متلازمة فروين (Froin syndrome; FS) هي متلازمة تظهر بعد انسداد الدورة الدموية للسائل النخاعي (CSF) على مستوى النخاع الشوكي، وتتميز بالثالوث التالي.
في عام 1903، وصف طبيب الأعصاب الفرنسي جورج فروين (1874–1964) لأول مرة السائل النخاعي الأصفر اللون مع فرط التخثر وزيادة الخلايا الليمفاوية في مريض مصاب بالتهاب السحايا الزهري أثناء البزل القطني1). يُشار إلى أن مصطلح التغير اللوني الأصفر قد اقترحه ميليان وشيراي في عام 1902 في حالات النزف تحت العنكبوتية1). في عام 1924، وصف غرينفيلد الفيزيولوجيا المرضية لأول مرة، وفي عام 1936 أظهر روبنسون وميلر في تجارب حيوانية أن ضغط النخاع الشوكي يمكن أن ينتج نفس نتائج السائل النخاعي1).
البيانات الوبائية محدودة للغاية. حتى عام 2023، لم تتجاوز مراجعة الأدبيات الشاملة 36 حالة منذ عام 19031)، ومعدل الإصابة والانتشار الدقيق غير معروفين. نسبة الذكور في الحالات المبلغ عنها 80%، ومتوسط العمر 51 عامًا1).
منذ أول تقرير في عام 1903 وحتى عام 2023، اقتصرت الحالات المبلغ عنها في مراجعة الأدبيات على 36 حالة1)، ولا توجد بيانات دقيقة عن معدل الإصابة أو الانتشار. 80% من الحالات المبلغ عنها ذكور، ومتوسط العمر 51 عامًا.
تتكون أعراض FS من مزيج من أعراض المرض الأساسي وارتفاع الضغط داخل الجمجمة. في مراجعة لـ 36 حالة بواسطة جاكوبس وآخرون، تم الإبلاغ عن التكرارات التالية 1).
| الأعراض | التكرار |
|---|---|
| شلل جزئي أو كامل في الأطراف السفلية | 64٪ |
| ألم الظهر | 38% |
| اضطراب الوعي/الارتباك | 23% |
| ألم عرق النسا/الصداع/اضطرابات حسية | 17% لكل منها |
| احتباس البول وسلس البول | 14% |
| اضطراب الرؤية | 3% |
تنجم الأعراض البصرية الذاتية عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
من الناحية العينية، تُلاحظ النتائج التالية.
تعتمد العلامات الجهازية على المرض الأساسي، وتشمل علامات انضغاط النخاع الشوكي (ضعف عضلي، اضطرابات حسية، تشوهات في المنعكسات الوترية) وعلامات تهيج السحايا.
تتنوع أسباب متلازمة فوستر كينيدي (FS) وتشمل أي حالة تسد دوران السائل الدماغي الشوكي. ذكرت مراجعة أدبية أجراها جاكوبس وزملاؤه التصنيف التالي 1).
الأورام (33%)
ورم البطانة العصبية النخاعي: السبب الورمي الأكثر شيوعًا
الورم النقوي المتعدد: تم الإبلاغ عن بروتين السائل الدماغي الشوكي >1,500 ملغ/ديسيلتر
السرطان السحائي: مثل الميلانوما الخبيثة والأورام الدموية الخبيثة
الورم الأرومي الدبقي وانتشار الأورام الصلبة: انسداد السائل الدماغي الشوكي بسبب الانتشار
الأسباب الميكانيكية (27%)
تضيق العمود الفقري التنكسي وفتق القرص الفقري: السبب غير الخبيث الأكثر شيوعًا
الصدمات وإصابة النخاع الشوكي: تكون ورم دموي أو نسيج ندبي بعد الصدمة
علاجي المنشأ: بعد الخزعة الموجهة للدماغ وغيرها
داء شحمي فوق الجافية الشوكي وكيسة جلدانية: آفات حميدة نادرة
العدوى (27%)
التهاب السحايا السلي وداء بوت: انسداد السائل الدماغي الشوكي بسبب السل الفقري
ورم حبيبي سلّي في المخروط النخاعي: ورم حبيبي سلّي داخل النخاع الشوكي
خراج فوق الجافية البكتيري: قد يسير بمسار حاد
التهاب الدماغ بفيروس الحماق النطاقي: سبب نادر
التهاب وأوعية دموية (6.5% لكل منهما)
التهاب السحايا السميك: تضخم التهابي مزمن في الأم الجافية
الساركويد العصبي: تكوين ورم حبيبي غير جبني
نزف تحت العنكبوتية: تسبب نواتج الانحلال اصفرار السائل الدماغي الشوكي
التهاب الأوعية الدموية الناخر: تمزق حاجز السائل الدماغي الشوكي بسبب آفات الأوعية الدموية
تختلف قيمة البروتين في السائل الدماغي الشوكي حسب السبب. في الأسباب المعدية، تتراوح بين 75-500 ملغ/ديسيلتر تقريبًا، وفي انسداد النخاع الشوكي غالبًا ما تكون 500 ملغ/ديسيلتر أو أكثر، ويبلغ المتوسط في الأدبيات 2,800 ملغ/ديسيلتر1). البروتين الطبيعي في السائل الدماغي الشوكي هو 10-50 ملغ/ديسيلتر1).
في مراجعة الأدبيات، كانت الأورام هي الأكثر شيوعًا بنسبة 33%، تليها الأسباب الميكانيكية غير الخبيثة والعدوى بنسبة 27% لكل منهما1). الحالات التي تسد مسار تدفق السائل الدماغي الشوكي في النخاع الشوكي هي الآلية المرضية المشتركة.
هذا هو أهم اختبار لتشخيص FS. يُلاحظ الثالوث المميز (اصفرار السائل، ارتفاع البروتين، فرط التخثر) في السائل النخاعي المأخوذ من أسفل مستوى الانسداد.
يُجرى التحليل الروتيني فورًا بعد الجمع: البروتين، الألبومين، الغلوبولين المناعي، الجلوكوز، اللاكتات، عدد الخلايا، علم الخلايا1). في السائل النخاعي المصفر، يُوصى بإجراء التحليل الطيفي للتمييز بين البزل الرضي1).
قد يؤدي البزل القطني إلى “بزل جاف” (عدم القدرة على جمع السائل النخاعي). قد يكون السبب انسدادًا كاملاً بسبب ورم نخاعي، أو انخفاضًا ملحوظًا في ضغط السائل النخاعي (أقل من 1 سم ماء)، أو ارتفاع لزوجة السائل النخاعي1).
في المرضى الذين لديهم تحويلة بطينية صفاقية موجودة مسبقًا، يكون التحليل المتوازي للسائل النخاعي من التحويلة ومن البزل القطني مفيدًا لتأكيد التشخيص. في الحالة التي أبلغ عنها فرايز وآخرون، كان بروتين السائل النخاعي القطني 938 ملغ/ديسيلتر (حوالي 20 ضعف القيمة الطبيعية) بينما كان بروتين السائل النخاعي من التحويلة 70 ملغ/ديسيلتر، مما يؤكد FS الناتج عن تضيق القناة الشوكية العنقية2).
يُعتبر ضغط السائل النخاعي المفتوح أعلى من 25 سم ماء مرتفعًا بشكل غير طبيعي.
| عنصر الفحص | CSF قطني (حالة Fries 2023) 2) | CSF تحويلة VP |
|---|---|---|
| بروتين | 938 ملغ/ديسيلتر | 70 ملغ/ديسيلتر |
| الألبومين | 7,240 ملغ/لتر | 421 ملغ/لتر |
| خلايا الدم البيضاء | 4/ميكرولتر | 1/ميكرولتر |
| حمض اللاكتيك | 2.5 مليمول/لتر | النطاق الطبيعي |
من المهم التفريق بين متلازمة فوستر كينيدي (FS) وارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH). حتى إذا كان التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وتصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي طبيعيين، فقد يكون هناك FS ناتج عن آفة في النخاع الشوكي. كما يجب التفريق بينه وبين التهاب السحايا، ورم النخاع الشوكي، وخراج فوق الجافية في النخاع الشوكي، ومتلازمة غيلان باريه.
قد يحدث البزل الجاف بسبب انسداد كامل للسائل النخاعي الناتج عن ورم في النخاع الشوكي 1). يجب الاشتباه في متلازمة ذيل الفرس وإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري بشكل عاجل لتحديد سبب الانسداد.
علاج السبب الأساسي هو الأولوية القصوى.
علاج وذمة القرص البصري، البدء المبكر هو مفتاح الحفاظ على الوظيفة البصرية. إذا تأخر العلاج، يصبح الخلل البصري غير قابل للعكس، لذلك يجب على طبيب العيون اكتشاف خطر ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مبكرًا وإحالة المريض فورًا إلى جراحة الأعصاب.
وفقًا لمراجعة جاكوبس لـ 36 حالة 1)، كانت النتائج على النحو التالي:
يُذكر أن تأخر التشخيص يساهم في ضعف التعافي 1).
في مراجعة الأدبيات التي أجراها جاكوبس وآخرون، تم الإبلاغ عن الشفاء التام بنسبة 22%، والوفاة بنسبة 22%، ووجود عواقب متبقية بنسبة 14% 1). يؤثر نوع المرض الأساسي وسرعة التشخيص والعلاج بشكل كبير على التشخيص. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن نسبة الحالات غير المعروفة النتيجة تبلغ 36%.
تم اقتراح آليتين فيزيولوجيتين مرضيتين لحدوث متلازمة فروهان 1).
الآلية المصلية
اسم آخر: متلازمة فروهان الكاذبة (pseudo-FS)
الأساس: انسداد ميكانيكي بحت للسائل الدماغي الشوكي (مثل الانزلاق الغضروفي، الورم)
الآلية: انخفاض الضغط النخاعي أسفل موقع الانضغاط → تثبيط امتصاص السائل الدماغي الشوكي بواسطة الزغابات العنكبوتية → ركود السائل الدماغي الشوكي → نضح من الأوردة اللينة المتوسعة (transudation)
نتائج السائل الدماغي الشوكي: لا توجد كريات دم حمراء أو هيموغلوبين. ارتفاع الفيبرين والفيبرينوجين والألبومين
الآلية الالتهابية/الانحلالية
الأساس: التهاب السحايا/النخاع الشوكي الناتج عن العدوى أو الورم أو الصدمة
الآلية: نزيف شعري + تسرب محتويات الأوعية الدموية → تحويل الهيموغلوبين إلى البيليروبين → اصفرار السائل الدماغي الشوكي
العوامل الإضافية: تدمير الحاجز الدموي الدماغي يعزز انتقال البروتينات الالتهابية
نتائج السائل الدماغي الشوكي: وجود نواتج انحلال الدم (البيليروبين والميثيموغلوبين)
يتم دفع تدفق السائل الدماغي الشوكي النابض في الفراغ المحيط بالأوعية الدموية الدماغية بواسطة نبض جدار الشريان المتزامن مع ضربات القلب. يؤدي ضيق القناة الشوكية أو ضغط الورم إلى إعاقة هذا التدفق النابض، مما يسبب انفصالًا بين السائل الدماغي الشوكي الطبيعي فوق الانسداد والسائل غير الطبيعي تحته 2). كما يُشار إلى أن الإخراج النشط لتجويف السائل الدماغي الشوكي القطني عن طريق الحركة العضلية يزيد من تفاقم حالة الضغط المنخفض تحت الانسداد 1).
بسبب مركب مونومر الفيبرين القابل للذوبان أو تركيز الفيبرينوجين المرتفع 1). هناك جدل حول ما إذا كان ارتفاع بروتين السائل الدماغي الشوكي يؤثر بشكل كبير على لزوجته، وتشير بعض البيانات إلى عدم وجود زيادة ملحوظة في اللزوجة عند درجة حرارة الجسم 1).
تم الإبلاغ عن طريقة تشخيصية لدى المرضى الذين لديهم تحويلة VP موجودة مسبقًا، حيث يتم جمع ومقارنة السائل النخاعي من التحويلة (فوق الانسداد) ومن البزل القطني (تحت الانسداد) في وقت واحد.
طبق فريز وآخرون (2023) هذه الطريقة على مرضى تضيق القناة الشوكية العنقية، وأكدوا تشخيص متلازمة فروين من خلال إظهار تفاوت يزيد عن 13 ضعفًا بين بروتين السائل الدماغي الشوكي القطني (938 ملغ/ديسيلتر) وبروتين السائل الدماغي الشوكي من تحويلة بطينية صفاقية (70 ملغ/ديسيلتر) 2). في هذه الحالة التي كان من الصعب تمييزها عن متلازمة غيلان باريه، كان لهذا التحليل الموازي أهمية منهجية كبيرة في تأكيد التشخيص.
في التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري بتسلسل T2 الموزون، قد تتغير إشارة السائل الدماغي الشوكي قبل وبعد موقع الانسداد (pseudo-Froin)، مما يثير إمكانية استخدامه كأداة تشخيصية مساعدة. ومع ذلك، أظهرت الدراسات المخبرية أن تركيز البروتين وشدة إشارة الرنين المغناطيسي لا يرتبطان مباشرة 1)، مما يشير إلى أن الجزيئات الكبيرة المشتقة من الأغشية الخلوية أو المواد البارامغناطيسية قد تساهم في تغير الإشارة. تشخيص متلازمة فروين بناءً على نتائج الرنين المغناطيسي فقط لم يثبت بعد.
قد تساهم الأبحاث حول ديناميكيات تفكك بروتين السائل الدماغي الشوكي فوق وتحت الانسداد (بما في ذلك التقييم الكمي لقياس الضغط) في تعميق الفهم الفيزيولوجي المرضي لدوران السائل الدماغي الشوكي، وقد تساهم في تطوير مؤشرات تشخيصية مستقبلية 2). يمثل العدد المحدود لحالات متلازمة فروين عائقًا أمام الدراسات واسعة النطاق، ويعد تجميع الحالات من مراكز متعددة تحديًا مستقبليًا.
