시신경 유두 드루젠 (Optic Nerve Head Drusen)

1. 시신경 유두 드루젠이란

시신경 유두 드루젠(optic disc drusen; ONHD)은 시신경 전부의 사상판에 유리질 물질이 침착되고 석회화된 과립상 구조물입니다. 선천성 질환이지만 소아기에는 눈에 띄지 않으며, 건강검진이나 다른 질환을 계기로 한 안저 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다.

검안경적으로 표재형과 매몰형으로 분류됩니다.

표재형: 유두 표면에 황백색 결절로 관찰됩니다. 반투명이며 후면 조명법(retroillumination)으로 가장 잘 확인할 수 있습니다.
매몰형: 유두 부종 양상을 보이며 생리적 함몰이 불명확해집니다. 가성 유두 부종(pseudopapilledema)과의 감별이 중요합니다.

유병률은 0.34%(임상 연구) ~ 2%(부검 연구)입니다. 일본에서의 발생률은 0.04%로 서양보다 다소 낮습니다. 3/4의 증례가 양안성이며, 상염색체 우성 유전(불완전 침투)의 관여가 시사됩니다.

녹내장의 감별 진단에서 시신경 유두 드루젠은 비녹내장성 시신경 유두 이상 중 하나로 고려해야 할 질환입니다¹⁾²⁾.

Q 유두 드루젠은 나이 관련 황반 변성의 드루젠과 같은 것입니까?

다른 질환입니다. 나이 관련 황반 변성의 드루젠은 망막 색소 상피 아래에 축적되는 침착물이며 황반부에 발생합니다. 시신경 유두 드루젠은 시신경 유두 내의 축삭 변성에 따른 석회화 침착물로, 발생 부위, 원인, 임상적 의미가 모두 다릅니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

보통은 무증상으로 경과합니다. 서서히 진행되므로 시야 장애를 자각하기 어렵습니다. 드물게 다음을 호소할 수 있습니다.

일과성 시력 장애(TVO): 발생률 8.6%로 보고되며, 일과성 유두 허혈에 이차적으로 발생하는 것으로 생각됨
갑작스러운 시력 저하 또는 시야 결손: 시신경 유두 내 허혈이 원인으로 생각됨

임상 소견

시신경 유두 융기: 함몰이 없고 경계가 불명확하거나 불규칙함. 유두의 비측 절반에 많음
시야 장애: 70~90%에서 발생. 표재형보다 매몰형에서 높음. Mariotte 암점 확대, 주변 시야 협착, 궁상 암점 등 다양한 패턴을 보임
망막 신경섬유층(NFL) 얇아짐: 드루젠이 가시화되는 눈에서 검출됨. 시야 결손에 선행하는 경우가 많음
합병증: 망막색소변성증, 망막 혈관 줄무늬(angioid streaks)와의 연관. 작은 유두의 합병이 많음. 드물게 화염상 출혈, NA-AION, 유두주위 망막하 신생혈관 발생

표재형 드루젠

외관: 유두 표면에 황백색~분홍색 결절이 보임

시야 장애: 가시 드루젠이 있는 눈의 71%에서 시야 결손

NFL 변화: 드루젠이 밀집한 사분면에 일치하는 국소적 얇아짐. 미만성인 경우도 있음

진단: 안저 검사로 비교적 쉽게 확인 가능

매몰형 드루젠

외관: 유두 부종양으로 경계가 불명확. 가성 유두 부종을 나타냄

시야 장애: 가성 유두 부종만을 나타내는 눈의 25~30%에서 시야 결손

NFL 변화: 무적색광 촬영에서는 NFL 변화가 잘 나타나지 않습니다

진단: 초음파 B모드, CT 또는 OCT를 통한 석회화 검출이 필요합니다

3. 원인 및 위험 요인

병인

정확한 병인은 알려져 있지 않지만, 축삭 변성의 부산물로 생각됩니다.

작은 공막관이 정상적인 축삭 흐름(axoplasmic flow)을 방해하여 정체를 유발합니다
비정상적인 축삭 대사로 인해 미토콘드리아 내에 칼슘 결정이 침착됩니다
세포외 공간으로 배출된 미세소체가 지속적으로 석회화되고 융합됩니다

드루젠은 나이가 들면서 증가하며, NFL 얇아짐과 시야 결손 모두 시간이 지남에 따라 서서히 진행됩니다. 연간 약 1.6%의 시야 협착 악화가 보고되었습니다.

위험 요인

유전: 상염색체 우성 유전(불완전 침투). 가족력 청취가 중요합니다
작은 시신경 유두(혼잡 유두): 작은 시신경 유두에서는 축삭이 밀집되어 드루젠 형성 위험이 높아집니다³⁾

시신경 유두 드루젠은 시신경 유두의 혼잡을 유발하며, 드물게 50세 미만 환자에서 NA-AION 발병과 관련이 있는 것으로 보고되었습니다³⁾.

4. 진단 및 검사 방법

임상 검사

시신경 유두의 융기, 함몰 결손, 경계 불명확을 확인합니다. 충혈의 부재, 유두 표면의 미세혈관 이상이 없다는 점이 울혈 유두와의 감별점입니다. 산동 하 안저 검사를 포함한 포괄적인 평가가 필요합니다 ²⁾.

영상 진단

B-모드 초음파 검사: 석회화 드루젠 후방에 음향 음영을 동반한 고에코를 검출합니다. 유두 부종에서는 안와 내 시신경 확장이 보이나 드루젠에서는 보이지 않습니다.
CT: 골창 설정으로 시신경 유두 수준의 석회화를 묘출합니다. 울혈 유두와의 감별에도 유용합니다.
OCT: 매몰형과 표재형 모두 검출 가능하며, 현재 gold standard로 간주됩니다 ⁴⁾. 유두 주변 RNFL 두께의 정량 평가가 가능합니다. 단면 이미지에서 PHOMS(유두 주변 고반사 난원형 덩어리 구조) 식별에도 유용합니다.
자가형광: 공초점 레이저 주사 안저 검사 장치의 청색광에서 유두 내 경계가 명확한 과형광을 보입니다 ⁴⁾.
형광 안저 조영술(FA): 후기 국소 과형광과 유두 주변 혈관벽 염색. 유두 부종에서는 미만성 조기 누출을 보여 감별점이 됩니다.

소견	시신경 유두 드루젠	울혈 유두
색조	황백색	적색
생리적 함몰	소실	보존 (초기)
출혈	드물다	있음

감별 진단

유두부종: 두개내압 항진으로 인함. 충혈, 출혈, 정맥 박동 소실 동반
시신경염: 급성 시력 저하 및 안통 동반
녹내장성 시신경 유두 함몰: 함몰 확대와 테두리 얇아짐. 드루젠에서는 함몰 없음¹⁾

Q 유두 드루젠과 유두부종을 어떻게 구별합니까?

유두 드루젠에서는 충혈이 없고, 유두 표면의 모세혈관 확장이나 출혈이 없으며, 유두 위의 혈관을 명확히 추적할 수 있습니다. 확진에는 초음파 B-모드 검사에서 석회화 검출이나 OCT가 유용합니다⁴⁾. 형광 안저 조영술에서 유두로부터의 색소 누출이 없는 점이 유두부종과의 감별점입니다. 경과 관찰에서 유두 소견에 변화가 없는 것도 가성 유두부종의 확진에 중요합니다.

5. 표준 치료법

기본 방침

드루젠 자체를 치료하는 방법은 없습니다. 합병증에 대한 관리 및 치료가 주가 됩니다.

경과 관찰: 정기적인 유두 드루젠의 형태 변화 확인과 시야 검사를 장기적으로 시행합니다. 만성 진행성 질환이므로 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다.
안압 관리: 안압 하강은 신경 보호 기능을 할 가능성이 있지만, ONHD에서의 효과는 확립되지 않았습니다.
합병증 치료: 맥락막 신생혈관이 발생한 경우 광응고를 고려합니다. NA-AION이 합병된 경우 이에 준한 관리를 시행합니다.

Q 유두 드루젠은 치료됩니까?

현재 유두 드루젠을 소멸시키는 치료법은 없습니다. 드루젠은 나이가 들수록 증가하는 경향이 있습니다. 그러나 시각 장애는 일반적으로 경미하며, 급격히 시력이 저하되는 경우는 드뭅니다. 정기적인 검사를 통해 합병증을 조기에 발견하고 관리하는 것이 최선의 대응입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

축삭 변성과 칼슘 침착

시신경 유두 드루젠의 초미세형태학 연구에서는 다음과 같은 과정이 제시됩니다.

작은 공막관이 축삭 흐름을 물리적으로 방해하여 축삭 내에 울체가 발생합니다.
축삭의 미토콘드리아 내에 바늘 모양의 칼슘 결정이 침착됩니다.
형질막이 파괴되어 축삭 성분이 간질 공간으로 누출됩니다.
세포외 미토콘드리아에 심한 칼슘 결정 침착이 축적됩니다.
미소체가 지속적으로 석회화 및 융합하여 직경 5~1000μm의 콜로이드체를 형성합니다.

드루젠은 2~~3개의 작은 결절에서 최대 40~~50개의 집합체까지 다양합니다.

시야 장애의 기전

시야 장애의 원인으로는 드루젠에 의한 시신경 섬유의 직접 압박, 시신경 유두의 허혈, 축삭류 장애가 생각됩니다³⁾. 유두 드루젠의 크기나 위치와 시야는 반드시 일치하지 않습니다.

혼잡한 시신경 유두(crowded disc)와의 관련

드루젠은 축삭 수송의 변화로 인해 축적된 석회화 물질의 집합체이며, 시신경 유두의 혼잡을 악화시킵니다. 이는 드물게 NA-AION의 발병과 관련되며, 특히 50세 미만의 환자에서 그 경향이 강합니다³⁾. 다기관 후향적 연구에서는 50세 미만의 NA-AION 환자의 50% 이상에서 OCT로 유두 드루젠이 확인되었습니다³⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

OCT를 통한 진단 정확도 향상

OCT는 매몰 드루젠과 표재 드루젠을 모두 비침습적으로 검출할 수 있는 영상 진단법으로, 현재의 gold standard로 자리잡고 있습니다⁴⁾. 단면 영상을 통한 매몰 드루젠의 동정 및 PHOMS의 검출이 가능하며, 기존의 초음파 B-모드 검사에서 놓쳤던 비석회화 매몰 드루젠의 검출에도 유용합니다.

시야 진행의 장기 예후

시신경 유두 드루젠은 만성 진행성 시신경 질환으로, 연간 1.6% 정도의 시야 협착 악화가 보고되었습니다. NFL의 얇아짐은 임상적으로 가시화되는 드루젠의 정도와 상관관계가 있으며, 많은 경우 시야 결손에 선행하여 나타납니다.

NA-AION과의 관련

유두 드루젠은 드물게 NA-AION의 발병과 관련됩니다. 특히 50세 미만의 환자에서는 드루젠이 시신경 유두의 과도한 혼잡을 유발하여 허혈의 위험을 높일 가능성이 있습니다³⁾.

향후 과제

안압 하강이 ONHD의 시야 진행을 억제하는지 여부 검증
펜톡시필린 등의 혈관 활성 요법의 유효성 평가
AI 및 딥러닝을 이용한 매몰 드루젠 자동 검출 시스템 개발

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128:P51-P124.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P97-P133.
Salvetat ML, Pellegrini F, Spadea L, et al. Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NA-AION)—A Comprehensive Review. Vision. 2023;7:72.
Mollan SP, Mytton J, Tsermoulas G, et al. Idiopathic Intracranial Hypertension: Evaluation of Admissions and Emergency Readmissions through the Hospital Episode Statistic Dataset between 2002-2020. Life (Basel). 2021;11(5):417. doi:10.3390/life11050417.