El síndrome de Froin (FS) es un síndrome secundario a una alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) a nivel espinal, que presenta la siguiente tríada:
En 1903, el neurólogo francés Georges Froin (1874–1964) describió por primera vez un LCR con xantocromía, hipercoagulabilidad y linfocitosis en un paciente con meningitis sifilítica sometido a punción lumbar1). El término xantocromía fue introducido en 1902 por Millian y Chiray en casos de hemorragia subaracnoidea1). En 1924, Greenfield describió por primera vez la fisiopatología, y en 1936, Robinson y Miller demostraron en experimentos con animales que hallazgos similares en el LCR podían reproducirse después de la compresión de la médula espinal1).
Los datos epidemiológicos son extremadamente limitados. Una revisión bibliográfica exhaustiva desde 1903 hasta 2023 identificó solo 36 casos1), y se desconocen la incidencia y prevalencia exactas. Entre los casos reportados, el 80% eran hombres, con una edad media de 51 años1).
Desde el primer informe en 1903, solo se han reportado 36 casos en la literatura hasta 20231), sin datos precisos sobre incidencia o prevalencia. De los casos reportados, el 80% eran hombres, con una edad media de 51 años.
Los síntomas de FS son una mezcla de los debidos a la enfermedad subyacente y los debidos al aumento de la presión intracraneal. Una revisión de 36 casos por Jacobs et al. reportó las siguientes frecuencias 1).
| Síntoma | Frecuencia |
|---|---|
| Parálisis o paresia de miembros inferiores | 64% |
| Dolor de espalda | 38% |
| Alteración de la conciencia/confusión | 23% |
| Ciática/dolor de cabeza/trastorno sensorial | 17% cada uno |
| Retención urinaria/incontinencia | 14% |
| Discapacidad visual | 3% |
Los síntomas oftálmicos son causados por el aumento de la presión intracraneal.
Oftalmológicamente, se observan los siguientes hallazgos.
Los hallazgos sistémicos dependen de la enfermedad subyacente y pueden incluir signos de compresión medular (debilidad muscular, alteraciones sensoriales, reflejos tendinosos anormales) y signos de irritación meníngea.
Las causas de FS son diversas e incluyen cualquier condición que obstruya la circulación del LCR. Una revisión bibliográfica de Jacobs et al. reportó la siguiente clasificación 1).
Tumores (33%)
Ependimoma espinal: Causa neoplásica más frecuente
Mieloma múltiple: Proteína en LCR reportada >1,500 mg/dL
Carcinomatosis meníngea: Melanoma maligno, neoplasias hematológicas, etc.
Glioblastoma y metástasis de tumores sólidos: Obstrucción del LCR por diseminación en el LCR
Causas mecánicas (27%)
Estenosis degenerativa del canal espinal / hernia de disco: Causa no maligna más común
Traumatismo / lesión medular: Formación de hematoma y cicatriz postraumática
Iatrogénica: Después de biopsia cerebral estereotáctica, etc.
Lipomatosis epidural espinal / quiste dermoide: Lesiones benignas raras
Infección (27%)
Meningitis tuberculosa / enfermedad de Pott: Obstrucción del LCR por tuberculosis espinal
Tuberculoma del cono medular: Granuloma tuberculoso intramedular
Absceso epidural bacteriano: Puede tener un curso agudo
Encefalitis por virus varicela-zóster: Causa rara
Inflamatorio/Vascular (6.5% cada uno)
Paquimeningitis hipertrófica: Engrosamiento inflamatorio crónico de la duramadre
Neurosarcoidosis: Formación de granulomas no caseificantes
Hemorragia subaracnoidea: Los productos de hemólisis causan xantocromía del LCR
Vasculitis necrosante: Ruptura de la barrera del LCR debido a lesiones vasculares
Los niveles de proteína en el LCR varían según la causa. En causas infecciosas, suelen ser de 75 a 500 mg/dL; en el bloqueo espinal, a menudo superan los 500 mg/dL, con un promedio reportado de 2,800 mg/dL1). La proteína normal del LCR es de 10 a 50 mg/dL1).
En revisiones bibliográficas, los tumores representan el 33% (más común), seguidos de causas mecánicas no malignas e infecciones con un 27% cada una1). Las condiciones que obstruyen el flujo del LCR en el canal espinal son la patogenia común.
Es la prueba más importante para el diagnóstico de FS. Se observa la tríada característica (xantocromía, proteínas altas, hipercoagulabilidad) en el LCR obtenido por debajo del nivel de obstrucción.
Inmediatamente después de la recolección, se debe realizar un análisis de rutina: proteínas, albúmina, inmunoglobulinas, glucosa, lactato, recuento celular y citología1). En LCR xantocrómico, se recomienda espectrofotometría para diferenciar de punción traumática1).
Puede ocurrir una “punción seca” (incapacidad para recolectar LCR) durante la punción lumbar. Las posibles causas incluyen obstrucción completa por una masa espinal, presión del LCR marcadamente baja (menos de 1 cmH₂O) o alta viscosidad del LCR1).
En pacientes con una derivación ventriculoperitoneal (VP) existente, el análisis paralelo del LCR de la derivación y del LCR lumbar es útil para confirmar el diagnóstico. En un caso reportado por Fries et al., la proteína del LCR lumbar fue de 938 mg/dL (aproximadamente 20 veces el valor normal), mientras que la proteína del LCR de la derivación VP fue de 70 mg/dL, una disociación marcada que confirmó FS debida a estenosis del canal cervical2).
La presión de apertura del LCR superior a 25 cmH₂O se considera anormalmente alta.
| Elemento de prueba | LCR lumbar (caso Fries 2023) 2) | LCR de derivación VP |
|---|---|---|
| Proteína | 938 mg/dL | 70 mg/dL |
| Albúmina | 7,240 mg/L | 421 mg/L |
| Glóbulos blancos | 4/μL | 1/μL |
| Lactato | 2.5 mmol/L | Rango normal |
Es importante diferenciar de la hipertensión intracraneal idiopática (HII). Incluso si la RM/MRV de cabeza es normal, es posible que haya FS debido a lesiones de la médula espinal. También se requiere diferenciación de meningitis, tumor de médula espinal, absceso epidural espinal y síndrome de Guillain-Barré.
Una punción seca puede ocurrir debido a una obstrucción completa del LCR causada por una masa espinal, etc. 1) Se debe sospechar FS y realizar una RM de columna de inmediato para identificar la causa de la obstrucción.
El tratamiento curativo de la enfermedad subyacente es la máxima prioridad.
El tratamiento del papiledema debe iniciarse temprano, ya que es clave para preservar la función visual. El retraso en el tratamiento puede provocar un deterioro visual irreversible, por lo que los oftalmólogos deben detectar rápidamente el riesgo de aumento de la presión intracraneal y derivar al paciente a un neurocirujano.
Según una revisión de 36 casos de Jacobs y colaboradores 1), los resultados son los siguientes.
Se ha informado que el retraso en el diagnóstico contribuye a una mala recuperación 1).
En una revisión bibliográfica de Jacobs et al., se reportó recuperación completa en el 22%, muerte en el 22% y secuelas residuales en el 14% 1). El tipo de enfermedad subyacente y la rapidez del diagnóstico y tratamiento influyen significativamente en el pronóstico. También es importante señalar que el resultado fue desconocido en el 36% de los casos.
Se han propuesto dos mecanismos fisiopatológicos para el inicio del FS 1).
Mecanismo seroso
Nombre alternativo: pseudo-FS (pseudo síndrome de Froin)
Base: Obstrucción mecánica pura del LCR (p. ej., hernia de disco, tumor)
Mecanismo: Disminución de la presión medular por debajo de la compresión → alteración de la absorción del LCR por las vellosidades aracnoideas → estasis del LCR → trasudación desde las venas piales dilatadas
Hallazgos del LCR: Sin glóbulos rojos ni hemoglobina. Aumento de fibrina, fibrinógeno y albúmina
Mecanismo inflamatorio/hemolítico
Base: Inflamación meníngea/medular por infección, tumor o traumatismo
Mecanismo: Hemorragia capilar + fuga del contenido vascular → conversión de hemoglobina en bilirrubina → coloración amarilla del LCR
Factores adicionales: La ruptura de la barrera hematoencefálica promueve la migración de proteínas inflamatorias
Hallazgos en LCR: Se observan productos de hemólisis (bilirrubina, metahemoglobina)
El flujo pulsátil del LCR en los espacios perivasculares cerebrales es impulsado por las pulsaciones de la pared arterial sincronizadas con el latido cardíaco. La compresión debida a estenosis espinal o tumores impide este flujo pulsátil, resultando en una disociación donde el LCR es normal por encima de la obstrucción y anormal por debajo 2). También se ha señalado que la expulsión activa del LCR desde la región lumbar mediante el movimiento muscular promueve aún más el estado de baja presión por debajo de la compresión 1).
Debido a complejos solubles de monómero de fibrina o alta concentración de fibrinógeno 1). Se debate si la elevación de proteínas en el LCR afecta significativamente su viscosidad, con algunos datos que indican que no se observa un aumento significativo de la viscosidad a temperatura corporal 1).
En pacientes con una derivación VP existente, se ha reportado un método diagnóstico que consiste en la recolección y comparación simultánea del LCR derivado de la derivación (por encima de la obstrucción) y del LCR obtenido por punción lumbar (por debajo de la obstrucción).
Fries et al. (2023) aplicaron este método a un paciente con estenosis del canal espinal cervical y confirmaron FS al demostrar una disociación de más de 13 veces, con proteína en LCR lumbar de 938 mg/dL frente a proteína en LCR de derivación VP de 70 mg/dL 2). En este caso, que fue difícil de diferenciar de GBS, el análisis paralelo confirmó el diagnóstico, lo que tiene una importancia metodológica significativa.
En la RM espinal potenciada en T2, la señal del LCR puede cambiar por encima y por debajo de la obstrucción (pseudo-Froin), y se está discutiendo su potencial como ayuda diagnóstica. Sin embargo, los estudios in vitro muestran que la concentración de proteínas y la intensidad de la señal de RM no se correlacionan directamente 1), lo que sugiere que macromoléculas derivadas de membranas celulares o sustancias paramagnéticas pueden contribuir a los cambios de señal. El diagnóstico de FS basado únicamente en hallazgos de RM aún no está establecido.
La investigación sobre la dinámica de la disociación de proteínas del LCR por encima y por debajo de la obstrucción (incluyendo la evaluación cuantitativa con medición de presión) puede profundizar la comprensión fisiopatológica de la circulación del LCR y contribuir al desarrollo de futuros indicadores diagnósticos 2). El escaso número de casos de FS en sí mismo es una barrera para los estudios a gran escala, y la acumulación de casos multicéntricos es un desafío futuro.
