داء المكورات الخبيثة (cryptococcosis) هو عدوى فطرية جهازية تسببها بشكل رئيسي Cryptococcus neoformans و Cryptococcus gattii. عندما يصيب الجهاز العصبي المركزي، يظهر كالتهاب سحايا ودماغ تحت حاد، مما يسبب علامات عصبية عينية متنوعة.
التهاب السحايا بالمكورات الخبيثة هو السبب الرئيسي لالتهاب السحايا لدى البالغين المصابين بنقص المناعة، وخاصة المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.
هناك تقارير تفيد بأن معدل الوفيات خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العدوى يتجاوز 60% 5). حتى مع العلاج المضاد للفطريات المناسب، يظل معدل الوفيات مرتفعًا بنسبة 15-30% 5).
ما يصل إلى 30% من حالات التهاب السحايا بالمستخفيات تحدث لدى أشخاص ذوي مناعة طبيعية دون أمراض كامنة. في الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، تعتبر C. gattii المسبب الرئيسي، وفي السنوات الأخيرة، تم الاهتمام أيضًا بمجموعة المرضى الذين لديهم أجسام مضادة ذاتية ضد GM-CSF. معدل الوفيات لدى الأشخاص السلبيين لفيروس نقص المناعة البشرية مرتفع بنسبة 20-30%.
أكثر الأعراض الأولية شيوعًا في CM هو الصداع. بالإضافة إلى ذلك، قد تظهر الأعراض التالية.
تنقسم العلامات العصبية العينية في داء المستخفيات إلى تغيرات ثانوية بسبب ارتفاع الضغط داخل القحف وعلامات ناتجة عن الارتشاح المباشر.
علامات ناتجة عن ارتفاع الضغط داخل القحف
وذمة حليمة العصب البصري: أهم علامة في قاع العين تعكس ارتفاع الضغط داخل القحف. غالبًا ما تكون ثنائية الجانب.
شلل العصب المبعد (العصب القحفي السادس): أكثر اضطرابات الأعصاب القحفية الموضعية شيوعًا المصاحبة لارتفاع الضغط داخل القحف. قد يكون أحاديًا أو ثنائيًا.
تعتيم الرؤية العابر: ضعف بصري مؤقت بسبب ارتفاع الضغط داخل القحف.
علامات ناتجة عن الارتشاح المباشر
اعتلال العصب البصري: يؤدي الارتشاح المباشر للعصب البصري إلى انخفاض حدة البصر وضمور العصب البصري. قد يكون عدم وجود وذمة حليمة العصب البصري نقطة تمييز عن ارتفاع الضغط داخل القحف.
شلل العصب المحرك للعين (العصب القحفي الثالث): توسع حدقة العين، تدلي الجفن، تقييد حركة العين. قد تكون الأعراض متقطعة بسبب التهاب الأوعية الدموية.
شلل العين بين النوى (INO): بسبب تلف الحزمة الطولية الإنسية (MLF). نادر لكن تم الإبلاغ عنه.
بسبب آلية تسلل وتدمير العصب البصري مباشرة بواسطة المكورات العقدية. في ضمور العصب البصري الناتج عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، غالبًا ما تسبق وذمة حليمة العصب البصري، بينما في حالة التسلل المباشر قد لا تصاحبها وذمة حليمة العصب البصري. لكنها ليست علامة فارقة تمامًا.
العوامل المسببة الرئيسية لالتهاب المشيمية والشبكية هي النوعان التاليان:
براز الطيور (خاصة الحمام) والتربة في البيئة هما المصدران الرئيسيان للعدوى، وتحدث العدوى باستنشاق الجراثيم5). كما تم الإبلاغ عن ارتباط المستخفية القطية بأشجار الكينا.
يعتمد تشخيص التهاب السحايا بالمستخفيات على فحص السائل النخاعي (CSF) عن طريق البزل القطني.
| طريقة الفحص | الخصائص |
|---|---|
| صبغة الحبر الهندي (India ink) | سريع وغير مكلف. نسبة الإيجابية حوالي 50%5) |
| اختبار مستضد المكورات العقدية (CrAg) LFA | حساسية عالية ونوعية عالية. يمكن قياسه في المصل والسائل الدماغي الشوكي |
| زراعة | المعيار الذهبي للتشخيص النهائي. يستغرق النمو من عدة أيام إلى 4 أسابيع |
يتكون علاج داء المستخفيات (CM) من ثلاث مراحل: التعريفي، التوطيدي، والصيانة. التعاون مع أخصائي الأمراض المعدية ضروري.
العلاج التعريفي
أمفوتيريسين ب (مستحضر شحمي أو ديوكسيكولات) + فلوسيتوزين معًا.
المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية: أسبوعان بعد الزرع: أسبوعان أو أكثر الأشخاص ذوو المناعة الطبيعية: 4-6 أسابيع
العلاج التوطيدي
فلوكونازول يوميًا. يستمر لمدة 8 أسابيع.
في الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يُنظر في بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) في الأسبوع الرابع.
العلاج المداومة
فلوكونازول 200 ملغ/يوم يومياً.
يستمر لمدة سنة واحدة على الأقل. في الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يُنظر في إيقافه إذا كان CD4 > 100/ميكرولتر وكان الحمل الفيروسي غير قابل للكشف لمدة 3 أشهر أو أكثر.
ارتفاع الضغط داخل القحف هو عامل رئيسي في ضعف البصر في التهاب المشيمية والشبكية، والإدارة الفعالة ضرورية.
يُوصى بتأخير بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لمدة 4 أسابيع على الأقل بعد العلاج الحاد لالتهاب السحايا بالمكورات العقدية4). يرتبط البدء المبكر للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية (خلال 1-2 أسبوع) بزيادة خطر متلازمة الالتهاب المناعي الاسترجاعي وارتفاع معدل الوفيات.
في تجربة عشوائية محكومة أجريت في تايلاند على 22 مريضًا بالتهاب السحايا بالمكورات العقدية، لوحظ في مجموعة الأسيتازولاميد انخفاض كبير في مستوى البيكربونات في الدم الوريدي وارتفاع في مستوى الكلوريد، وحدثت أحداث سلبية خطيرة بشكل متكرر أكثر من مجموعة الدواء الوهمي، مما أدى إلى إنهاء التجربة مبكرًا. يُوصى بتجنب استخدامه قدر الإمكان.
تتضمن العلامات العصبية العينية في التهاب السحايا بالمكورات العقدية آليات متعددة تتداخل معًا.
تمنع المكورات الخفية تدفق السائل الدماغي الشوكي عبر الحبيبات العنكبوتية في الفضاء تحت العنكبوتية. بالإضافة إلى ذلك، ترفع عديدات السكاريد المحفظية المتراكمة في السائل الدماغي الشوكي الضغط الأسموزي مسببة احتباس السوائل، مما يزيد من الضغط داخل القحف. يعد ارتفاع الضغط داخل القحف السبب الرئيسي للوذمة الحليمية وشلل العصب المبعد، ويدعم تحسن الرؤية وحركة العين بعد علاج خفض الضغط داخل القحف هذه الآلية.
في الفحوص النسيجية لتشريح الجثث، تم تأكيد غزو المكورات الخفية للعصب البصري وتدميره كسبب رئيسي لضمور العصب البصري. يمكن أن يكون عدم وجود وذمة حليمية سابقة في هذه الآلية نقطة تمييز سريرية.
يسبب الارتشاح في السبيل البصري عمى نصفي أو عمى رباعي نصفي متماثل حسب موقع الإصابة.
تم الإبلاغ عن التهاب باطن الشريان في الفروع الصغيرة للشريان القاعدي واحتشاء جذع الدماغ في تشريح الجثث. يمكن أن تسبب آلية التهاب الأوعية هذه اضطرابات حركة العين المتعددة التالية.
تحدث الآفات داخل العين إما عن طريق الانتشار الدموي أو الامتداد عبر الأم الحنون. تم الإبلاغ عن التهاب المشيمية، والتهاب المشيمية والشبكية، والتهاب الجسم الزجاجي، والتهاب العنبية الأمامي، والتهاب المقلة.
يعبر Cryptococcus neoformans الحاجز الدموي الدماغي عبر مسارات متعددة: العبور الخلوي، والانتقال الخلوي، وإصابة الخلايا الوحيدة/البلاعم (تأثير حصان طروادة) 5). يُظهر كل من C. neoformans و C. gattii انتحاءً فريدًا للدماغ 5).
يمر العصب المبعد بمسار طويل على طول قاعدة الجمجمة، مما يجعله عرضة للضغط الناتج عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة بسبب ضعفه التشريحي. لذلك، يعد شلل العصب المبعد العلامة الموضعية الأكثر شيوعًا في الأمراض التي تسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، وليس فقط في التهاب السحايا السرطاني.
أبلغ سوليس-غوميز وآخرون (2025) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 53 عامًا تعاني من فشل كبدي مزمن، حيث ظهر شلل العين بين النوى (INO) كأول أعراض التهاب السحايا بالمكورات العقدية قبل بدء العلاج المضاد للفطريات1). أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تعزيزًا سحائيًا واسع النطاق وعقيدات تحت الخيمة في الدماغ المتوسط والمخيخ، وتم تأكيد احتشاء دماغي إقفاري بواسطة DWI/ADC. أكد المؤلفون أن الأعراض داخل المحور بما في ذلك INO يمكن أن تحدث بسبب الإقفار الناتج عن التهاب الأوعية الدموية، وأن هذه هي أول حالة مُبلغ عنها لظهور INO قبل العلاج. لم يتم تسجيل سوى 8 حالات من INO/WEBINO منذ عام 1972.
أبلغ ويليت وآخرون (2022) عن التهاب المشيمية والشبكية الداخلي الناجم عن C. gattii لدى رجل يبلغ من العمر 37 عامًا يتمتع بمناعة طبيعية2). ظهر خراج تحت الشبكية، وتطور إلى نخر كامل الطبقة الشبكية على الرغم من العلاج المضاد للفطريات الجهازي وداخل الجسم الزجاجي. أشار المؤلفون إلى أن C. gattii يمكن أن يسبب التهاب المشيمية والشبكية مثل C. neoformans، وأن التنظير الجراحي عن طريق استئصال الزجاجية صعب. في الأدبيات العينية، هذا هو التقرير التفصيلي الثاني فقط لالتهاب المشيمية والشبكية البشري الناجم عن C. gattii.
أفاد Afkhamnejad وآخرون (2023) عن إصابة أولية في محجر العين بالمستخفية المورمة C. neoformans لدى رجل يبلغ من العمر 20 عامًا كان يُعتقد أنه يتمتع بمناعة طبيعية3). اخترق الخراج داخل المحجر العظم الجبهي وامتد إلى داخل الجمجمة، مما استدعى تدخلًا متعدد التخصصات من طب العيون وجراحة الأعصاب وأمراض العدوى. كشف الفحص المناعي عن انخفاض مستوى IgM، مما يشير إلى وجود خلل غير مشخص في المناعة الخلطية. على حد علم المؤلفين، كانت هذه أول حالة تقارير عن داء المستخفيات الأولي في محجر العين في العالم.
أجرى فيولا وآخرون (2021) مراجعة أدبية للعلاقة بين داء المستخفيات المنتشر والأجسام المضادة الذاتية لـ GM-CSF، وجمعوا 27 حالة6). جميع الحالات كانت تعاني من آفات في الجهاز العصبي المركزي، و48% منها كانت مصحوبة بآفات رئوية. كان C. gattii هو السائد بنسبة 63%. من بين 19 حالة عُرفت نتائجها السريرية، تعافت 13 حالة (68%) تمامًا، بينما تركت 6 حالات (32%) مع عواقب عصبية أو عينية. يوصي المؤلفون بالبحث عن الأجسام المضادة الذاتية لـ GM-CSF في مرضى داء المستخفيات المنتشر الذين لا يعانون من نقص مناعي معروف.
