Decompressione della guaina del nervo ottico

Punti chiave a colpo d’occhio

La decompressione della guaina del nervo ottico (ONSD/ONSF) è una procedura chirurgica che crea una fessura o una finestra nella dura madre del nervo ottico per drenare il liquido cerebrospinale (CSF) e alleviare la compressione sul nervo ottico.
L’indicazione più comune è l’ipertensione intracranica idiopatica (IIH), eseguita in casi di perdita della vista resistente al trattamento medico.
Una meta-analisi (19 studi, 1159 osservazioni) ha riportato miglioramento della vista nel 41%, del campo visivo nel 76% e dell’edema papillare nel 97%.
È stato confermato che anche un intervento chirurgico monolaterale migliora l’edema papillare controlaterale, e in alcuni casi è stato ottenuto un effetto bilaterale in tutti i pazienti.
Questa procedura non riduce la pressione intracranica (ICP) di per sé; il suo scopo principale è la protezione della vista ed è inefficace per il trattamento del mal di testa.
Un ritardo chirurgico superiore a 6 mesi dalla diagnosi è associato a un peggioramento dell’esito del campo visivo, pertanto si raccomanda un intervento precoce.
Dopo che si è verificata l’atrofia del nervo ottico, il recupero visivo tramite ONSF è limitato.

1. Cos’è la decompressione della guaina del nervo ottico

La decompressione della guaina del nervo ottico (optic nerve sheath decompression; ONSD), chiamata anche fenestrazione della guaina del nervo ottico (optic nerve sheath fenestration; ONSF), si riferisce alla stessa procedura chirurgica. Creando una fessura o una finestra (apertura) nella dura madre che avvolge il nervo ottico, si permette il drenaggio del liquido cerebrospinale dallo spazio subaracnoideo, riducendo localmente la pressione sul nervo ottico. È assegnato il codice CPT 67570.

L’indicazione più comune è l’ipertensione intracranica idiopatica (IIH), e circa il 25% dei casi refrattari al trattamento medico richiede un intervento chirurgico. Altre indicazioni possono includere trombosi del seno venoso cerebrale, meningite criptococcica, pseudotumor cerebrale indotto dall’acido retinoico tutto-trans (ATRA)¹⁾, e malattia di Moyamoya⁴⁾.

Epidemiologia (IIH): L’incidenza annuale dell’IIH negli Stati Uniti è di 1,15/100.000. Nelle donne è di 1,97/100.000, più alta che negli uomini (0,36/100.000), con un picco tra i 18 e i 44 anni (2,47/100.000). La prevalenza dell’IIH è in aumento a causa del crescente tasso di obesità a livello globale.

Contesto storico

Anno	Evento
1853	Turck e Coccius riportano per la prima volta l’edema papillare
1872	De Wecker riporta per la prima volta l’ONSD (come trattamento per la neurorinite)
1964	Hayreh dimostrò la risoluzione dell’edema papillare dopo incisione della guaina del nervo ottico
1973	Galbraith & Sullivan svilupparono l’approccio transcongiuntivale mediale
1988	Tse et al. hanno esteso l’approccio orbitale laterale
2001	Pelton & Patel hanno riportato l’approccio attraverso l’incisione del margine palpebrale superomediale

Q La decompressione della guaina del nervo ottico e la fenestrazione della guaina del nervo ottico sono interventi chirurgici diversi?

Entrambi si riferiscono alla stessa procedura chirurgica. La differenza è solo nel nome; l’operazione di creare una fessura o una finestra nella dura madre del nervo ottico per far defluire il CSF è la stessa. La confusione nasce dal fatto che in inglese ONSD (optic nerve sheath decompression) e ONSF (optic nerve sheath fenestration) vengono tradotti in giapponese rispettivamente come “intervento di decompressione” e “intervento di fenestrazione”.

2. Principali sintomi e segni clinici

decompressione della guaina del nervo ottico con edema bilaterale del disco

Papilledema With Intracranial Hypertension and Ectopic Orbital Calcification During Hemodialysis: A Case Report. Cureus.; 17(3):e80284. Figure 1. PMCID: PMC11977438. License: CC BY.

(A) Fotografia del fondo oculare alla prima visita che mostra gonfiore e arrossamento del disco ottico in entrambi gli occhi; (B) Autofluorescenza che non mostra segni di drusen del disco ottico

Sintomi soggettivi

Nell’ipertensione endocranica (soprattutto IIH) che richiede ONSD, compaiono i seguenti sintomi.

Cefalea: tipicamente cefalea pulsante variabile con la posizione. Può interferire con le attività quotidiane.
Oscuramento visivo transitorio: perdita della vista per alcuni secondi che si verifica con i cambi di posizione. Sintomo caratteristico dell’IIH.
Acufene pulsante: ronzio sincrono con il battito cardiaco. Sintomo caratteristico dell’ipertensione endocranica.
Riduzione dell’acuità visiva: calo soggettivo della vista. Nell’IIH inizialmente lieve, ma diventa marcato con la progressione.
Diplopia orizzontale: visione doppia in direzione orizzontale dovuta a paralisi del nervo abducente.
Fotopsia e dolore retro-orbitario: disagio intraorbitario e sensazione di lampi di luce.

Reperti clinici (reperti rilevati dal medico durante la visita)

Papilledema: il reperto più importante nella IIH. Tipicamente si presenta con gonfiore bilaterale della papilla ottica.
Paralisi del nervo abducente (VI nervo cranico): segno pseudolocalizzante di ipertensione endocranica. Causa strabismo convergente e diplopia orizzontale.
RAPD (difetto pupillare afferente relativo): positivo in caso di neuropatia ottica asimmetrica. Nell’esempio di pseudotumor cerebrale indotto da ATRA, è stato confermato un RAPD dell’occhio destro¹⁾.
Anomalie del campo visivo: l’allargamento della macchia cieca fisiologica è un reperto iniziale. Con la progressione, compaiono restringimento del campo visivo periferico e riduzione generalizzata della sensibilità.
Reperti OCT (tomografia a coerenza ottica): ispessimento dello strato di fibre nervose retiniche peripapillari (pRNFL). Nei casi gravi, può superare i 300 μm¹⁾.

Caratteristiche della forma grave (IIH fulminante): rapida diminuzione dell’acuità visiva entro poche settimane, pRNFL >300 μm, pressione di apertura media del CSF alla prima puntura lombare di 54,1 cm H₂O (range 29-70). Se la deviazione media del campo visivo Humphrey è < -7 dB, il recupero visivo è scarso.

3. Cause e fattori di rischio

Di seguito sono elencati i fattori di rischio dell’IIH per cui l’ONSF viene eseguita più frequentemente.

Obesità: il principale fattore di rischio. Una perdita di peso del 5-10% può portare a un significativo miglioramento dei sintomi.
Sesso femminile e giovane età: colpisce prevalentemente le donne (rapporto donne:uomini ≈ 5:1), con un’età di insorgenza più frequente tra i 18 e i 44 anni.
Malattie endocrine: morbo di Addison, sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) tra le altre.
Farmaci: vitamina A e retinoidi (incluso ATRA ¹⁾), tetracicline, ormone della crescita, sospensione di steroidi.
Etnia: neri (2,05/100.000) > bianchi (1,04) > ispanici (0,67) > asiatici/pacifici (0,16).
Anemia: l’anemia sideropenica è stata associata a IIH.
Fattori genetici: sono state identificate regioni candidate sui cromosomi 5, 13 e 14, ma non è stato stabilito un modello di ereditarietà mendeliana.

La FSNO può essere indicata anche in altre cause di ipertensione endocranica (malattia di moyamoya⁴⁾, trombosi del seno venoso cerebrale, infezioni, lesioni occupanti spazio, ecc.).

Q Esistono altre malattie oltre all'IIH per le quali si esegue la decompressione della guaina del nervo ottico?

Oltre all’IIH, possono essere indicate anche la trombosi del seno venoso cerebrale, la meningite criptococcica, l’ipertensione endocranica associata a malattia di Moyamoya e la sindrome pseudotumorale indotta da ATRA (acido retinoico tutto-trans). In casi di malattia di Moyamoya, l’ONSF è stata eseguita per l’ipertensione endocranica refrattaria al trattamento conservativo, con segnalazioni di recupero visivo.

4. Diagnosi e metodi di esame

Criteri diagnostici per l’IIH (criteri di Dandy modificati)

È necessario soddisfare tutti i seguenti criteri.

Sintomi di ipertensione endocranica (cefalea, nausea, oscuramento visivo transitorio, papilledema)
Nessun segno neurologico focale eccetto la paralisi del nervo abducente
Il paziente è sveglio e vigile
Risultati normali di TC/RM (inclusa l’esclusione di trombosi del seno venoso)
Pressione di apertura alla puntura lombare >250 mm H₂O (adulti), composizione normale del liquido cerebrospinale
Nessun’altra causa di ipertensione endocranica

Principali metodi diagnostici

Esame del fondo oculare: valutazione della presenza e del grado di papilledema. Utile la classificazione secondo Frisén.
Campimetria (perimetro automatico Humphrey): ingrandimento della macchia cieca, restringimento del campo visivo periferico, riduzione generalizzata della sensibilità. Utile anche come indicatore per il follow-up.
OCT: valutazione quantitativa dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche peripapillari (pRNFL). Utile come indicatore di gravità e per il follow-up.
Risonanza magnetica cerebrale/venografia RM (MRI/MRV): esclusione di lesioni occupanti spazio, idrocefalo e trombosi del seno venoso. I reperti caratteristici dell’ipertensione intracranica idiopatica (IIH) includono sella turcica vuota, stenosi del seno trasverso, dilatazione della guaina del nervo ottico e appiattimento della sclera posteriore.
Puntura lombare: misurazione della pressione di apertura (≥250 mm H₂O) e analisi della composizione del liquido cerebrospinale. Ha anche un ruolo terapeutico temporaneo oltre che diagnostico.
Angiografia con fluoresceina: utile per differenziare l’edema papillare dalla drusen del nervo ottico.

Diagnosi differenziale: trombosi del seno venoso, anemia, apnea ostruttiva del sonno, cause farmacologiche (tetracicline, vitamina A, ecc.), disturbi endocrini. In caso di calo visivo acuto, è importante differenziare da ipertensione maligna, meningite, neurite ottica (MOG, NMOSD, ecc.), infiltrazione del nervo ottico (leucemia, linfoma).

5. Trattamento standard

Trattamento medico (prima scelta)

Perdita di peso: la terapia modificante la malattia più importante. Una riduzione del peso del 5-10% porta a un significativo miglioramento dell’edema papillare e del campo visivo. Si raccomanda la combinazione con una dieta iposodica per la perdita di peso.
Acetazolamide: farmaco di prima scelta (inibitore dell’anidrasi carbonica). Riduce la produzione di CSF e abbassa la PIC. Nella forma fulminante si inizia con 500 mg × 3 volte al giorno, con possibile rapido aumento fino a 3-4 g/die.
Topiramato: alternativa in caso di intolleranza all’acetazolamide. Riduce la PIC e migliora la funzione visiva.
Furosemide: diuretico. Farmaco adiuvante che riduce la produzione di CSF.
Metilprednisolone endovena (1 g/die per 3 giorni): usato solo nella forma fulminante. Segnalato in casi pediatrici nordamericani, ma nel Regno Unito non è raccomandato l’uso routinario negli adulti con forma fulminante.

Trattamento chirurgico

Decompressione della guaina del nervo ottico (ONSD/ONSF)

Indicazioni: in caso di cefalea lieve, con papilledema marcato e deterioramento visivo progressivo o imminente. L’obiettivo principale è la protezione della vista; è inefficace per il trattamento della cefalea.

Approccio chirurgico: vengono utilizzati principalmente tre tipi di approcci.

Mediale transcongiuntivale

Frequenza d’uso: 59%, la più comune.

Vantaggi: percorso più breve. Esteticamente superiore.

Svantaggi: rischio di strabismo, tempo chirurgico prolungato.

Incisione palpebrale supero-mediale

Frequenza d’uso: 31%.

Vantaggi: durata dell’intervento più breve. Non richiede microscopio.

Svantaggi: percorso lungo, rischio di ptosi palpebrale.

Craniotomia orbitaria laterale

Frequenza d’uso: 10%, la più bassa.

Vantaggi: buona visualizzazione del nervo ottico.

Svantaggi: rischio di lesione del ganglio ciliare.

Risultati chirurgici (meta-analisi: 19 studi, 1159 osservazioni)³⁾:

Indicatore di esito	Tasso di miglioramento	IC 95%
Miglioramento della vista	41,09%	29-55%
Miglioramento del campo visivo	76,34%	61-87%
Miglioramento dell’edema papillare	97%	84-100%

Il tasso di miglioramento del campo visivo con approccio transcongiuntivale (86%) è significativamente più alto rispetto ad altri approcci (57%) (p=0,018). Non c’è differenza significativa nel tasso di miglioramento dell’acuità visiva tra gli approcci (p=0,715) ³⁾.

Effetto bilaterale dell’intervento unilaterale: l’ONSF monolaterale migliora l’edema papillare anche controlateralmente. In 9 casi (tutte donne) di ipertensione endocranica idiopatica, dopo 2 anni di follow-up post-ONSF unilaterale, è stato confermato un miglioramento bilaterale dell’acuità visiva in tutti i casi²⁾.

Rischio di complicanze: 10-15% complessivo. La complicanza più grave è la perdita della vista per occlusione dell’arteria centrale della retina o della vena centrale della retina (1-2%). Sono state riportate anche diplopia (22,2%), emorragia sottocongiuntivale (44,4%) e cellulite orbitaria (11,1%), ma spesso sono transitorie²⁾.

Derivazione del liquido cerebrospinale (CSF)

Derivazione lomboperitoneale (LPS): ampiamente utilizzata come primo intervento chirurgico per l’ipertensione endocranica idiopatica. Riduce la PIC ed è efficace anche per il miglioramento della cefalea (a breve termine).
Derivazione ventricolo-peritoneale (VPS): riduce efficacemente la PIC. Le complicanze includono malfunzionamento, infezione e dislocazione dello shunt.

Stenting del seno venoso (VSS)

Può essere utile nei casi refrattari ai farmaci con stenosi del seno venoso e gradiente pressorio dimostrato. È necessaria una terapia antiaggregante per 6 mesi dopo l’intervento. Il livello di evidenza è ancora basso; nel Regno Unito è in corso uno studio randomizzato controllato (shunt vs stent).

Chirurgia bariatrica

Quando l’obesità è la causa principale, sono riportati alti tassi di successo anche in casi refrattari ai trattamenti convenzionali. Una riduzione del peso del 3-15% può portare a remissione. Non raccomandato per la forma fulminante.

Q L'intervento su un occhio è efficace per entrambi gli occhi?

È stato confermato che l’ONSF unilaterale migliora anche l’edema papillare controlaterale. In uno studio di follow-up di 2 anni su 9 pazienti con ipertensione endocranica idiopatica, è stato riportato un miglioramento bilaterale della vista in tutti i casi. La possibilità di proteggere la vista controlaterale dopo un intervento unilaterale è una delle caratteristiche importanti di questa procedura.

Q I sintomi possono ripresentarsi dopo l'intervento?

È stata riportata una recidiva clinica nel 32% dei pazienti. In caso di recidiva, può essere necessario un ulteriore trattamento chirurgico (reintervento, shunt, stent). È importante un follow-up regolare con esami oculistici.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Danno al nervo ottico da ipertensione endocranica

Lo spazio subaracnoideo del nervo ottico è continuo con quello del sistema nervoso centrale. Quando l’aumento della pressione intracranica (ICP) si trasmette lungo tutto il nervo ottico fino alla papilla, si verifica un danno attraverso i seguenti meccanismi.

Aumento della pressione intraneurale → alterazione del trasporto assonale → rigonfiamento assonale
Il rigonfiamento compromette la perfusione del nervo ottico → ischemia della papilla e del nervo ottico
Progressione dell’ischemia → perdita della vista

Il pattern di perdita della vista inizia inizialmente come ingrandimento della macchia cieca e progredisce verso un deficit del campo visivo periferico.

Meccanismo d’azione dell’ONSF

Il meccanismo con cui l’ONSF protegge il nervo ottico può essere suddiviso in due fasi.

Riduzione diretta della pressione: deflusso di CSF tramite incisione durale.
Effetto di mantenimento a lungo termine: prevenzione del riaccumulo di CSF tramite fibrosi e formazione di cicatrice nel sito di incisione. È stato anche riportato un aumento del flusso sanguigno nelle arterie ciliari posteriori, che si ritiene contribuisca al miglioramento della perfusione della testa del nervo ottico.

Punto importante: l’ONSF non riduce la PIC. Esercita solo un effetto protettivo locale sul nervo ottico, pertanto non ci si può aspettare un effetto su sintomi sistemici come il mal di testa.

Fisiopatologia dell’ipertensione intracranica idiopatica

Il meccanismo esatto dell’aumento della pressione intracranica nell’ipertensione intracranica idiopatica non è completamente compreso. Si ritiene che siano coinvolti un’alterazione della regolazione della dinamica del liquido cerebrospinale e fattori metabolici e ormonali. L’ipertensione intracranica idiopatica sta emergendo come una malattia metabolica sistemica indipendente dall’obesità, e si suggerisce anche un coinvolgimento della disregolazione androgenica.

Meccanismo della pseudotumor cerebri indotto da ATRA¹⁾

L’ATRA è un derivato della vitamina A che stimola i recettori RAR del plesso coroideo, aumentando la produzione di liquido cerebrospinale. Si ipotizza anche un coinvolgimento del deficit di assorbimento del liquido cerebrospinale a livello delle granulazioni aracnoidee.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di studio)

Ultime scoperte della meta-analisi (2024)

Prokop et al. (2024) hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi su 19 studi e 1159 osservazioni, valutando in modo completo gli esiti visivi dell’ONSF³⁾. Hanno riportato un tasso di miglioramento dell’acuità visiva del 41,09% (IC 95%: 29-55%), un tasso di miglioramento del campo visivo del 76,34% (IC 95%: 61-87%) e un tasso di miglioramento dell’edema papillare del 97% (IC 95%: 84-100%). Un ritardo chirurgico superiore a 6 mesi dalla diagnosi ha portato a un peggioramento significativo degli esiti del campo visivo (OR 0,06; IC 95%: 0,005-0,70). Nel 32% dei casi si è verificata una recidiva clinica.

Evidenze da case report

Latif et al. (2023) hanno eseguito ONSF tramite approccio mediale transcongiuntivale unilaterale in 9 pazienti (tutte donne, età media 24 anni) con ipertensione intracranica idiopatica, con follow-up a 2 anni²⁾. La BCVA preoperatoria (logMAR) era 0,5±0,28 nell’occhio migliore e 1,0±0,57 nell’occhio peggiore. Il miglioramento a 1 settimana post-operatoria (occhio migliore 0,27±0,32, p=0,001) è stato mantenuto a 2 anni (occhio migliore 0,30±0,30, p=0,002). In tutti i casi è stato confermato un effetto bilaterale dopo intervento unilaterale. Il 66,67% ha ottenuto miglioramento della cefalea e riduzione graduale dei farmaci.

Hokazono et al. (2023) hanno trattato una donna di 32 anni con sindrome da pseudotumor cerebrale indotta da ATRA (45 mg/m²) (pressione di apertura alla puntura lombare 42 cm H₂O) con una terapia combinata di riduzione della dose di ATRA, acetazolamide 2 g/die e ONSF dell’occhio destro ¹⁾. Dopo 6 mesi è stato raggiunto un recupero completo con visione 20/20 in entrambi gli occhi, campo visivo normale, scomparsa dell’edema papillare e risoluzione della paralisi del nervo abducente.

Barh et al. (2021) hanno eseguito un ONSF dell’occhio destro in una ragazza di 13 anni con ipertensione endocranica (pressione di apertura 75 cm H₂O) associata a malattia di Moyamoya (stenosi dell’ICA sinistra + occlusione dell’MCA sinistra)⁴⁾. Il trattamento conservativo (mannitolo, acetazolamide, topiramato) era stato inefficace, ma un mese dopo l’intervento l’acuità visiva è migliorata a 3/60 nell’occhio destro e 6/24 nell’occhio sinistro, e l’edema papillare bilaterale si è risolto. A sei mesi, l’acuità visiva era mantenuta a 6/36 nell’occhio destro e 6/24 nell’occhio sinistro.

ONSF endoscopico transcongiuntivale

Si tratta di un nuovo approccio che offre i vantaggi di essere minimamente invasivo, di ridurre i tempi chirurgici e di non richiedere la sezione muscolare. Si prevede una riduzione del danno tissutale, ma non è ancora standardizzato³⁾.

Prospettive future

Stabilizzazione della tecnica chirurgica standardizzata
Determinazione del momento ottimale per l’intervento (rafforzamento delle evidenze per l’intervento precoce)
Studio comparativo prospettico tra approcci chirurgici
Identificazione di fattori predittivi dell’esito specifici del paziente
RCT di ONSF vs shunt vs stent (in corso nel Regno Unito)
RCT di agonisti del recettore GLP-1 (exenatide) per IIH

8. Riferimenti bibliografici

Hokazono K, Cunha LP, Preti RC, Zacharias LC, Monteiro MLR. Optic nerve sheath fenestration as adjuvant treatment for severe pseudotumor cerebri syndrome induced by all-trans retinoic acid. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:326-330.
Latif S, Rizwan A, Khan AA, Zahra S. Optic nerve sheath fenestration for salvaging acutely threatened vision in Idiopathic Intracranial Hypertension - A two-year completed follow up. Pak J Med Sci. 2023;39(6):1853-1857.
Prokop K, Opchowska A, Siekiewicz A, Lisowski L, Mariak Z, Lyso T. Effectiveness of optic nerve sheath fenestration in preserving vision in idiopathic intracranial hypertension: an updated meta-analysis and systematic review. Acta Neurochir. 2024;166:476.
Barh A, Mukherjee B, Ambika S. Optic nerve sheath fenestration for visual rehabilitation in moyamoya disease. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:223-226.