กลุ่มอาการโฟรอิน (Froin syndrome; FS) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดตามมาภายหลังความผิดปกติของการไหลเวียนของน้ำไขสันหลัง (CSF) ในระดับไขสันหลัง และแสดงลักษณะสามประการดังต่อไปนี้
ในปี ค.ศ. 1903 แพทย์ระบบประสาทชาวฝรั่งเศส Georges Froin (1874–1964) ได้บรรยายถึงน้ำไขสันหลังสีเหลือง ภาวะเลือดแข็งตัวมากเกิน และเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์สูงในผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากซิฟิลิสจากการเจาะน้ำไขสันหลัง1) คำว่า xanthochromia ถูกเสนอโดย Millian และ Chiray ในปี ค.ศ. 1902 ในกรณีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง1) ในปี ค.ศ. 1924 Greenfield ได้บรรยายพยาธิสรีรวิทยาครั้งแรก และในปี ค.ศ. 1936 Robinson และ Miller แสดงให้เห็นในการทดลองในสัตว์ว่าการกดทับไขสันหลังสามารถทำให้เกิดผลการตรวจน้ำไขสันหลังที่คล้ายกัน1).
ข้อมูลทางระบาดวิทยามีจำกัดมาก การทบทวนวรรณกรรมอย่างครอบคลุมตั้งแต่ปี ค.ศ. 1903 ถึง 2023 มีเพียง 36 ราย1) อุบัติการณ์และความชุกที่แน่นอนไม่เป็นที่ทราบ สัดส่วนผู้ชายในรายงานคือ 80% อายุเฉลี่ย 51 ปี1).
นับตั้งแต่รายงานแรกในปี ค.ศ. 1903 ถึง 2023 มีเพียง 36 รายในการทบทวนวรรณกรรม1) ไม่มีข้อมูลอุบัติการณ์หรือความชุกที่แน่นอน 80% ของรายงานเป็นผู้ชาย อายุเฉลี่ย 51 ปี
อาการของ FS เกิดจากทั้งโรคพื้นเดิมและภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ในการทบทวนผู้ป่วย 36 รายโดย Jacobs และคณะ รายงานความถี่ดังนี้ 1).
| อาการ | ความถี่ |
|---|---|
| อัมพาตหรืออ่อนแรงของขา | 64% |
| ปวดหลัง | 38% |
| สติสัมปชัญญะผิดปกติ/สับสน | 23% |
| ปวดเส้นประสาทไซอาติก/ปวดศีรษะ/ความผิดปกติทางความรู้สึก | อย่างละ 17% |
| ปัสสาวะคั่งและกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ | 14% |
| ความบกพร่องทางการมองเห็น | 3% |
อาการทางตาที่ผู้ป่วยรับรู้ได้เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ทางจักษุวิทยา พบอาการแสดงดังต่อไปนี้
อาการแสดงทั่วร่างกายขึ้นอยู่กับโรคพื้นเดิม รวมถึงอาการกดทับไขสันหลัง (กล้ามเนื้ออ่อนแรง, ความรู้สึกผิดปกติ, ความผิดปกติของรีเฟล็กซ์เอ็น) และอาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง
สาเหตุของ FS มีหลากหลาย รวมถึงภาวะใดก็ตามที่ขัดขวางการไหลเวียนของน้ำไขสันหลัง การทบทวนวรรณกรรมโดย Jacobs และคณะรายงานการจำแนกประเภทดังนี้ 1).
เนื้องอก (33%)
ependymoma ไขสันหลัง: สาเหตุจากเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุด
multiple myeloma: มีรายงานโปรตีนในน้ำไขสันหลัง >1,500 มก./ดล.
meningeal carcinomatosis: มะเร็งผิวหนังชนิดร้าย โรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา ฯลฯ
glioblastoma และการแพร่กระจายของเนื้องอกแข็ง: การอุดตันของน้ำไขสันหลังจากการแพร่กระจาย
สาเหตุทางกล (27%)
ภาวะกระดูกสันหลังตีบเสื่อมและหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท: สาเหตุที่ไม่ใช่มะเร็งที่พบบ่อยที่สุด
การบาดเจ็บและไขสันหลังเสียหาย: การเกิดก้อนเลือดหรือเนื้อเยื่อแผลเป็นหลังการบาดเจ็บ
จากหัตถการทางการแพทย์: หลังการตัดชิ้นเนื้อสมองแบบกำหนดตำแหน่ง เป็นต้น
ภาวะไขมันเกินนอกเยื่อหุ้มไขสันหลังและถุงน้ำเดอร์มอยด์: รอยโรคชนิดไม่ร้ายที่พบได้น้อย
การติดเชื้อ (27%)
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากวัณโรคและโรคพอตต์: การอุดตันของน้ำไขสันหลังจากวัณโรคกระดูกสันหลัง
วัณโรคของโคนไขสันหลัง: แกรนูโลมาวัณโรคภายในไขสันหลัง
ฝีเหนือเยื่อหุ้มสมองจากแบคทีเรีย: อาจมีอาการเฉียบพลัน
สมองอักเสบจากไวรัสวาริเซลลา-ซอสเตอร์: สาเหตุที่พบได้น้อย
การอักเสบและหลอดเลือด (อย่างละ 6.5%)
เยื่อหุ้มสมองชั้นดูราหนาตัวจากการอักเสบเรื้อรัง: การหนาตัวของเยื่อดูราจากการอักเสบเรื้อรัง
ซาร์คอยโดซิสของระบบประสาท: การเกิดแกรนูโลมาแบบไม่มีเนื้อตาย
เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง: ผลผลิตจากการแตกสลายของเม็ดเลือดแดงทำให้น้ำไขสันหลังมีสีเหลือง
หลอดเลือดอักเสบชนิดเนื้อตาย: การทำลายกำแพงน้ำไขสันหลังจากรอยโรคของหลอดเลือด
ค่าโปรตีนในน้ำไขสันหลังแตกต่างกันไปตามสาเหตุ ในสาเหตุติดเชื้อ มักอยู่ที่ประมาณ 75–500 มก./ดล. ในภาวะอุดกั้นไขสันหลัง มักมีค่าตั้งแต่ 500 มก./ดล. ขึ้นไป โดยค่าเฉลี่ยในเอกสาร文献สูงถึง 2,800 มก./ดล.1) ค่าโปรตีนปกติในน้ำไขสันหลังคือ 10–50 มก./ดล.1)
จากการทบทวน文献 เนื้องอกเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด (33%) รองลงมาคือสาเหตุเชิงกลที่ไม่ใช่มะเร็งและการติดเชื้อ (อย่างละ 27%)1) ภาวะที่อุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลังในไขสันหลังเป็นกลไกการเกิดโรคร่วม
นี่คือการตรวจที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย FS พบลักษณะสามประการ (น้ำไขสันหลังสีเหลือง โปรตีนสูง การแข็งตัวมากเกินไป) ในน้ำไขสันหลังที่เก็บจากระดับต่ำกว่าจุดอุดตัน
ทำการวิเคราะห์ตามปกติทันทีหลังเก็บ: โปรตีน อัลบูมิน อิมมูโนโกลบูลิน กลูโคส แลคเตท จำนวนเซลล์ เซลล์วิทยา1) ในน้ำไขสันหลังที่มีสีเหลือง แนะนำให้ใช้สเปกโตรโฟโตเมตรีเพื่อแยกจากการเจาะที่ทำให้เกิดเลือด1)
การเจาะน้ำไขสันหลังบางครั้งทำให้เกิด “การเจาะแห้ง” (ไม่สามารถเก็บน้ำไขสันหลังได้) สาเหตุอาจเกิดจากการอุดตันสมบูรณ์จากก้อนเนื้องอกไขสันหลัง ความดันน้ำไขสันหลังลดลงอย่างชัดเจน (<1 ซม.น้ำ) หรือความหนืดของน้ำไขสันหลังสูง1)
ในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดเชื่อมต่อโพรงสมองกับช่องท้อง (VP shunt) อยู่ก่อน การวิเคราะห์น้ำไขสันหลังจาก shunt และน้ำไขสันหลังจากการเจาะเอวควบคู่กันมีประโยชน์ในการยืนยันการวินิจฉัย ในกรณีที่รายงานโดย Fries และคณะ โปรตีนน้ำไขสันหลังจากการเจาะเอวเท่ากับ 938 มก./ดล. (ประมาณ 20 เท่าของปกติ) ในขณะที่โปรตีนน้ำไขสันหลังจาก VP shunt เท่ากับ 70 มก./ดล. ซึ่งเป็นการแยกกันอย่างชัดเจน ยืนยัน FS จากการตีบของช่องไขสันหลังระดับคอ2)
ความดันเปิดของน้ำไขสันหลัง >25 ซม.น้ำ ถือว่าสูงผิดปกติ
| รายการตรวจ | น้ำไขสันหลังจากการเจาะเอว (กรณีของ Fries 2023) 2) | น้ำไขสันหลังจาก VP shunt |
|---|---|---|
| โปรตีน | 938 มก./ดล. | 70 มก./ดล. |
| อัลบูมิน | 7,240 มก./ล. | 421 มก./ล. |
| เม็ดเลือดขาว | 4/ไมโครลิตร | 1/ไมโครลิตร |
| แลคเตท | 2.5 มิลลิโมล/ลิตร | ช่วงปกติ |
การแยกโรคระหว่างกลุ่มอาการฟอสเตอร์ เคนเนดี (FS) กับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IIH) มีความสำคัญ แม้ว่า MRI ศีรษะและ MRV จะปกติ ก็อาจมี FS จากรอยโรคที่ไขสันหลังได้ นอกจากนี้ ต้องแยกจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เนื้องอกไขสันหลัง ฝีในช่องเหนือเยื่อดูราไขสันหลัง และกลุ่มอาการกิลแลง-บาร์เร
การเจาะน้ำไขสันหลังแล้วไม่ได้น้ำ (dry tap) อาจเกิดจากการอุดตันของ CSF โดยสมบูรณ์จากก้อนเนื้องอกในไขสันหลัง 1) ควรสงสัยภาวะ cauda equina syndrome และทำ MRI กระดูกสันหลังโดยด่วนเพื่อหาสาเหตุของการอุดตัน
การรักษาโรคต้นเหตุให้หายขาดเป็นสิ่งสำคัญที่สุด
การรักษาภาวะ papilledema การเริ่มต้นเร็วเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการทำงานของการมองเห็น หากการรักษาล่าช้า ความบกพร่องทางการมองเห็นจะกลายเป็นไม่สามารถฟื้นคืนได้ ดังนั้นจักษุแพทย์ควรตรวจพบความเสี่ยงของความดันในกะโหลกศีรษะสูงตั้งแต่เนิ่นๆ และส่งต่อผู้ป่วยไปยังศัลยกรรมประสาทโดยเร็ว
จากการทบทวนผู้ป่วย 36 รายของ Jacobs 1) ผลลัพธ์มีดังนี้:
การวินิจฉัยที่ล่าช้ารายงานว่ามีส่วนทำให้การฟื้นตัวไม่ดี 1).
ในการทบทวนวรรณกรรมของ Jacobs และคณะ รายงานว่าหายดีสมบูรณ์ 22% เสียชีวิต 22% และมีอาการตกค้าง 14% 1) ชนิดของโรคพื้นฐานและความรวดเร็วในการวินิจฉัยและรักษามีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค ควรสังเกตด้วยว่ากรณีที่ไม่ทราบผลลัพธ์มีสูงถึง 36%
มีการเสนอกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาสองกลไกสำหรับการเกิด FS 1).
กลไกซีรัม
ชื่ออื่น: pseudo-FS (กลุ่มอาการโฟรฮานเทียม)
พื้นฐาน: การอุดกั้น CSF เชิงกลบริสุทธิ์ (เช่น หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท เนื้องอก)
กลไก: ความดันไขสันหลังลดลงต่ำกว่าบริเวณที่ถูกกดทับ → ยับยั้งการดูดซึม CSF โดยวิลลัสของอะแรคนอยด์ → CSF หยุดนิ่ง → การซึมออกจากหลอดเลือดดำเพียที่ขยายตัว (transudation)
ผลตรวจ CSF: ไม่พบเม็ดเลือดแดงหรือฮีโมโกลบิน ไฟบริน ไฟบริโนเจน และอัลบูมินสูงขึ้น
กลไกการอักเสบ/การแตกของเม็ดเลือดแดง
พื้นฐาน: การอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง/ไขสันหลังจาก การติดเชื้อ เนื้องอก หรือการบาดเจ็บ
กลไก: เลือดออกจากเส้นเลือดฝอย + การรั่วของสารในหลอดเลือด → การเปลี่ยนฮีโมโกลบินเป็นบิลิรูบิน → CSF เปลี่ยนเป็นสีเหลือง
ปัจจัยเสริม: การทำลายกำแพงเลือด-สมองช่วยให้โปรตีนอักเสบเคลื่อนที่ผ่านได้
ผลตรวจน้ำไขสันหลัง: พบผลิตภัณฑ์จากการแตกของเม็ดเลือดแดง (บิลิรูบินและเมทฮีโมโกลบิน)
การเต้นของผนังหลอดเลือดแดงที่สอดคล้องกับการเต้นของหัวใจขับเคลื่อนการไหลแบบเป็นจังหวะของน้ำไขสันหลังในช่องรอบหลอดเลือดสมอง การตีบของช่องไขสันหลังหรือการกดทับจากเนื้องอกขัดขวางการไหลแบบเป็นจังหวะนี้ ทำให้เกิดการแยกกันระหว่างน้ำไขสันหลังปกติเหนือสิ่งกีดขวางและน้ำไขสันหลังผิดปกติใต้สิ่งกีดขวาง 2) การขับน้ำไขสันหลังส่วนเอวออกอย่างแข็งขันโดยการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อถูกชี้ให้เห็นว่าทำให้ภาวะความดันต่ำใต้การกดทับแย่ลง 1).
เนื่องจากสารเชิงซ้อนโมโนเมอร์ไฟบรินที่ละลายน้ำได้หรือความเข้มข้นของไฟบริโนเจนสูง 1) มีการถกเถียงกันว่าการเพิ่มขึ้นของโปรตีนในน้ำไขสันหลังมีผลต่อความหนืดอย่างมีนัยสำคัญหรือไม่ และข้อมูลบางส่วนชี้ว่าไม่มีความหนืดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่อุณหภูมิร่างกาย 1).
ในผู้ป่วยที่มี VP shunt อยู่แล้ว มีรายงานวิธีการวินิจฉัยโดยการเก็บและเปรียบเทียบน้ำไขสันหลังจาก shunt (เหนือจุดอุดตัน) และจากการเจาะเอว (ใต้จุดอุดตัน) พร้อมกัน
Fries และคณะ (2023) ได้นำวิธีนี้ไปใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะตีบของช่องไขสันหลังระดับคอ และยืนยันการวินิจฉัย Froin syndrome โดยแสดงให้เห็นความแตกต่างมากกว่า 13 เท่าระหว่างโปรตีนในน้ำไขสันหลังระดับเอว 938 มก./ดล. และโปรตีนในน้ำไขสันหลังจาก VP shunt 70 มก./ดล. 2) ในกรณีนี้ซึ่งแยกจาก Guillain-Barré syndrome ได้ยาก การวิเคราะห์แบบคู่ขนานนี้มีความสำคัญเชิงวิธีการในการยืนยันการวินิจฉัย
ในการตรวจ MRI กระดูกสันหลังด้วยลำดับ T2-weighted สัญญาณน้ำไขสันหลังอาจเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังตำแหน่งที่มีการอุดกั้น (pseudo-Froin) และศักยภาพในการเป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยกำลังถูกอภิปราย อย่างไรก็ตาม การศึกษาในหลอดทดลองแสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นของโปรตีนและความเข้มของสัญญาณ MRI ไม่มีความสัมพันธ์โดยตรง 1) และโมเลกุลขนาดใหญ่จากเยื่อหุ้มเซลล์หรือสารพาราแมกเนติกอาจมีส่วนทำให้สัญญาณเปลี่ยนแปลง การวินิจฉัย Froin syndrome จากผล MRI เพียงอย่างเดียวยังไม่เป็นที่ยอมรับในปัจจุบัน
การวิจัยเกี่ยวกับพลศาสตร์ของการแยกตัวของโปรตีนน้ำไขสันหลังเหนือและใต้ตำแหน่งอุดกั้น (รวมถึงการประเมินเชิงปริมาณด้วยการวัดความดัน) อาจช่วย加深ความเข้าใจทางพยาธิสรีรวิทยาของการไหลเวียนน้ำไขสันหลัง และมีส่วนช่วยในการพัฒนาตัวชี้วัดการวินิจฉัยในอนาคต 2) จำนวนผู้ป่วย Froin syndrome ที่น้อยเป็นอุปสรรคต่อการศึกษาในวงกว้าง และการรวบรวมผู้ป่วยจากหลายสถาบันเป็นความท้าทายในอนาคต
