Giải áp bao thần kinh thị giác

Điểm chính trong nháy mắt

Phẫu thuật giải áp bao thần kinh thị giác (ONSD/ONSF) là một thủ thuật ngoại khoa tạo một khe hoặc cửa sổ trên màng cứng của thần kinh thị giác để dẫn lưu dịch não tủy (CSF) và giải phóng chèn ép lên thần kinh thị giác.
Chỉ định phổ biến nhất là tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH), được thực hiện trong các trường hợp suy giảm thị lực kháng với điều trị nội khoa.
Một phân tích tổng hợp (19 nghiên cứu, 1159 quan sát) báo cáo cải thiện thị lực 41%, cải thiện thị trường 76% và cải thiện phù gai thị 97%.
Phẫu thuật một bên đã được chứng minh cải thiện phù gai thị bên đối diện, và một số báo cáo cho thấy hiệu quả hai bên ở tất cả các trường hợp.
Thủ thuật này không làm giảm áp lực nội sọ (ICP); mục đích chính là bảo vệ thị lực và không hiệu quả trong điều trị đau đầu.
Trì hoãn phẫu thuật quá 6 tháng kể từ khi chẩn đoán có liên quan đến kết quả thị trường xấu hơn, và can thiệp sớm được khuyến cáo.
Sau khi teo thần kinh thị giác xảy ra, cải thiện thị lực bằng ONSF bị hạn chế.

1. Giải áp bao thần kinh thị giác là gì?

Giải áp bao thần kinh thị giác (optic nerve sheath decompression; ONSD), còn gọi là mở cửa sổ bao thần kinh thị giác (optic nerve sheath fenestration; ONSF), chỉ cùng một thủ thuật phẫu thuật. Một đường rạch hoặc cửa sổ được tạo ra trên màng cứng bao quanh thần kinh thị giác để dẫn lưu dịch não tủy từ khoang dưới nhện, làm giảm áp lực cục bộ lên thần kinh thị giác. Mã CPT 67570 được chỉ định.

Chỉ định phổ biến nhất là tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH), trong đó khoảng 25% trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần can thiệp phẫu thuật. Các chỉ định khác bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạch não, viêm màng não do cryptococcus, u giả não do acid retinoic all-trans (ATRA)¹⁾ và bệnh moyamoya⁴⁾.

Dịch tễ học (IIH): Tỷ lệ mắc IIH hàng năm tại Mỹ là 1,15/100.000. Nữ giới (1,97/100.000) cao hơn nam giới (0,36/100.000), và thường gặp nhất ở độ tuổi 18–44 (2,47/100.000). Cùng với sự gia tăng béo phì toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc IIH cũng đang tăng lên.

Bối cảnh lịch sử

Năm	Sự kiện
1853	Turck và Coccius báo cáo đầu tiên về phù gai thị
1872	De Wecker báo cáo đầu tiên về ONSD (như điều trị viêm thần kinh võng mạc)
1964	Hayreh chứng minh sự biến mất phù gai thị sau khi rạch vỏ bọc thần kinh thị giác
1973	Galbraith & Sullivan phát triển phương pháp tiếp cận qua kết mạc trong
1988	Tse và cộng sự mở rộng phương pháp tiếp cận hốc mắt ngoài
2001	Pelton & Patel báo cáo phương pháp rạch mí mắt trên trong

Q Giải áp bao thần kinh thị giác và mở cửa sổ bao thần kinh thị giác có phải là hai phẫu thuật khác nhau không?

Cả hai đều chỉ cùng một thủ thuật phẫu thuật. Sự khác biệt chỉ là tên gọi; cả hai đều liên quan đến việc tạo một khe hoặc cửa sổ trong màng cứng của thần kinh thị giác để dẫn lưu dịch não tủy. Sự nhầm lẫn phát sinh từ việc dịch các thuật ngữ tiếng Anh ONSD (giải áp bao thần kinh thị giác) và ONSF (mở cửa sổ bao thần kinh thị giác) sang tiếng Việt.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

giải áp bao thần kinh thị giác phù đĩa thị hai bên

Papilledema With Intracranial Hypertension and Ectopic Orbital Calcification During Hemodialysis: A Case Report. Cureus.; 17(3):e80284. Figure 1. PMCID: PMC11977438. License: CC BY.

(A) Ảnh đáy mắt tại lần khám đầu tiên cho thấy phù và đỏ gai thị ở cả hai mắt; (B) Huỳnh quang tự nhiên không có dấu hiệu của drusen gai thị

Triệu chứng chủ quan

Trong tình trạng tăng áp lực nội sọ (đặc biệt là IIH) có chỉ định ONSD, các triệu chứng sau đây xuất hiện.

Đau đầu: Đau đầu kiểu mạch đập, thay đổi theo tư thế, thường ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
Mờ mắt thoáng qua: Mất thị lực trong vài giây khi thay đổi tư thế, là triệu chứng đặc trưng của IIH.
Ù tai theo nhịp mạch: Ù tai đồng bộ với nhịp tim, là triệu chứng đặc trưng của tăng áp lực nội sọ.
Giảm thị lực: Giảm thị lực chủ quan. Trong IIH, ban đầu nhẹ nhưng trở nên rõ rệt khi tiến triển.
Song thị ngang: Nhìn đôi theo chiều ngang do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài.
Ám điểm sáng và đau sau hốc mắt: Khó chịu trong hốc mắt hoặc cảm giác chớp sáng.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Phù gai thị: Dấu hiệu quan trọng nhất trong IIH. Thường là sưng đĩa thị giác hai bên.
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ số VI): Dấu hiệu định vị giả của tăng áp lực nội sọ. Gây lác trong và song thị ngang.
RAPD (Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối): Dương tính khi tổn thương thần kinh thị giác không đối xứng. RAPD mắt phải đã được xác nhận trong trường hợp u giả não do ATRA ¹⁾.
Bất thường thị trường: Mở rộng điểm mù sinh lý là dấu hiệu sớm. Khi tiến triển, xuất hiện thu hẹp thị trường ngoại vi và giảm độ nhạy tổng thể.
Kết quả chụp cắt lớp quang học (OCT): Dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị (pRNFL). Trong trường hợp nặng, có thể vượt quá 300 μm ¹⁾.

Đặc điểm thể nặng (Fulminant IIH): Đặc trưng bởi giảm thị lực nhanh trong vài tuần, pRNFL >300 μm, áp lực mở dịch não tủy trung bình ở lần chọc dò thắt lưng đầu tiên là 54,1 cm H₂O (khoảng 29-70). Nếu độ lệch trung bình thị trường Humphrey < -7 dB, phục hồi thị lực kém.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ IIH thường gặp nhất khi thực hiện ONSF được trình bày dưới đây.

Béo phì: Yếu tố nguy cơ lớn nhất. Giảm 5-10% trọng lượng cơ thể cũng có thể cải thiện triệu chứng đáng kể.
Nữ giới và trẻ tuổi: Phổ biến hơn nhiều ở nữ (nữ:nam ≈ 5:1), độ tuổi 18-44 là thường gặp nhất.
Bệnh nội tiết: Bệnh Addison, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) và các bệnh khác có liên quan.
Do thuốc: Vitamin A và retinoid (bao gồm ATRA ¹⁾), tetracycline, hormone tăng trưởng, và ngừng steroid có thể là yếu tố khởi phát.
Chủng tộc: Người da đen (2,05/100.000) > da trắng (1,04) > gốc Tây Ban Nha (0,67) > châu Á/đảo Thái Bình Dương (0,16).
Thiếu máu: Thiếu máu do thiếu sắt đã được báo cáo có liên quan đến IIH.
Yếu tố di truyền: Các vùng ứng cử viên đã được xác định trên nhiễm sắc thể số 5, 13 và 14, nhưng kiểu di truyền Mendel chưa được thiết lập.

ONSF cũng có thể được chỉ định cho các nguyên nhân khác gây tăng áp lực nội sọ (như bệnh moyamoya ⁴⁾, huyết khối xoang tĩnh mạch não, nhiễm trùng, tổn thương choán chỗ).

Q Có bệnh nào khác ngoài IIH cần phẫu thuật giải áp bao dây thần kinh thị giác không?

Ngoài IIH, các tình trạng như huyết khối xoang tĩnh mạch não, viêm màng não do cryptococcus, tăng áp lực nội sọ liên quan đến bệnh moyamoya, và hội chứng u giả não do ATRA (axit retinoic toàn trans) cũng có thể là chỉ định. Trong các trường hợp bệnh moyamoya, ONSF được thực hiện cho tăng áp lực nội sọ kháng trị với điều trị bảo tồn, và cải thiện thị lực đã được báo cáo.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Tiêu chuẩn Chẩn đoán IIH (Tiêu chuẩn Dandy sửa đổi)

Cần đáp ứng tất cả các mục sau.

Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn, mờ mắt thoáng qua, phù gai thị)
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú ngoại trừ liệt dây thần kinh VI
Bệnh nhân tỉnh táo
Kết quả CT/MRI bình thường (bao gồm loại trừ huyết khối xoang tĩnh mạch)
Áp lực mở khi chọc dò thắt lưng >250 mm H₂O (người lớn), thành phần dịch não tủy bình thường
Không có nguyên nhân nào khác gây tăng áp lực nội sọ

Các xét nghiệm chính

Khám đáy mắt: Đánh giá sự hiện diện và mức độ phù gai thị. Phân loại theo Frisén rất hữu ích.
Đo thị trường (máy đo thị trường tự động Humphrey): Mở rộng điểm mù, thu hẹp thị trường ngoại vi, giảm độ nhạy tổng thể. Cũng là chỉ số theo dõi.
OCT: Đánh giá định lượng độ dày pRNFL. Hữu ích như chỉ số mức độ nghiêm trọng và theo dõi.
MRI/MRV não: để loại trừ tổn thương choán chỗ, não úng thủy và huyết khối xoang tĩnh mạch. Các dấu hiệu đặc trưng của IIH bao gồm yên não rỗng, hẹp xoang ngang, giãn bao dây thần kinh thị giác và làm phẳng củng mạc sau.
Chọc dò thắt lưng: Đo áp lực mở (≥250 mm H₂O) và xác nhận thành phần dịch não tủy. Vừa có vai trò chẩn đoán vừa là liệu pháp tạm thời.
Chụp mạch huỳnh quang: Hữu ích trong phân biệt phù gai thị và drusen gai thị.

Chẩn đoán phân biệt: Huyết khối xoang tĩnh mạch, thiếu máu, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, do thuốc (tetracycline, vitamin A, v.v.), bất thường nội tiết. Nếu kèm giảm thị lực cấp tính, cần phân biệt với tăng huyết áp ác tính, viêm màng não, viêm thần kinh thị giác (MOG, NMOSD, v.v.), thâm nhiễm thần kinh thị giác (bệnh bạch cầu, u lympho).

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị Nội khoa (Lựa chọn đầu tay)

Giảm cân: Liệu pháp điều chỉnh bệnh quan trọng nhất. Giảm 5–10% trọng lượng cơ thể giúp cải thiện đáng kể phù gai thị và thị trường. Khuyến cáo kết hợp với chế độ ăn giảm natri để giảm cân.
Acetazolamid: Thuốc đầu tay (thuốc ức chế men carbonic anhydrase). Làm giảm sản xuất dịch não tủy và hạ áp lực nội sọ. Ở thể tối cấp, bắt đầu với 500 mg x 3 lần/ngày và có thể tăng nhanh lên 3–4 g/ngày.
Topiramat: Thuốc thay thế khi không dung nạp acetazolamid. Làm giảm áp lực nội sọ và cải thiện chức năng thị giác.
Furosemid: Thuốc lợi tiểu. Thuốc hỗ trợ làm giảm sản xuất dịch não tủy.
Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch (1 g/ngày x 3 ngày): Chỉ dùng trong thể tối cấp. Có báo cáo ở trẻ em tại Bắc Mỹ, nhưng tại Vương quốc Anh không khuyến cáo sử dụng thường quy ở người lớn thể tối cấp.

Điều trị Phẫu thuật

Giải áp Vỏ Bao Thần Kinh Thị Giác (ONSD/ONSF)

Chỉ định: Đau đầu nhẹ, phù gai thị rõ rệt và suy giảm thị lực tiến triển hoặc đe dọa. Mục tiêu chính là bảo vệ thị lực, không hiệu quả trong điều trị đau đầu.

Phương pháp Phẫu thuật: Ba loại phương pháp chính được sử dụng.

Qua Kết mạc Trong

Tần suất Sử dụng: Phổ biến nhất với 59%.

Ưu điểm: Đường đi ngắn nhất. Thẩm mỹ cao.

Nhược điểm: Nguy cơ lác và thời gian phẫu thuật dài.

Rạch bờ mi trên trong

Tần suất sử dụng: 31%.

Ưu điểm: Thời gian phẫu thuật ngắn nhất. Không cần kính hiển vi.

Nhược điểm: Đường đi dài và nguy cơ sụp mi.

Rạch hốc mắt ngoài

Tần suất sử dụng: 10%, thấp nhất.

Ưu điểm: Có thể hình dung rõ ràng dây thần kinh thị giác.

Nhược điểm: Có nguy cơ tổn thương hạch mi.

Kết quả phẫu thuật (phân tích tổng hợp: 19 nghiên cứu, 1159 quan sát)³⁾:

Chỉ số kết quả	Tỷ lệ cải thiện	95% CI
Cải thiện thị lực	41,09%	29–55%
Cải thiện thị trường	76,34%	61–87%
Cải thiện phù gai thị	97%	84–100%

Tỷ lệ cải thiện thị trường qua đường tiếp cận kết mạc (86%) cao hơn đáng kể so với các đường tiếp cận khác (57%) (p=0,018). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ cải thiện thị lực giữa các đường tiếp cận (p=0,715) ³⁾.

Hiệu quả hai bên từ phẫu thuật một bên: Phù gai thị bên đối diện cải thiện ngay cả khi chỉ thực hiện ONSF một bên. Trong theo dõi 2 năm sau ONSF một bên ở 9 trường hợp (tất cả là nữ) bị tăng áp lực nội sọ vô căn, cải thiện thị lực hai bên được xác nhận ở tất cả các trường hợp ²⁾.

Nguy cơ biến chứng: 10–15% tổng thể. Biến chứng nghiêm trọng nhất là mất thị lực do tắc động mạch trung tâm võng mạc hoặc tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (1–2%). Các biến chứng khác bao gồm song thị (22,2%), xuất huyết dưới kết mạc (44,4%) và viêm mô tế bào hốc mắt (11,1%), nhưng hầu hết là tạm thời ²⁾.

Phẫu thuật dẫn lưu dịch não tủy

Dẫn lưu thắt lưng-ổ bụng (LPS): Được sử dụng rộng rãi như can thiệp phẫu thuật chính cho tăng áp lực nội sọ vô căn. Làm giảm ICP và cải thiện đau đầu (ngắn hạn).
Dẫn lưu não thất-ổ bụng (VPS): Làm giảm ICP hiệu quả. Biến chứng bao gồm hỏng shunt, nhiễm trùng và di lệch.

Đặt stent xoang tĩnh mạch (VSS)

Có thể hữu ích trong các trường hợp kháng thuốc có chứng minh hẹp xoang tĩnh mạch và chênh lệch áp lực. Cần điều trị chống kết tập tiểu cầu trong 6 tháng sau phẫu thuật. Mức độ bằng chứng vẫn còn thấp, và một RCT (shunt so với stent) đang được tiến hành tại Anh.

Phẫu thuật giảm cân (Bariatric surgery)

Khi béo phì là nguyên nhân chính, tỷ lệ thành công cao đã được báo cáo ngay cả ở những trường hợp kháng trị liệu thông thường. Thuyên giảm đã được báo cáo khi giảm 3-15% trọng lượng cơ thể. Không được khuyến cáo cho các trường hợp tối cấp.

Q Phẫu thuật một bên mắt có hiệu quả cho cả hai mắt không?

ONSF một bên đã được xác nhận cải thiện phù gai thị bên đối diện. Trong một nghiên cứu theo dõi 2 năm trên 9 bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vô căn, cải thiện thị lực hai bên đã được báo cáo ở tất cả các trường hợp. Khả năng mang lại hiệu quả bảo vệ thị lực bên đối diện sau phẫu thuật một bên là một trong những đặc điểm quan trọng của thủ thuật này.

Q Các triệu chứng có thể tái phát sau phẫu thuật không?

Tái phát lâm sàng được báo cáo ở 32% bệnh nhân. Nếu tái phát, có thể cần điều trị phẫu thuật bổ sung (phẫu thuật lại, đặt shunt hoặc đặt stent). Theo dõi định kỳ bằng khám mắt thường xuyên là rất quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Tổn thương thần kinh thị giác do tăng áp lực nội sọ

Khoang dưới nhện của thần kinh thị giác liên tục với khoang dưới nhện của hệ thần kinh trung ương. Khi áp lực nội sọ tăng được truyền dọc theo toàn bộ thần kinh thị giác đến gai thị, tổn thương xảy ra qua các cơ chế sau:

Tăng áp lực trong thần kinh → Rối loạn vận chuyển trục → Sưng trong sợi trục
Sưng làm suy giảm tưới máu thần kinh thị giác → Thiếu máu cục bộ gai thị và thần kinh thị giác
Tiến triển thiếu máu cục bộ → mất thị lực

Mô hình mất thị lực bắt đầu bằng sự mở rộng điểm mù ở giai đoạn đầu, sau đó tiến triển thành các khiếm khuyết thị trường ngoại vi tiến triển.

Cơ chế tác dụng của ONSF

Cơ chế ONSF bảo vệ thần kinh thị giác được chia thành hai giai đoạn.

Giảm áp lực trực tiếp: Dịch não tủy chảy ra qua vết rạch màng cứng.
Hiệu quả duy trì lâu dài: Ngăn ngừa sự tích tụ lại dịch não tủy thông qua xơ hóa và hình thành sẹo tại vị trí rạch. Tăng lưu lượng máu động mạch mi sau cũng đã được báo cáo, được cho là góp phần cải thiện tưới máu đĩa thị.

Điểm quan trọng: ONSF không làm giảm ICP. Vì chỉ có tác dụng bảo vệ cục bộ dây thần kinh thị giác, không thể mong đợi hiệu quả đối với các triệu chứng toàn thân như đau đầu.

Sinh lý bệnh của Tăng áp lực nội sọ vô căn

Cơ chế chính xác của tăng áp lực nội sọ trong tăng áp lực nội sọ vô căn vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Người ta cho rằng có sự rối loạn điều hòa động lực học CSF và sự tham gia của các yếu tố chuyển hóa và nội tiết tố. Tăng áp lực nội sọ vô căn đang được chú ý như một bệnh chuyển hóa toàn thân độc lập với béo phì, và sự tham gia của rối loạn điều hòa androgen cũng được gợi ý.

Cơ chế của U não giả do ATRA gây ra¹⁾

ATRA là một dẫn xuất của vitamin A, kích thích thụ thể RAR ở đám rối màng mạch để tăng sản xuất CSF. Rối loạn hấp thu CSF ở các hạt màng nhện cũng được cho là có liên quan.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phát hiện mới nhất từ phân tích tổng hợp (2024)

Prokop và cộng sự (2024) đã tiến hành một tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 19 nghiên cứu với 1.159 quan sát để đánh giá toàn diện kết quả thị giác của phẫu thuật mở vỏ bao thần kinh thị giác ³⁾. Họ báo cáo tỷ lệ cải thiện thị lực là 41,09% (KTC 95%: 29–55%), tỷ lệ cải thiện thị trường là 76,34% (KTC 95%: 61–87%) và tỷ lệ cải thiện phù gai thị là 97% (KTC 95%: 84–100%). Trì hoãn phẫu thuật trên 6 tháng sau chẩn đoán làm xấu đi đáng kể kết quả thị trường (OR 0,06; KTC 95%: 0,005–0,70). Tái phát lâm sàng được ghi nhận ở 32% trường hợp.

Những hiểu biết từ báo cáo ca bệnh

Latif và cộng sự (2023) đã thực hiện ONSF qua đường kết mạc trong một bên cho 9 trường hợp tăng áp lực nội sọ vô căn (tất cả đều là nữ, tuổi trung bình 24) và theo dõi trong 2 năm ²⁾. BCVA trước phẫu thuật (logMAR) ở mắt tốt hơn là 0,5±0,28, mắt kém hơn là 1,0±0,57. Sự cải thiện sau 1 tuần phẫu thuật (mắt tốt hơn 0,27±0,32, p=0,001) được duy trì sau 2 năm (mắt tốt hơn 0,30±0,30, p=0,002). Hiệu quả hai bên từ phẫu thuật một bên được xác nhận ở tất cả các trường hợp. Cải thiện đau đầu và giảm thuốc thành công ở 66,67%.

Hokazono và cộng sự (2023) báo cáo một phụ nữ 32 tuổi mắc hội chứng u giả não do ATRA (45 mg/m²) (áp lực mở dịch não tủy 42 cm H₂O) được điều trị kết hợp giảm liều ATRA, acetazolamide 2 g/ngày và ONSH mắt phải ¹⁾. Sau 6 tháng, đạt được hồi phục hoàn toàn với thị lực 20/20 cả hai mắt, thị trường bình thường, phù gai thị biến mất và liệt dây thần kinh VI biến mất.

Barh và cộng sự (2021) đã thực hiện ONSF mắt phải cho một bé gái 13 tuổi bị tăng áp lực nội sọ (áp lực mở 75 cm H₂O) liên quan đến bệnh moyamoya (hẹp động mạch cảnh trong trái + tắc động mạch não giữa trái) ⁴⁾. Không đáp ứng với điều trị bảo tồn (mannitol, acetazolamide, topiramate), nhưng 1 tháng sau phẫu thuật, thị lực cải thiện thành 3/60 mắt phải và 6/24 mắt trái, và phù gai thị hai bên thoái lui. Sau 6 tháng, thị lực duy trì ở mức 6/36 mắt phải và 6/24 mắt trái.

ONSF Nội soi Qua Kết mạc

Đây là một phương pháp tiếp cận mới với ưu điểm là xâm lấn tối thiểu, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và không cần cắt cơ. Dự kiến giảm tổn thương mô, nhưng chưa được tiêu chuẩn hóa ³⁾.

Thách thức trong tương lai

Thiết lập kỹ thuật phẫu thuật tiêu chuẩn hóa
Xác định thời điểm phẫu thuật tối ưu (tăng cường bằng chứng can thiệp sớm)
Nghiên cứu so sánh tiến cứu giữa các phương pháp phẫu thuật
Xác định các yếu tố dự đoán kết quả riêng cho từng bệnh nhân
RCT so sánh ONSF, shunt và stent (đang tiến hành tại Vương quốc Anh)
RCT về chất chủ vận thụ thể GLP-1 (exenatide) cho IIH

8. Tài liệu tham khảo

Hokazono K, Cunha LP, Preti RC, Zacharias LC, Monteiro MLR. Optic nerve sheath fenestration as adjuvant treatment for severe pseudotumor cerebri syndrome induced by all-trans retinoic acid. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:326-330.
Latif S, Rizwan A, Khan AA, Zahra S. Optic nerve sheath fenestration for salvaging acutely threatened vision in Idiopathic Intracranial Hypertension - A two-year completed follow up. Pak J Med Sci. 2023;39(6):1853-1857.
Prokop K, Opchowska A, Siekiewicz A, Lisowski L, Mariak Z, Lyso T. Effectiveness of optic nerve sheath fenestration in preserving vision in idiopathic intracranial hypertension: an updated meta-analysis and systematic review. Acta Neurochir. 2024;166:476.
Barh A, Mukherjee B, Ambika S. Optic nerve sheath fenestration for visual rehabilitation in moyamoya disease. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:223-226.