การผ่าลดความดันปลอกประสาทตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดลดความดันปลอกประสาทตา (ONSD/ONSF) เป็นหัตถการทางศัลยกรรมที่สร้างรอยผ่าหรือหน้าต่างบนเยื่อดูราของประสาทตาเพื่อระบายน้ำไขสันหลัง (CSF) และลดการกดทับประสาทตา
ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IIH) โดยทำในกรณีที่การมองเห็นแย่ลงซึ่งดื้อต่อการรักษาทางยา
การวิเคราะห์อภิมาน (19 การศึกษา 1159 การสังเกต) รายงานว่าการมองเห็นดีขึ้น 41% ลานสายตาดีขึ้น 76% และภาวะบวมน้ำของจานประสาทตาดีขึ้น 97%
การผ่าตัดข้างเดียวได้รับการยืนยันว่าช่วยให้ภาวะบวมน้ำของจานประสาทตาข้างตรงข้ามดีขึ้น และมีรายงานว่าผู้ป่วยทุกรายได้ผลดีทั้งสองข้าง
หัตถการนี้ไม่มีผลลดความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) เอง โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อปกป้องการมองเห็นและไม่ได้ผลในการรักษาอาการปวดศีรษะ
การผ่าตัดที่ล่าช้าเกิน 6 เดือนนับจากวินิจฉัยสัมพันธ์กับผลลัพธ์ของลานสายตาที่แย่ลง และแนะนำให้ทำการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ
หลังจากเกิดการฝ่อของเส้นประสาทตา การฟื้นฟูการมองเห็นด้วย ONSF มีจำกัด

1. การผ่าตัดลดความดันปลอกหุ้มเส้นประสาทตาคืออะไร?

การผ่าตัดลดความดันปลอกหุ้มเส้นประสาทตา (optic nerve sheath decompression; ONSD) หรือที่เรียกว่าการเจาะเปิดปลอกหุ้มเส้นประสาทตา (optic nerve sheath fenestration; ONSF) เป็นหัตถการทางศัลยกรรมเดียวกัน โดยทำการกรีดหรือสร้างช่องเปิดที่เยื่อดูราที่หุ้มเส้นประสาทตาเพื่อระบายน้ำไขสันหลังจากช่องซับอาร์คนอยด์ ช่วยลดแรงดันเฉพาะที่ต่อเส้นประสาทตา รหัส CPT 67570 ถูกกำหนดไว้

ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ (IIH) ซึ่งประมาณ 25% ของผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยาจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด ข้อบ่งชี้อื่นๆ ได้แก่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัส ภาวะเนื้องอกเทียมในสมองที่เกิดจากกรดเรติโนอิก all-trans (ATRA)¹⁾ และโรคโมยาโมยา⁴⁾

ระบาดวิทยา (IIH): อุบัติการณ์รายปีของ IIH ในสหรัฐอเมริกาคือ 1.15 ต่อ 100,000 คน ผู้หญิง (1.97 ต่อ 100,000) สูงกว่าผู้ชาย (0.36 ต่อ 100,000) และพบบ่อยที่สุดในช่วงอายุ 18–44 ปี (2.47 ต่อ 100,000) เนื่องจากโรคอ้วนเพิ่มขึ้นทั่วโลก ความชุกของ IIH ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน

ภูมิหลังทางประวัติศาสตร์

ปี	เหตุการณ์
1853	Turck และ Coccius รายงาน papilledema เป็นครั้งแรก
1872	De Wecker รายงาน ONSD เป็นครั้งแรก (เป็นการรักษา neuroretinitis)
1964	Hayreh แสดงให้เห็นว่าอาการบวมของจานประสาทตาหายไปหลังการกรีดปลอกประสาทตา
1973	Galbraith & Sullivan พัฒนาวิธีการผ่าตัดผ่านเยื่อบุตาด้านใน
1988	Tse และคณะขยายวิธีการผ่าตัดผ่านเบ้าตาด้านข้าง
2001	Pelton & Patel รายงานแนวทางการผ่าตัดผ่านรอยบากที่ขอบเปลือกตาบนด้านใน

Q การผ่าตัดลดความดันปลอกประสาทตาและการผ่าตัดเปิดหน้าต่างปลอกประสาทตาเป็นการผ่าตัดคนละแบบหรือไม่?

ทั้งสองหมายถึงขั้นตอนการผ่าตัดเดียวกัน ความแตกต่างอยู่ที่ชื่อเรียกเท่านั้น ทั้งสองเกี่ยวข้องกับการสร้างรอยผ่าหรือหน้าต่างในเยื่อดูราของประสาทตาเพื่อระบายน้ำไขสันหลัง ความสับสนเกิดจากการแปลคำศัพท์ภาษาอังกฤษ ONSD (การลดความดันปลอกประสาทตา) และ ONSF (การเปิดหน้าต่างปลอกประสาทตา) เป็นภาษาไทย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

การลดความดันปลอกประสาทตา ภาวะบวมของจานประสาทตาทั้งสองข้าง

Papilledema With Intracranial Hypertension and Ectopic Orbital Calcification During Hemodialysis: A Case Report. Cureus.; 17(3):e80284. Figure 1. PMCID: PMC11977438. License: CC BY.

(A) ภาพถ่ายจอประสาทตาครั้งแรกแสดงอาการบวมและแดงของจานประสาทตาในตาทั้งสองข้าง; (B) การเรืองแสงอัตโนมัติไม่พบสัญญาณของ drusen จานประสาทตา

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ในภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (โดยเฉพาะ IIH) ที่เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ ONSD จะมีอาการดังต่อไปนี้

ปวดศีรษะ: ปวดศีรษะแบบตุบๆ เปลี่ยนแปลงตามท่าทาง มักรบกวนกิจวัตรประจำวัน
ตามัวชั่วคราว: สูญเสียการมองเห็นไม่กี่วินาทีเมื่อเปลี่ยนท่า เป็นอาการเฉพาะของ IIH
หูอื้อตามชีพจร: หูอื้อที่สอดคล้องกับจังหวะการเต้นของหัวใจ เป็นอาการเฉพาะของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การมองเห็นลดลง: การมองเห็นลดลงตามความรู้สึกส่วนตัว ใน IIH อาการเริ่มแรกไม่รุนแรง แต่จะชัดเจนขึ้นเมื่อดำเนินโรค
ภาพซ้อนในแนวราบ: การเห็นภาพซ้อนในแนวราบเนื่องจากอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์
เห็นแสงวาบและปวดหลังเบ้าตา: รู้สึกไม่สบายในเบ้าตาหรือรู้สึกเห็นแสงวาบ

อาการแสดงทางคลินิก (อาการแสดงที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ปุ่มประสาทตาบวม: อาการแสดงที่สำคัญที่สุดใน IIH มักพบการบวมของจานประสาทตาทั้งสองข้าง
อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6): อาการแสดงเฉพาะที่เทียมของความดันในกะโหลกศีรษะสูง ทำให้เกิดตาเหล่เข้าและภาพซ้อนในแนวราบ
RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect): ให้ผลบวกเมื่อความเสียหายของเส้นประสาทตานั้นไม่สมมาตร พบ RAPD ที่ตาขวาในกรณี pseudotumor cerebri ที่เกิดจาก ATRA ¹⁾.
ความผิดปกติของลานสายตา: จุดบอดทางสรีรวิทยาขยายใหญ่ขึ้นเป็นอาการเริ่มแรก เมื่อดำเนินไป จะเกิดการแคบลงของลานสายตาส่วนปลายและความไวลดลงโดยรวม
ผลการตรวจ Optical Coherence Tomography (OCT): ชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตาบริเวณรอบหัวประสาทตา (pRNFL) หนาขึ้น ในกรณีรุนแรง อาจเกิน 300 μm ¹⁾.

ลักษณะของชนิดรุนแรง (Fulminant IIH): มีลักษณะเฉพาะคือการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่สัปดาห์ pRNFL >300 μm ความดันเปิดน้ำไขสันหลังเฉลี่ยในการเจาะเอวครั้งแรก 54.1 ซม. H₂O (ช่วง 29-70) หากค่าเฉลี่ยเบี่ยงเบนของลานสายตา Humphrey < -7 dB การฟื้นตัวของการมองเห็นไม่ดี

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของ IIH ที่พบบ่อยที่สุดซึ่งทำ ONSF มีดังนี้

โรคอ้วน: ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด การลดน้ำหนักเพียง 5-10% ก็สามารถทำให้อาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
เพศหญิงและอายุน้อย: พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายอย่างมาก (หญิง:ชาย ≈ 5:1) อายุ 18-44 ปีเป็นช่วงอายุที่พบบ่อยที่สุด
โรคต่อมไร้ท่อ: โรคแอดดิสัน กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCOS) และอื่นๆ มีส่วนเกี่ยวข้อง
จากยา: วิตามินเอและเรตินอยด์ (รวมถึง ATRA ¹⁾) ยากลุ่มเตตราไซคลิน ฮอร์โมนการเจริญเติบโต และการหยุดยาสเตียรอยด์อาจเป็นปัจจัยกระตุ้น
เชื้อชาติ: คนผิวดำ (2.05/100,000) > คนผิวขาว (1.04) > ชาวฮิสแปนิก (0.67) > ชาวเอเชีย/หมู่เกาะแปซิฟิก (0.16)
ภาวะโลหิตจาง: มีรายงานว่าภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กสัมพันธ์กับ IIH
ปัจจัยทางพันธุกรรม: มีการระบุบริเวณที่เป็นตัวเลือกบนโครโมโซม 5, 13 และ 14 แต่ยังไม่มีการกำหนดรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเมนเดล.

ONSF อาจมีข้อบ่งชี้ในสาเหตุอื่นของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (เช่น โรคโมยาโมยา ⁴⁾ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำสมอง การติดเชื้อ ภาวะที่มีรอยโรคเบียดเบียนเนื้อที่)

การควบคุมน้ำหนักเป็นการดูแลตนเองที่สำคัญที่สุด การลดน้ำหนักเพียง 5-10% ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยให้อาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ควรรับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำ ห้ามใช้ยาที่อาจกระตุ้นให้เกิด IIH เช่น วิตามินเอ (รวมถึงอาหารเสริม) และยาปฏิชีวนะกลุ่มเตตราไซคลินโดยไม่ปรึกษาแพทย์ การสังเกตจานประสาทตาและการตรวจลานสายตาที่จักษุแพทย์เป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการติดตามผล

Q มีโรคอื่นนอกเหนือจาก IIH ที่ต้องทำการผ่าตัดลดความดันปลอกประสาทตา (optic nerve sheath decompression) หรือไม่?

นอกจาก IIH แล้ว ภาวะต่างๆ เช่น การอุดตันของไซนัสหลอดเลือดดำในสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากคริปโตค็อกคัส ความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคโมยาโมยา และกลุ่มอาการเนื้องอกเทียมในสมองที่เกิดจาก ATRA (กรดเรติโนอิกชนิด all-trans) ก็อาจเป็นข้อบ่งชี้ได้เช่นกัน ในกรณีของโรคโมยาโมยา ได้มีการทำ ONSF สำหรับความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ดื้อต่อการรักษาแบบประคับประคอง และมีการรายงานการฟื้นตัวของการมองเห็น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย IIH (เกณฑ์ Dandy ที่ปรับปรุงแล้ว)

ต้องมีคุณสมบัติครบทุกข้อดังต่อไปนี้

อาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง (ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ตาพร่าชั่วคราว จานประสาทตาบวม)
ไม่มีอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ ยกเว้นอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
ผล CT/MRI ปกติ (รวมถึงการแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำ)
ความดันเปิดของการเจาะน้ำไขสันหลัง >250 มม. H₂O (ในผู้ใหญ่) องค์ประกอบของน้ำไขสันหลังปกติ
ไม่มีสาเหตุอื่นของความดันในกะโหลกศีรษะสูง

การตรวจหลัก

การตรวจอวัยวะรับภาพ (fundus): ประเมินการมีและระดับของ papilledema การจัดระดับตาม Frisén มีประโยชน์
การตรวจลานสายตา (Humphrey automated perimetry): การขยายของจุดบอด การตีบของลานสายตาส่วนปลาย ความไวลดลงโดยรวม ยังใช้เป็นตัวชี้วัดในการติดตามผลด้วย
OCT: การประเมินเชิงปริมาณของความหนา pRNFL มีประโยชน์เป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงและสำหรับการติดตามผล
MRI/MRV สมอง: เพื่อแยกโรครอยโรคที่กินเนื้อที่ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำ ผลตรวจที่พบเฉพาะใน IIH ได้แก่ เซลลาทูร์ซิกาว่าง (empty sella) การตีบของทรานสเวิร์สไซนัส การขยายของปลอกประสาทตา และการแบนของตาขาวส่วนหลัง
การเจาะน้ำไขสันหลัง: การวัดความดันเปิด (≥250 มม. H₂O) และยืนยันองค์ประกอบของน้ำไขสันหลัง มีบทบาททั้งในการวินิจฉัยและการรักษาชั่วคราว
การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน: มีประโยชน์ในการแยกภาวะ papilledema และ drusen ของจานประสาทตา

การวินิจฉัยแยกโรค: ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำ ภาวะโลหิตจาง ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ภาวะจากยา (เตตราไซคลิน วิตามินเอ เป็นต้น) ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ หากมีภาวะการมองเห็นลดลงเฉียบพลัน จำเป็นต้องแยกจากภาวะความดันโลหิตสูงชนิดร้ายแรง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ โรคประสาทตาอักเสบ (MOG, NMOSD เป็นต้น) การแทรกซึมของเส้นประสาทตา (มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง)

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาทางยา (ทางเลือกแรก)

การลดน้ำหนัก: การรักษาที่ปรับเปลี่ยนโรคที่สำคัญที่สุด การลดน้ำหนัก 5–10% ช่วยให้ภาวะบวมของจานประสาทตาและลานสายตาดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แนะนำให้ร่วมกับการรับประทานอาหารลดโซเดียมเพื่อลดน้ำหนัก
อะเซตาโซลาไมด์: ยาทางเลือกแรก (ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส) ลดการผลิตน้ำไขสันหลังและลดความดันในกะโหลกศีรษะ ในชนิดรุนแรงเฉียบพลัน เริ่มด้วย 500 มก. วันละ 3 ครั้ง และอาจเพิ่มขนาดอย่างรวดเร็วถึง 3–4 กรัมต่อวัน
โทพิราเมต: ยาทดแทนเมื่อไม่สามารถทนต่ออะเซตาโซลาไมด์ได้ ลดความดันในกะโหลกศีรษะและปรับปรุงการทำงานของการมองเห็น
ฟูโรเซไมด์: ยาขับปัสสาวะ ยาเสริมที่ลดการผลิตน้ำไขสันหลัง
เมทิลเพรดนิโซโลนทางหลอดเลือดดำ (1 กรัม/วัน นาน 3 วัน): ใช้เฉพาะในชนิดรุนแรงเฉียบพลัน มีรายงานในเด็กในอเมริกาเหนือ แต่ในสหราชอาณาจักรไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำในผู้ใหญ่ชนิดรุนแรงเฉียบพลัน

การรักษาโดยการผ่าตัด

การผ่าตัดลดความดันปลอกประสาทตา (ONSD/ONSF)

ข้อบ่งชี้: ปวดศีรษะเล็กน้อย ร่วมกับมี papilledema ชัดเจน และการมองเห็นแย่ลงแบบคืบหน้าหรือใกล้สูญเสีย เป้าหมายหลักคือปกป้องการมองเห็น ไม่ได้ผลในการรักษาปวดศีรษะ

แนวทางการผ่าตัด: ใช้แนวทางหลัก 3 แบบ

แนวทางผ่านเยื่อบุตาด้านใน

ความถี่ในการใช้: พบบ่อยที่สุด 59%

ข้อดี: เส้นทางสั้นที่สุด สวยงามดีเยี่ยม

ข้อเสีย: เสี่ยงต่อตาเหล่และใช้เวลาในการผ่าตัดนาน

การกรีดขอบเปลือกตาบนด้านใน

ความถี่ในการใช้: 31%

ข้อดี: ใช้เวลาผ่าตัดสั้นที่สุด ไม่ต้องใช้กล้องจุลทรรศน์

ข้อเสีย: เส้นทางยาวและเสี่ยงต่อหนังตาตก

การผ่าตัดเปิดเบ้าตาด้านข้าง

ความถี่ในการใช้: 10% ซึ่งน้อยที่สุด.

ข้อดี: สามารถมองเห็นเส้นประสาทตาได้ชัดเจน

ข้อเสีย: มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของปมประสาทซิลิอารี

ผลการผ่าตัด (การวิเคราะห์อภิมาน: 19 การศึกษา, 1159 การสังเกต)³⁾:

ตัวชี้วัดผลลัพธ์	อัตราการดีขึ้น	95% CI
การมองเห็นดีขึ้น	41.09%	29–55%
ลานสายตาดีขึ้น	76.34%	61–87%
การปรับปรุงของ papilledema	97%	84–100%

อัตราการปรับปรุงลานสายตาผ่านทางเยื่อบุตา (86%) สูงกว่าทางอื่น (57%) อย่างมีนัยสำคัญ (p=0.018) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการปรับปรุงความคมชัดของการมองเห็นระหว่างแนวทาง (p=0.715) ³⁾.

ผลสองข้างจากการผ่าตัดข้างเดียว: papilledema ด้านตรงข้ามดีขึ้นแม้จะทำ ONSF เพียงข้างเดียว ในการติดตามผล 2 ปีหลัง ONSF ข้างเดียวใน 9 ราย (ทั้งหมดเป็นหญิง) ที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ พบว่าการมองเห็นดีขึ้นทั้งสองข้างในทุกราย ²⁾.

ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน: โดยรวม 10–15% ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดคือการสูญเสียการมองเห็นจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางหรือหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลาง (1–2%) ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ การเห็นภาพซ้อน (22.2%) เลือดออกใต้เยื่อบุตา (44.4%) และเยื่อบุตาอักเสบ (11.1%) แต่ส่วนใหญ่เป็นเพียงชั่วคราว ²⁾.

การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำไขสันหลัง (CSF Shunt)

การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำจากเอวไปช่องท้อง (LPS): ใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นการผ่าตัดหลักสำหรับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ ช่วยลด ICP และบรรเทาอาการปวดศีรษะ (ระยะสั้น)
การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำจากโพรงสมองไปช่องท้อง (VPS): ลด ICP ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ท่อระบายน้ำล้มเหลว การติดเชื้อ และการเคลื่อน移位

การใส่ขดลวดค้ำในโพรงหลอดเลือดดำ (VSS)

อาจมีประโยชน์ในกรณีที่ดื้อต่อยาและมีการตีบของโพรงหลอดเลือดดำร่วมกับความแตกต่างของความดันที่พิสูจน์ได้ จำเป็นต้องให้ยาต้านเกล็ดเลือดเป็นเวลา 6 เดือนหลังผ่าตัด ระดับหลักฐานยังต่ำ และกำลังมีการศึกษา RCT (เปรียบเทียบ shunt กับ stent) ในสหราชอาณาจักร

การผ่าตัดลดน้ำหนัก (Bariatric surgery)

เมื่อโรคอ้วนเป็นสาเหตุหลัก มีรายงานอัตราความสำเร็จสูงแม้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาแบบเดิม มีรายงานการทุเลาเมื่อน้ำหนักลดลง 3-15% ไม่แนะนำสำหรับกรณีรุนแรงเฉียบพลัน

ONSF มีเป้าหมายเพื่อปกป้องการมองเห็น และไม่ได้ผลในการรักษาอาการปวดศีรษะ ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดเรื้อรังหรือมีการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางที่ยังดำเนินอยู่ หลังจากเกิดการฝ่อของเส้นประสาทตา การมองเห็นดีขึ้นด้วย ONSF มีจำกัด เมื่อใช้ acetazolamide เป็นเวลานาน ควรระวังความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และภาวะกรดจากการเผาผลาญ

Q การผ่าตัดข้างเดียวมีผลต่อตาทั้งสองข้างหรือไม่?

ONSF ข้างเดียวได้รับการยืนยันว่าช่วยลดอาการบวมของจานประสาทตาด้านตรงข้ามได้ ในการศึกษาติดตามผล 2 ปีในผู้ป่วย 9 รายที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ มีรายงานการมองเห็นดีขึ้นทั้งสองข้างในทุกราย ความสามารถในการให้ผลปกป้องการมองเห็นด้านตรงข้ามหลังการผ่าตัดข้างเดียวเป็นหนึ่งในคุณสมบัติที่สำคัญของหัตถการนี้

Q อาการสามารถกลับมาเป็นอีกหลังการผ่าตัดได้หรือไม่?

มีการรายงานการกลับเป็นซ้ำทางคลินิกในผู้ป่วย 32% หากกลับเป็นซ้ำ อาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาทางศัลยกรรมเพิ่มเติม (การผ่าตัดซ้ำ การทำ shunt หรือการใส่ stent) การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอด้วยการตรวจตาเป็นระยะเป็นสิ่งสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความเสียหายของเส้นประสาทตาจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง

ช่องใต้อะแร็กนอยด์ของเส้นประสาทตาต่อเนื่องกับช่องใต้อะแร็กนอยด์ของระบบประสาทส่วนกลาง เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นถูกส่งผ่านไปตามเส้นประสาทตาทั้งหมดไปยังจานประสาทตา จะเกิดความเสียหายผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

ความดันในเส้นประสาทเพิ่มขึ้น → การขนส่งตามแนวแอกซอนผิดปกติ → การบวมภายในแอกซอน
การบวมทำให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเส้นประสาทตาลดลง → ภาวะขาดเลือดของจานประสาทตาและเส้นประสาทตา
การดำเนินของภาวะขาดเลือด → สูญเสียการมองเห็น

รูปแบบของการสูญเสียการมองเห็นเริ่มต้นด้วยการขยายของจุดบอดในระยะแรก จากนั้นดำเนินไปสู่ความบกพร่องของลานสายตาส่วนปลายที่คืบหน้า

กลไกการออกฤทธิ์ของ ONSF

กลไกที่ ONSF ปกป้องเส้นประสาทตาแบ่งออกเป็นสองขั้นตอน

การลดความดันโดยตรง: การไหลออกของน้ำไขสันหลังผ่านการกรีดเยื่อดูรา
ผลการคงสภาพระยะยาว: การป้องกันการสะสมของน้ำไขสันหลังอีกครั้งผ่านการเกิดพังผืดและการเกิดแผลเป็นที่บริเวณกรีด มีรายงานการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลัง ซึ่งเชื่อว่าช่วยปรับปรุงการไหลเวียนเลือดไปยังจานประสาทตา

ประเด็นสำคัญ: ONSF ไม่ได้ลด ICP เนื่องจากมีผลป้องกันเฉพาะที่ต่อเส้นประสาทตาเท่านั้น จึงไม่สามารถคาดหวังผลต่ออาการทั่วร่างกาย เช่น ปวดศีรษะ

พยาธิสรีรวิทยาของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ

กลไกที่แน่ชัดของความดันในกะโหลกศีรษะสูงในภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ เชื่อว่ามีความผิดปกติของการควบคุมพลศาสตร์ของน้ำไขสันหลังและการเกี่ยวข้องของปัจจัยเมแทบอลิซึมและฮอร์โมน ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุกำลังได้รับความสนใจในฐานะโรคเมแทบอลิซึมทั่วร่างกายที่ไม่ขึ้นกับโรคอ้วน และยังมีการเสนอแนะถึงการเกี่ยวข้องของความผิดปกติของการควบคุมแอนโดรเจน

กลไกของภาวะเนื้องอกเทียมในสมองที่เกิดจาก ATRA¹⁾

ATRA เป็นอนุพันธ์ของวิตามินเอ ซึ่งกระตุ้นตัวรับ RAR ที่คอรอยด์เพล็กซัสเพื่อเพิ่มการผลิตน้ำไขสันหลัง นอกจากนี้ยังสันนิษฐานว่ามีความผิดปกติของการดูดซึมน้ำไขสันหลังที่แกรนูเลชันอะแรคนอยด์เกี่ยวข้องด้วย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

ผลการวิเคราะห์อภิมานล่าสุด (2024)

Prokop และคณะ (2024) ได้ดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานจาก 19 การศึกษา จำนวน 1,159 การสังเกต เพื่อประเมินผลลัพธ์ทางสายตาของการผ่าตัดเปิดปลอกหุ้มเส้นประสาทตาอย่างครอบคลุม ³⁾ พบว่าอัตราการพัฒนาการมองเห็นดีขึ้นร้อยละ 41.09 (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 29–55) อัตราการพัฒนาลานสายตาดีขึ้นร้อยละ 76.34 (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 61–87) และอัตราการพัฒนาภาวะบวมของจานประสาทตาดีขึ้นร้อยละ 97 (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 84–100) การผ่าตัดล่าช้าเกิน 6 เดือนหลังการวินิจฉัยทำให้ผลลัพธ์ของลานสายตาแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.06, ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 0.005–0.70) พบการกลับเป็นซ้ำทางคลินิกร้อยละ 32

ข้อมูลเชิงลึกจากรายงานผู้ป่วย

Latif และคณะ (2023) ทำ ONSF ผ่านทางเยื่อบุตาด้านในข้างเดียวในผู้ป่วยความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ 9 ราย (ทั้งหมดเป็นหญิง อายุเฉลี่ย 24 ปี) และติดตามผลเป็นเวลา 2 ปี ²⁾ ค่า BCVA ก่อนผ่าตัด (logMAR) ในตาข้างดี 0.5±0.28 ตาข้างเสีย 1.0±0.57 การปรับปรุงที่ 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด (ตาข้างดี 0.27±0.32, p=0.001) คงอยู่จนถึง 2 ปี (ตาข้างดี 0.30±0.30, p=0.002) ยืนยันผลสองตาจากการผ่าตัดข้างเดียวในทุกราย อาการปวดศีรษะดีขึ้นและลดยาได้สำเร็จใน 66.67%

Hokazono และคณะ (2023) รายงานหญิงอายุ 32 ปีที่มีภาวะ pseudotumor cerebri ที่เกิดจาก ATRA (45 mg/m²) (ความดันเปิดเจาะน้ำไขสันหลัง 42 cm H₂O) ได้รับการรักษาร่วมกันโดยลดขนาด ATRA, acetazolamide 2 กรัม/วัน และ ONSF ตาขวา ¹⁾ หลังจาก 6 เดือน ฟื้นตัวสมบูรณ์ด้วยการมองเห็น 20/20 ทั้งสองข้าง ลานสายตาปกติ จานประสาทตาบวมหายไป และอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 หายไป

Barh และคณะ (2021) ทำ ONSF ตาขวาในเด็กหญิงอายุ 13 ปีที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง (ความดันเปิด 75 cm H₂O) ที่เกี่ยวข้องกับโรคโมยาโมยา (ตีบของ ICA ซ้าย + อุดตันของ MCA ซ้าย) ⁴⁾ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคอง (mannitol, acetazolamide, topiramate) แต่ 1 เดือนหลังผ่าตัด การมองเห็นดีขึ้นเป็น 3/60 ตาขวาและ 6/24 ตาซ้าย และจานประสาทตาบวมทั้งสองข้างลดลง หลังจาก 6 เดือน การมองเห็นคงที่ที่ 6/36 ตาขวาและ 6/24 ตาซ้าย

ONSF ผ่านเยื่อบุตาด้วยกล้องส่อง

เป็นแนวทางใหม่ที่มีข้อดีคือรุกรานน้อย ลดเวลาผ่าตัด และไม่ต้องตัดกล้ามเนื้อ คาดว่าจะลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ แต่ยังไม่ได้มาตรฐาน ³⁾

ความท้าทายในอนาคต

การกำหนดเทคนิคการผ่าตัดที่ได้มาตรฐาน
การกำหนดเวลาผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุด (เสริมหลักฐานการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ)
การศึกษาเปรียบเทียบไปข้างหน้าระหว่างแนวทางการผ่าตัด
การระบุปัจจัยทำนายผลลัพธ์เฉพาะผู้ป่วย
RCT ของ ONSF เทียบกับ shunt เทียบกับ stent (กำลังดำเนินการในสหราชอาณาจักร)
RCT ของตัวกระตุ้นตัวรับ GLP-1 (exenatide) สำหรับ IIH

8. เอกสารอ้างอิง

Hokazono K, Cunha LP, Preti RC, Zacharias LC, Monteiro MLR. Optic nerve sheath fenestration as adjuvant treatment for severe pseudotumor cerebri syndrome induced by all-trans retinoic acid. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:326-330.
Latif S, Rizwan A, Khan AA, Zahra S. Optic nerve sheath fenestration for salvaging acutely threatened vision in Idiopathic Intracranial Hypertension - A two-year completed follow up. Pak J Med Sci. 2023;39(6):1853-1857.
Prokop K, Opchowska A, Siekiewicz A, Lisowski L, Mariak Z, Lyso T. Effectiveness of optic nerve sheath fenestration in preserving vision in idiopathic intracranial hypertension: an updated meta-analysis and systematic review. Acta Neurochir. 2024;166:476.
Barh A, Mukherjee B, Ambika S. Optic nerve sheath fenestration for visual rehabilitation in moyamoya disease. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:223-226.