Drusen della testa del nervo ottico (Optic Nerve Head Drusen)

Punti chiave di questa malattia

I drusen della papilla ottica (ONHD) sono corpi ialini calcificati sferici situati all’interno della papilla ottica. La prevalenza clinica è dello 0,34%, ma negli studi autoptici è riportata tra l’1 e il 2%. Il 75% dei casi è bilaterale. I drusen superficiali si osservano come noduli giallo-biancastri, mentre quelli profondi si presentano come edema papillare e richiedono una diagnosi differenziale con lo pseudoedema papillare. I difetti del campo visivo si verificano nel 70-90% dei casi e questa condizione è considerata una neuropatia ottica cronica progressiva.

1. Cosa sono i drusen della papilla ottica?

I drusen della papilla ottica (ONHD) sono strutture granulari costituite da depositi di sostanza ialina calcificata nella lamina cribrosa della parte anteriore del nervo ottico. È una malattia congenita, ma non è evidente nell’infanzia e viene spesso scoperta incidentalmente durante esami del fondo oculare eseguiti per controlli sanitari o per altre malattie.

Oftalmoscopicamente, sono classificati in drusen superficiali e profondi.

• Drusen superficiali: osservati come noduli giallo-biancastri sulla superficie della papilla. Sono semitrasparenti e meglio visibili in retroilluminazione.
• Drusen profondi: si presentano come edema papillare, con una scarsa escavazione fisiologica. È importante la diagnosi differenziale con lo pseudoedema papillare.

La prevalenza è dello 0,34% (studi clinici) al 2% (studi autoptici). In Giappone, l’incidenza è dello 0,04%, leggermente inferiore rispetto ai paesi occidentali. Tre quarti dei casi sono bilaterali e si sospetta una trasmissione autosomica dominante (penetranza incompleta).

Nella diagnosi differenziale del glaucoma, i drusen della papilla ottica sono una delle anomalie papillari non glaucomatose da considerare¹⁾²⁾.

Q I drusen papillari sono gli stessi dei drusen della degenerazione maculare legata all'età?

A

Sono malattie diverse. I drusen della degenerazione maculare legata all’età sono depositi che si accumulano sotto l’epitelio pigmentato retinico e si verificano nella macula. I drusen della papilla ottica sono depositi calcificati associati a degenerazione assonale all’interno della papilla; la loro sede di insorgenza, patogenesi e significato clinico sono tutti diversi.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

Di solito è asintomatico. A causa della progressione lenta, i difetti del campo visivo sono difficili da percepire. Raramente, i pazienti possono lamentare quanto segue.

• Oscuramento visivo transitorio (TVO) : L’incidenza riportata è dell’8,6%, probabilmente secondario a ischemia papillare transitoria.
• Improvvisa riduzione dell’acuità visiva e difetto del campo visivo : Causati da ischemia all’interno della testa del nervo ottico.

Reperti clinici

• Sollevamento della papilla ottica : Assenza di escavazione, bordi sfumati o irregolari. Più frequente nella metà nasale della papilla.
• Difetto del campo visivo : Si verifica nel 70-90% dei casi. Più frequente nella forma sepolta che in quella superficiale. Mostra vari pattern: allargamento della macchia cieca di Mariotte, restringimento del campo visivo periferico, scotoma ad arco, ecc.
• Assottigliamento dello strato delle fibre nervose retiniche (NFL) : Rilevato negli occhi in cui i drusen sono visibili. Spesso precede il difetto del campo visivo.
• Complicanze : Associazione con retinite pigmentosa e strie angioidi. Frequente associazione con micropapilla. Raramente, emorragie a fiamma, NA-AION o neovascolarizzazione subretinica peripapillare.

Drusen superficiali

Aspetto : Noduli giallo-biancastri o rosati visibili sulla superficie della papilla.

Difetto del campo visivo : Il 71% degli occhi con drusen visibili presenta un difetto del campo visivo.

Modifiche della NFL : Assottigliamento localizzato corrispondente al quadrante in cui i drusen sono densi. Può essere diffuso.

Diagnosi : Relativamente facile da identificare all’esame del fondo oculare.

Drusen sepolti

Aspetto : Papilla edematosa con bordi sfumati. Si presenta come pseudoedema papillare.

Difetto del campo visivo : Il 25-30% degli occhi con solo pseudoedema papillare presenta un difetto del campo visivo.

Modificazioni della NFL: La fotografia in rosso-libero mostra difficilmente le modificazioni della NFL

Diagnosi: È necessaria la rilevazione delle calcificazioni mediante ecografia in modalità B, TC e OCT

3. Cause e fattori di rischio

Eziologia

L’eziologia esatta è sconosciuta, ma si ritiene che sia un sottoprodotto della degenerazione assonale.

• Un piccolo canale sclerale ostacola il normale flusso assoplasmatico, causando stasi
• Un metabolismo assonale anomalo porta alla deposizione di cristalli di calcio nei mitocondri
• I microcorpi espulsi nello spazio extracellulare si calcificano e si fondono continuamente

I drusen aumentano con l’età e sia l’assottigliamento della NFL che i difetti del campo visivo progrediscono lentamente nel tempo. È stato riportato un peggioramento del restringimento del campo visivo di circa l’1,6% all’anno.

Fattori di rischio

• Ereditarietà: Autosomica dominante (penetranza incompleta). È importante raccogliere la storia familiare
• Papilla piccola (disco affollato): In una papilla ottica piccola, gli assoni sono densi, aumentando il rischio di formazione di drusen³⁾

I drusen papillari inducono affollamento della papilla ottica e, raramente, in pazienti di età inferiore a 50 anni, sono stati associati all’insorgenza di NA-AION³⁾.

Importanza del follow-up regolare

I drusen della papilla ottica sono una malattia cronica progressiva del nervo ottico. I disturbi del campo visivo progrediscono lentamente, quindi sono difficili da percepire, ma è importante continuare regolari esami del campo visivo e del fondo oculare (almeno una volta all’anno).

4. Diagnosi e metodi di esame

Esami clinici

Si verifica il sollevamento della papilla ottica, l’assenza di escavazione e i bordi sfumati. L’assenza di iperemia e di anomalie microvascolari sulla superficie della papilla sono punti di differenziazione dalla papilla da stasi. È necessaria una valutazione completa che includa l’esame del fondo oculare in midriasi ²⁾.

Diagnostica per immagini

• Ecografia in modalità B : Rilevamento di echi iperecogeni con cono d’ombra acustica posteriormente ai drusen calcificati. Nella papilla da stasi si osserva un allargamento del nervo ottico intraorbitario, ma non nei drusen.
• TC : Visualizzazione delle calcificazioni a livello della papilla ottica in finestra ossea. Utile anche per la differenziazione dalla papilla da stasi.
• OCT : In grado di rilevare sia i drusen sepolti che quelli superficiali, ed è considerato l’attuale gold standard ⁴⁾. Consente la valutazione quantitativa dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) peripapillare. Utile anche per l’identificazione di PHOMS (strutture ovoidali iperriflettenti peripapillari) nelle immagini di sezione trasversale.
• Autofluorescenza : Con la luce blu di un oftalmoscopio confocale a scansione laser si osserva un’iperfluorescenza ben delimitata all’interno della papilla ⁴⁾.
• Angiografia con fluoresceina (FA) : Iperfluorescenza locale tardiva e colorazione delle pareti vascolari peripapillari. Nella papilla da stasi si osserva una diffusione precoce diffusa, che aiuta nella differenziazione.

Reperto	Drusen della papilla	Papilla da stasi
Colore	Giallo-biancastro	Rosso
Escavazione fisiologica	Assente	Conservata (precoce)
Emorragia	Rara	Presente

Diagnosi differenziale

• Papilledema: dovuto a ipertensione endocranica. Associato a iperemia, emorragie e scomparsa del polso venoso
• Neurite ottica: con perdita acuta della vista e dolore oculare
• Escavazione glaucomatosa della papilla ottica: allargamento dell’escavazione e assottigliamento del bordo. Nelle drusen non c’è escavazione¹⁾

Q Come distinguere le drusen papillari dal papilledema?

A

Nelle drusen papillari non c’è iperemia, né dilatazione capillare o emorragia sulla superficie della papilla, e i vasi sulla papilla possono essere seguiti chiaramente. Per la diagnosi definitiva, la rilevazione di calcificazioni con ecografia in modalità B e l’OCT sono utili⁴⁾. L’angiografia con fluoresceina non mostra perdita di colorante dalla papilla, distinguendola dal papilledema. L’assenza di cambiamenti dei reperti papillari durante il follow-up è importante anche per confermare uno pseudoedema papillare.

5. Trattamento standard

Principi di base

Non esiste un trattamento per le drusen stesse. La gestione e il trattamento delle complicanze sono fondamentali.

• Osservazione: controllo regolare dei cambiamenti morfologici delle drusen papillari ed esame del campo visivo a lungo termine. Poiché si tratta di una malattia cronica progressiva, il follow-up regolare è indispensabile.
• Gestione della pressione intraoculare: la riduzione della pressione intraoculare può avere un effetto neuroprotettivo, ma la sua efficacia nell’ONHD non è stabilita.
• Trattamento delle complicanze: in caso di neovascolarizzazione coroidale, considerare la fotocoagulazione. In caso di NA-AION associata, gestire secondo le linee guida corrispondenti.

Diagnosi differenziale con il glaucoma

I difetti del campo visivo dovuti a drusen papillari possono mostrare pattern simili al glaucoma. È necessario prestare attenzione a non diagnosticare frettolosamente un glaucoma e a non iniziare trattamenti con colliri o interventi chirurgici non necessari. La diagnosi differenziale si basa sull’assenza di modifiche del campo visivo nel tempo e sulla diversa localizzazione dei difetti dello strato delle fibre nervose retiniche.

Q Le drusen papillari possono guarire?

A

Attualmente non esiste un trattamento in grado di far scomparire le drusen papillari. Le drusen tendono ad aumentare con l’età. Tuttavia, i disturbi visivi sono generalmente lievi e un improvviso calo dell’acuità visiva è raro. L’approccio migliore è effettuare esami regolari per la diagnosi precoce e la gestione delle complicanze.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Degenerazione assonale e depositi di calcio

Gli studi ultrastrutturali delle drusen papillari mostrano il seguente processo:

1. Un piccolo canale sclerale ostruisce fisicamente il flusso assonale, causando stasi all’interno dell’assone.
2. Cristalli di calcio aghiformi si depositano nei mitocondri degli assoni.
3. La membrana plasmatica viene distrutta e i componenti assonali fuoriescono nello spazio interstiziale.
4. Nei mitocondri extracellulari si accumulano massicci depositi di cristalli di calcio.
5. I microcorpi si calcificano e si fondono continuamente, formando corpi colloidali di diametro compreso tra 5 e 1000 μm.

I drusen variano da 2-3 piccoli noduli a aggregati di 40-50.

Meccanismo dei disturbi del campo visivo

Le cause dei disturbi del campo visivo includono la compressione diretta delle fibre del nervo ottico da parte dei drusen, l’ischemia della papilla ottica e l’alterazione del trasporto assonale ³⁾. La dimensione e la localizzazione dei drusen papillari non sempre corrispondono al campo visivo.

Relazione con la papilla ottica affollata (crowded disc)

I drusen sono aggregati di materiale calcificato accumulato a causa di alterazioni del trasporto assonale, che aggravano l’affollamento della papilla ottica. Ciò è raramente associato all’insorgenza di NA-AION, specialmente nei pazienti di età inferiore a 50 anni ³⁾. In uno studio retrospettivo multicentrico, i drusen papillari sono stati identificati mediante OCT in oltre il 50% dei pazienti con NA-AION di età inferiore a 50 anni ³⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Miglioramento dell’accuratezza diagnostica con OCT

L’OCT è considerato l’attuale gold standard per il rilevamento non invasivo sia dei drusen sepolti che di quelli superficiali ⁴⁾. Consente l’identificazione dei drusen sepolti tramite imaging in sezione e il rilevamento dei PHOMS, ed è utile anche per rilevare drusen sepolti non calcifici che venivano persi con l’ecografia B-mode convenzionale.

Prognosi a lungo termine della progressione del campo visivo

I drusen della papilla ottica sono una neuropatia ottica cronica progressiva, con un peggioramento del restringimento del campo visivo di circa l’1,6% all’anno. L’assottigliamento dello strato delle fibre nervose (NFL) è correlato al grado di drusen clinicamente visibili e spesso precede i difetti del campo visivo.

Relazione con NA-AION

I drusen papillari sono raramente associati all’insorgenza di NA-AION. In particolare nei pazienti di età inferiore a 50 anni, i drusen possono indurre un eccessivo affollamento della papilla ottica, aumentando il rischio di ischemia ³⁾.

Sfide future

• Verifica se la riduzione della pressione intraoculare inibisce la progressione del campo visivo nell’ONHD
• Valutazione dell’efficacia delle terapie vasoattive come la pentossifillina
• Sviluppo di un sistema di rilevamento automatico delle drusen sepolte utilizzando IA e deep learning

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Tutti i risultati di ricerca presentati in questo articolo sono conoscenze accademiche e la loro applicazione a ciascun paziente si basa sul giudizio del medico curante. Se ti è stata diagnosticata una drusa della testa del nervo ottico, ti preghiamo di sottoporti a regolari controlli di follow-up presso un oculista.

8. Riferimenti

1. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128:P51-P124.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P97-P133.

3. Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NA-AION)—A Comprehensive Review. Vision. 2023;7:72.

4. Mollan SP, Mytton J, Tsermoulas G, et al. Idiopathic Intracranial Hypertension: Evaluation of Admissions and Emergency Readmissions through the Hospital Episode Statistic Dataset between 2002-2020. Life (Basel). 2021;11(5):417. doi:10.3390/life11050417.