性病灶。眼內病變通常作為肺部播散性疾病的一部分發生。
慢性型中，會形成伴有肺纖維化和鈣化的肉芽腫，重症病例會發生腦膜炎（最直接的死因）、骨髓炎、皮膚、淋巴結和眼部的播散1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”皮質類固醇的輔助治療
Section titled “皮質類固醇的輔助治療”對於球孢子菌病相關的急性呼吸窘迫症候群，已嘗試使用皮質類固醇輔助治療，但由於擔心增強真菌毒性的風險，傳統上一直避免使用。其有效性仍被認為有限1)。
闡明遺傳多樣性與致病性
Section titled “闡明遺傳多樣性與致病性”對C. immitis和C. posadasii的基因組分析（Neafsey等人，2010年）揭示了種間雜交和基因滲入，推動了對宿主免疫反應差異的遺傳多樣性機制的闡明1)。感染嚴重程度和無症狀感染機制的闡明仍是未來的課題。
Zaheri等人（2023年）綜述了球孢子菌病的病理和治療選擇，強調了Th2免疫作為主要防禦機制的作用，並提出了未來的研究課題（闡明無症狀感染機制、開發更有效的預防策略）1)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Zaheri SC, Field E, Orvin CA, et al. Valley Fever: Pathogenesis and Evolving Treatment Options. Cureus. 2023;15(12):e50260.
- Chang SS, Hsu NS, Khalil M, et al. Atypical Pleural Effusion in an Immunocompetent Patient With Valley Fever: A Case Study and Review of the Literature. Cureus. 2024;16(4):e57983.
- Rodenbiker HT, Ganley JP. Ocular coccidioidomycosis. Surv Ophthalmol. 1980;24(5):263-90. PMID: 6988997.