โรคคริปโตค็อกโคซิส (cryptococcosis) คือการติดเชื้อราทั่วร่างกายที่เกิดจาก Cryptococcus neoformans และ Cryptococcus gattii เป็นหลัก เมื่อเกิดที่ระบบประสาทส่วนกลาง จะแสดงอาการเป็นเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบแบบกึ่งเฉียบพลัน ทำให้เกิดอาการทางประสาทจักษุวิทยาที่หลากหลาย
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัสเป็นสาเหตุหลักของเยื่อหุ้มสมองอักเสบในผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยเฉพาะผู้ป่วย HIV
มีรายงานว่าอัตราการเสียชีวิตในช่วง 3 เดือนแรกของการติดเชื้อสูงกว่า 60% 5) แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราที่เหมาะสม อัตราการเสียชีวิตก็ยังสูงถึง 15–30% 5)
ผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัสสูงถึง 30% เกิดขึ้นในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติโดยไม่มีโรคประจำตัว ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ C. gattii เป็นเชื้อก่อโรคหลัก และในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา กลุ่มผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อต้าน GM-CSF ก็ได้รับความสนใจเช่นกัน อัตราการเสียชีวิตในผู้ที่ติดเชื้อ HIV-negative สูงถึง 20–30%
อาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุดใน CM คือ ปวดศีรษะ อาการอื่นๆ ที่อาจพบได้แก่:
อาการแสดงทางประสาทจักษุวิทยาใน CM แบ่งออกเป็นการเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงและอาการแสดงจากการแทรกซึมโดยตรง
อาการแสดงจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
Papilledema (บวมของจานประสาทตา): การตรวจพบที่สำคัญที่สุดในจอตาที่สะท้อนถึงความดันในกะโหลกศีรษะสูง มักเป็นทั้งสองข้าง
อัมพาตของเส้นประสาท Abducens (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6): ความผิดปกติของเส้นประสาทสมองเฉพาะที่ที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง
ตามัวชั่วคราว: การมองเห็นบกพร่องชั่วคราวเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
อาการแสดงจากการแทรกซึมโดยตรง
Optic neuropathy (โรคเส้นประสาทตา): การแทรกซึมโดยตรงของเส้นประสาทตาทำให้การมองเห็นลดลงและเส้นประสาทตาฝ่อ การไม่มี papilledema อาจเป็นจุดที่แตกต่างจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (oculomotor nerve): รูม่านตาขยาย หนังตาตก จำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา อาจมีอาการเป็นๆ หายๆ จากหลอดเลือดอักเสบ
Internuclear ophthalmoplegia (INO): เกิดจากความเสียหายของ medial longitudinal fasciculus (MLF) พบได้น้อยแต่มีรายงาน
เนื่องจากกลไกการแทรกซึมและทำลายเส้นประสาทตาโดยตรงของ Cryptococcus ในกรณีฝ่อของเส้นประสาทตาจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง มักมี papilledema นำมาก่อน ในขณะที่การแทรกซึมโดยตรงอาจไม่มี papilledema ร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ตัวบ่งชี้แยกที่สมบูรณ์
แบคทีเรียหลักที่ทำให้เกิด CM มีสองชนิดดังนี้:
มูลนก (โดยเฉพาะนกพิราบ) และดินในสิ่งแวดล้อมเป็นแหล่งติดเชื้อหลัก และการติดเชื้อเกิดจากการสูดดมสปอร์5) นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า C. gattii เกี่ยวข้องกับต้นยูคาลิปตัส
การวินิจฉัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัส (CM) อาศัยการตรวจน้ำไขสันหลัง (CSF) โดยการเจาะหลังเป็นหลัก
| วิธีการตรวจ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|
| การย้อมหมึกอินเดีย (India ink) | รวดเร็วและราคาถูก อัตราการให้ผลบวกประมาณ 50%5) |
| การทดสอบแอนติเจนคริปโตค็อกคัส (CrAg) LFA | ความไวและความจำเพาะสูง สามารถวัดได้ในซีรัมและน้ำไขสันหลัง |
| การเพาะเชื้อ | มาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การเจริญเติบโตใช้เวลาหลายวันถึง 4 สัปดาห์ |
การรักษา CM ประกอบด้วยสามระยะ: การชักนำ การทำให้คงที่ และการบำรุงรักษา จำเป็นต้องร่วมมือกับผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ
การรักษาแบบชักนำ
แอมโฟเทอริซิน บี (รูปแบบไลโปโซมหรือดีออกซีโคเลต) + ฟลูไซโทซีน ร่วมกัน
ผู้ติดเชื้อเอชไอวี: 2 สัปดาห์ หลังปลูกถ่าย: 2 สัปดาห์ขึ้นไป ผู้มีภูมิคุ้มกันปกติ: 4–6 สัปดาห์
การรักษาแบบทำให้คงที่
ฟลูโคนาโซล ทุกวัน ต่อเนื่องเป็นเวลา 8 สัปดาห์
ในผู้ติดเชื้อ HIV ให้พิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART) ในสัปดาห์ที่ 4
การรักษาแบบประคับประคอง
ฟลูโคนาโซล 200 มก./วัน ทุกวัน
ให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 1 ปี ในผู้ติดเชื้อ HIV ให้พิจารณาหยุดหาก CD4 > 100/ไมโครลิตร และตรวจไม่พบไวรัสเป็นเวลา ≥3 เดือน
ความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้สูญเสียการมองเห็นใน CM และจำเป็นต้องจัดการอย่างจริงจัง
แนะนำให้ชะลอการเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัสระยะเฉียบพลัน4) การเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเร็ว (ภายใน 1-2 สัปดาห์) เพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการอักเสบจากการฟื้นฟูภูมิคุ้มกันและสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น
ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในประเทศไทยกับผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัส 22 ราย กลุ่มที่ได้รับอะเซตาโซลาไมด์พบว่าระดับไบคาร์บอเนตในเลือดดำลดลงอย่างมีนัยสำคัญและระดับคลอไรด์เพิ่มขึ้น และเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงบ่อยกว่ากลุ่มยาหลอก ส่งผลให้ต้องยุติการทดลองก่อนกำหนด แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยานี้หากเป็นไปได้
อาการทางประสาทจักษุวิทยาในเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัสเกี่ยวข้องกับกลไกหลายอย่างที่ทำงานร่วมกัน
Cryptococcus ขัดขวางการไหลของน้ำไขสันหลังผ่านแกรนูเลชันอะแรคนอยด์ในช่องใต้อะแรคนอยด์ นอกจากนี้ พอลิแซ็กคาไรด์ของแคปซูลที่สะสมในน้ำไขสันหลังจะเพิ่มแรงดันออสโมติกทำให้เกิดการคั่งของของเหลว ซึ่งเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะอีก ความดันในกะโหลกศีรษะสูงเป็นสาเหตุหลักของ papilledema และอัมพาตของเส้นประสาท abducens และการมองเห็นและการเคลื่อนไหวของตาที่ดีขึ้นด้วยการรักษาลดความดันในกะโหลกศีรษะสนับสนุนกลไกนี้
การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาในการชันสูตรพลิกศพยืนยันการบุกรุกและการทำลายเส้นประสาทตาโดย Cryptococcus เป็นสาเหตุหลักของฝ่อของเส้นประสาทตา การไม่มี papilledema มาก่อนในกลไกนี้อาจเป็นจุดแยกทางคลินิก
การแทรกซึมของ optic tract ทำให้เกิด hemianopia แบบ homonymous หรือ quadrantanopia แบบ homonymous ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค
Endarteritis ของแขนงเล็กของหลอดเลือด basilar artery และ brainstem infarction ได้รับรายงานในการชันสูตรพลิกศพ กลไกหลอดเลือดอักเสบนี้อาจทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาที่หลากหลายดังต่อไปนี้
รอยโรคภายในลูกตาเกิดจากการแพร่กระจายทางกระแสเลือดหรือการลุกลามผ่านเยื่อเพีย มีรายงานการอักเสบของคอรอยด์ จอประสาทตาและคอรอยด์ น้ำวุ้นตา ม่านตาส่วนหน้า และเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตา
C. neoformans ข้ามกำแพงเลือดสมองผ่านหลายเส้นทาง: ระหว่างเซลล์ การผ่านเซลล์ และการติดเชื้อโมโนไซต์/มาโครฟาจ (ผลม้าโทรจัน) 5) ทั้ง C. neoformans และ C. gattii แสดงความชอบเฉพาะต่อสมอง 5).
เส้นประสาทแอบดูเซนส์มีเส้นทางยาวตามฐานกะโหลกศีรษะ ทำให้เสี่ยงต่อการถูกกดทับจากความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นเนื่องจากความเปราะบางทางกายวิภาค ดังนั้น ไม่เพียงแต่ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากมะเร็ง แต่ในโรคทั่วไปที่ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์จะปรากฏเป็นสัญญาณเฉพาะที่ที่พบบ่อยที่สุด
Solis-Gomez และคณะ (2025) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 53 ปีที่มีภาวะตับวายเรื้อรัง ซึ่งภาวะตากระตุกระหว่างนิวเคลียส (INO) ปรากฏเป็นอาการเริ่มแรกของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัสก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาต้านเชื้อรา1) MRI แสดงการเพิ่มความเข้มของเยื่อหุ้มสมองชั้นเลปโตเมนินจีสอย่างกว้างขวางและการเพิ่มความเข้มแบบก้อนใต้เทนโทเรียมในสมองส่วนกลางและซีกสมองน้อย และยืนยันภาวะสมองขาดเลือดจาก DWI/ADC ผู้เขียนเน้นว่าอาการภายในแกนรวมถึง INO สามารถเกิดขึ้นได้จากการขาดเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดอักเสบ และนี่เป็นรายงานแรกของ INO ก่อนการรักษา มีเพียง 8 รายของ INO/WEBINO ที่รายงานตั้งแต่ปี 1972
Willett และคณะ (2022) รายงานกรณีจอประสาทตาอักเสบจากเชื้อรา C. gattii ชนิดภายในในชายอายุ 37 ปีที่มีภูมิคุ้มกันปกติ2) ผู้ป่วยมีฝีใต้จอประสาทตา ซึ่งพัฒนาเป็นเนื้อตายของจอประสาทตาทุกชั้นแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราทั้งระบบและในน้ำวุ้นตา ผู้เขียนตั้งข้อสังเกตว่า C. gattii สามารถทำให้เกิดจอประสาทตาอักเสบได้เช่นเดียวกับ C. neoformans และการผ่าตัดล้างแผลโดยการตัดน้ำวุ้นตาเป็นเรื่องยาก ในเอกสารทางจักษุวิทยา นี่เป็นเพียงรายงานโดยละเอียดครั้งที่สองของจอประสาทตาอักเสบจาก C. gattii ในมนุษย์
Afkhamnejad และคณะ (2023) รายงานการติดเชื้อ C. neoformans ปฐมภูมิในเบ้าตาของชายอายุ 20 ปี ซึ่งก่อนหน้านี้ถือว่ามีภูมิคุ้มกันปกติ3) ฝีในเบ้าตาทะลุกระดูกหน้าผากและลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะ ต้องอาศัยการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพจากจักษุวิทยา ศัลยกรรมประสาท และโรคติดเชื้อ การตรวจทางภูมิคุ้มกันพบว่าระดับ IgM ต่ำ บ่งชี้ถึงความผิดปกติของภูมิคุ้มกันแบบฮิวโมรัลที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย เท่าที่ผู้เขียนทราบ นี่เป็นรายงานแรกของโรคคริปโตคอกโคซิสปฐมภูมิในเบ้าตาในโลก
Viola และคณะ (2021) ได้ทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคคริปโตคอกโคซิสชนิดแพร่กระจายและแอนติบอดีต่อตนเองต่อ GM-CSF และรวบรวมผู้ป่วย 27 ราย6) ผู้ป่วยทุกรายมีรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง และร้อยละ 48 มีรอยโรคในปอดร่วมด้วย C. gattii พบเด่นชัดที่ร้อยละ 63 ในจำนวน 19 รายที่ทราบผลลัพธ์ทางคลินิก 13 ราย (ร้อยละ 68) หายเป็นปกติ ส่วน 6 ราย (ร้อยละ 32) มีผลตกค้างทางระบบประสาทหรือจักษุวิทยา ผู้เขียนแนะนำให้ตรวจหาแอนติบอดีต่อตนเองต่อ GM-CSF ในผู้ป่วยโรคคริปโตคอกโคซิสชนิดแพร่กระจายที่ไม่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ทราบสาเหตุ
