Синдром Фроина (Froin syndrome; FS) — это синдром, возникающий вследствие нарушения циркуляции спинномозговой жидкости (CSF) на уровне спинного мозга и проявляющийся следующей триадой.
В 1903 году французский невролог Жорж Фруан (1874–1964) впервые описал желтую окраску, гиперкоагуляцию и лимфоцитоз в спинномозговой жидкости при люмбальной пункции у пациента с сифилитическим менингитом1). Сам термин «желтая окраска» был предложен в 1902 году Миллианом и Шираем на примере субарахноидального кровоизлияния1). В 1924 году Гринфилд впервые описал патофизиологию, а в 1936 году Робинсон и Миллер показали в экспериментах на животных, что аналогичные изменения ЦСЖ можно воспроизвести после компрессии спинного мозга1).
Эпидемиологические данные крайне ограничены. В комплексном обзоре литературы с 1903 по 2023 год описано лишь 36 случаев1), точная частота и распространенность неизвестны. Среди зарегистрированных случаев 80% составляют мужчины, средний возраст — 51 год1).
С момента первого описания в 1903 году до 2023 года в обзоре литературы зарегистрировано лишь 36 случаев1), точных данных о частоте и распространенности нет. 80% зарегистрированных случаев — мужчины, средний возраст — 51 год.
Симптомы ФС обусловлены как основным заболеванием, так и внутричерепной гипертензией. В обзоре Jacobs и соавторов, включающем 36 случаев, сообщается о следующей частоте симптомов1).
| Симптом | Частота |
|---|---|
| Паралич или парез нижних конечностей | 64% |
| Боль в спине | 38% |
| Нарушение сознания, спутанность | 23% |
| Ишиас, головная боль, сенсорные нарушения | по 17% |
| Задержка мочи / недержание | 14% |
| Нарушение зрения | 3% |
Офтальмологические субъективные симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления.
При офтальмологическом обследовании выявляются следующие признаки.
Общие проявления зависят от основного заболевания и включают признаки компрессии спинного мозга (слабость, нарушения чувствительности, аномалии рефлексов) и менингеальные симптомы.
Причины ФС могут быть разнообразными, если они вызывают обструкцию циркуляции ЦСЖ. В обзоре литературы Jacobs и соавт. сообщается о следующей классификации 1).
Опухоли (33%)
Спинальная эпендимома: наиболее частая опухолевая причина
Множественная миелома: сообщается о уровне белка в спинномозговой жидкости более 1500 мг/дл
Менингеальный карциноматоз: злокачественная меланома, гематологические злокачественные новообразования и др.
Глиобластома и метастазы солидных опухолей: обструкция спинномозговой жидкости вследствие диссеминации в спинномозговой жидкости
Механические причины (27%)
Дегенеративный стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвонкового диска: наиболее частая незлокачественная причина
Травма, повреждение спинного мозга: гематома и рубцевание после травмы
Ятрогенные причины: после стереотаксической биопсии головного мозга и др.
Спинальная эпидуральная липоматоз, дермоидная киста: редкие доброкачественные поражения
Инфекция (27%)
Туберкулезный менингит и болезнь Потта: обструкция ЦСЖ из-за туберкулеза позвоночника
Туберкулома конуса спинного мозга: внутриспинальная туберкулезная гранулема
Бактериальный эпидуральный абсцесс: может иметь острое течение
Ветряночный энцефалит: редкая причина
Воспаление/сосуды (по 6,5%)
Гипертрофический пахименингит: хроническое воспалительное утолщение твердой мозговой оболочки
Нейросаркоидоз: образование неказеозных гранулем
Субарахноидальное кровоизлияние: продукты гемолиза вызывают ксантохромию спинномозговой жидкости
Некротизирующий васкулит: нарушение гематоэнцефалического барьера из-за сосудистых поражений
Уровень белка в спинномозговой жидкости варьирует в зависимости от причины. При инфекционных причинах он обычно составляет 75–500 мг/дл, при спинальной обструкции — часто выше 500 мг/дл, а среднее значение в литературе достигает 2800 мг/дл1). Нормальный уровень белка в спинномозговой жидкости составляет 10–50 мг/дл1).
Согласно обзору литературы, опухоли составляют 33% случаев, являясь наиболее частой причиной, за ними следуют незлокачественные механические причины (27%) и инфекции (27%) 1). Общим патогенетическим механизмом является состояние, блокирующее путь тока спинномозговой жидкости в спинном мозге.
Это наиболее важное исследование для диагностики ФС. В спинномозговой жидкости, взятой ниже уровня блока, наблюдается характерная триада (ксантохромия, высокое содержание белка, гиперкоагуляция).
После взятия немедленно проводят рутинный анализ: белок, альбумин, иммуноглобулины, глюкоза, лактат, количество клеток, цитология1). При ксантохромии ЦСЖ для дифференциации с травматической пункцией рекомендуется спектрофотометрический анализ1).
При люмбальной пункции может возникнуть «сухой прокол» (невозможность получения ЦСЖ). Причинами могут быть полная блокада из-за опухоли спинного мозга, выраженное снижение ликворного давления (менее 1 см вод. ст.) или высокая вязкость ЦСЖ1).
У пациентов с существующим вентрикулоперитонеальным шунтом (ВП-шунтом) параллельный анализ ЦСЖ из шунта и люмбальной ЦСЖ полезен для подтверждения диагноза. В случае, описанном Fries и соавт., было обнаружено выраженное расхождение: белок люмбальной ЦСЖ составил 938 мг/дл (примерно в 20 раз выше нормы), тогда как белок ЦСЖ из ВП-шунта — 70 мг/дл, что подтвердило ФС вследствие стеноза шейного отдела позвоночника2).
Открытое ликворное давление более 25 см вод. ст. считается патологически повышенным.
| Параметр исследования | Поясничная ЦСЖ (случай Fries 2023) 2) | ЦСЖ из ВП-шунта |
|---|---|---|
| Белок | 938 мг/дл | 70 мг/дл |
| Альбумин | 7 240 мг/л | 421 мг/л |
| Лейкоциты | 4/мкл | 1/мкл |
| Лактат | 2,5 ммоль/л | Нормальный диапазон |
Важно дифференцировать с идиопатической внутричерепной гипертензией (IIH). Даже при нормальных результатах МРТ головного мозга и МР-венографии возможен ФС вследствие поражения спинного мозга. Также необходимо дифференцировать с менингитом, опухолью спинного мозга, эпидуральным абсцессом спинного мозга и синдромом Гийена-Барре.
Сухой прокол может возникнуть при полной блокаде ликворных путей из-за объемного образования спинного мозга 1). Следует заподозрить ФС и немедленно провести МРТ позвоночника для выявления причины блокады.
Приоритет отдается радикальному лечению основного заболевания.
Лечение отека диска зрительного нерва должно начинаться рано, так как это ключ к сохранению зрительной функции. Задержка лечения может привести к необратимому нарушению зрения, поэтому офтальмолог должен своевременно выявить риск повышения внутричерепного давления и немедленно направить пациента к нейрохирургу.
Согласно обзору 36 случаев Jacobs и соавт. 1), исходы следующие:
Сообщается, что задержка диагностики способствует плохому восстановлению1).
В обзоре литературы Jacobs и соавт. сообщается о полном выздоровлении в 22% случаев, смерти в 22% и остаточных явлениях в 14%1). Тип основного заболевания и своевременность диагностики и лечения существенно влияют на прогноз. Также следует отметить, что в 36% случаев исход неизвестен.
Для развития ФС предложены два патофизиологических механизма1).
Серозный механизм
Синоним: псевдо-ФС (ложный синдром Флоана)
Основа: чистая механическая обструкция ЦСЖ (грыжа межпозвоночного диска, опухоль и т.д.)
Механизм: снижение давления ЦСЖ ниже места сдавления → нарушение всасывания ЦСЖ арахноидальными ворсинками → застой ЦСЖ → транссудация из расширенных вен мягкой мозговой оболочки
Данные ЦСЖ: отсутствие эритроцитов и гемоглобина. Повышение фибрина, фибриногена и альбумина
Воспалительный/гемолитический механизм
Основа: воспаление мозговых оболочек/спинного мозга вследствие инфекции, опухоли или травмы
Механизм: кровотечение из капилляров + выход содержимого сосудов → превращение гемоглобина в билирубин → желтое окрашивание ЦСЖ
Дополнительный фактор: разрушение гематоэнцефалического барьера способствует проникновению воспалительных белков
Результаты ЦСЖ: обнаруживаются продукты гемолиза (билирубин, метгемоглобин)
Пульсация артериальных стенок, синхронизированная с сердечным ритмом, приводит к пульсирующему току ЦСЖ в периваскулярных пространствах головного мозга. Стеноз позвоночного канала или сдавление опухолью нарушают этот пульсирующий поток, что приводит к диссоциации: выше уровня окклюзии ЦСЖ нормальная, а ниже — аномальная 2). Также отмечается, что активное выведение ЦСЖ из поясничного отдела при мышечной активности может дополнительно способствовать низкому давлению ниже уровня сдавления 1).
Вследствие образования растворимых комплексов фибрин-мономера или высокой концентрации фибриногена 1). Вопрос о том, оказывает ли повышение белка в ЦСЖ значительное влияние на вязкость ЦСЖ, остается спорным; существуют данные, что при температуре тела значительного увеличения вязкости не наблюдается 1).
У пациентов с существующим VP-шунтом описан диагностический метод одновременного забора и сравнения ликвора из шунта (выше места окклюзии) и ликвора, полученного при люмбальной пункции (ниже места окклюзии).
Fries и соавт. (2023) применили этот метод у пациента со стенозом шейного отдела позвоночника и подтвердили диагноз ФС, выявив расхождение более чем в 13 раз: белок в ликворе из поясничного отдела составил 938 мг/дл, а в ликворе из ВП-шунта — 70 мг/дл 2). В данном случае, который было трудно отличить от СГБ, этот параллельный анализ сыграл решающую роль в постановке диагноза, что имеет важное методологическое значение.
На Т2-взвешенных изображениях МРТ позвоночника сигнал ЦСЖ может изменяться до и после места окклюзии (псевдо-Фруан), что обсуждается как возможный диагностический помощник. Однако in vitro исследования показали, что концентрация белка и интенсивность сигнала МРТ напрямую не коррелируют1), и предполагается, что вклад в изменение сигнала вносят высокомолекулярные вещества из клеточных мембран и парамагнитные вещества. Диагностика ФС только на основании данных МРТ в настоящее время не установлена.
Исследования динамики диссоциации белка ЦСЖ выше и ниже окклюзии (включая количественную оценку с измерением давления) могут углубить патофизиологическое понимание циркуляции ЦСЖ и способствовать разработке будущих диагностических показателей2). Малое количество случаев самого ФС является препятствием для крупномасштабных исследований, и накопление случаев в многоцентровых исследованиях является задачей на будущее.
