크립토코쿠스 수막염의 신경안과적 징후

한눈에 보는 포인트

크립토코쿠스 수막염(CM)은 Cryptococcus neoformans 또는 C. gattii에 의한 중추신경계 진균 감염으로, 다양한 신경안과적 징후를 나타냅니다.
안구 증상은 두개내압 상승에 따른 이차적 변화와 병원체에 의한 시신경, 뇌신경, 안구로의 직접 침윤 두 가지 기전으로 발생합니다.
유두부종과 제6뇌신경(외전신경) 마비는 두개내압 상승으로 인한 가장 흔한 안과 소견입니다.
HIV 감염자가 CM 증례의 최대 79%를 차지하지만, 면역 기능이 정상인 사람에서도 최대 30%가 발병합니다.
표준 치료는 암포테리신 B와 플루시토신을 사용한 유도 요법에 이어 플루코나졸을 사용한 공고 및 유지 요법의 세 단계로 구성됩니다.
적절한 치료에도 사망률은 15~30%로 높으며, 조기 진단과 적극적인 ICP 관리가 예후를 좌우합니다.

1. 크립토코쿠스 수막염의 신경안과적 징후는 무엇인가요?

크립토코쿠스증은 주로 Cryptococcus neoformans 및 Cryptococcus gattii를 병원체로 하는 전신성 진균 감염입니다. 중추신경계에 국한되면 아급성 수막뇌염으로 발현하며 다양한 신경안과적 징후를 유발합니다.

역학

CM은 면역저하 환자, 특히 HIV 감염자에서 성인 수막염의 주요 원인입니다.

HIV 관련: CM 사례의 최대 79%를 차지하며 연간 약 100만 건이 발생합니다. 연간 약 70만 명이 사망하며, 사하라 이남 아프리카에서만 최대 50만 명이 목숨을 잃습니다. CM은 AIDS 관련 사망의 15~17%를 차지합니다.
HIV 음성자: 스테로이드 장기 투여(25%), 만성 신장/간/폐 질환(24%), 악성 종양(16%), 고형 장기 이식(15%) 등이 배경 요인이다. 사망률은 20~30%에 이른다.
면역 기능 정상자: CM 증례의 최대 30%는 기저 질환이 없는 면역 기능 정상자에서 발생하며, C. gattii가 가장 흔한 원인균으로 알려져 있다.

감염 초기 3개월 동안 사망률이 60%를 초과한다는 보고가 있다⁵⁾. 적절한 항진균제 치료 하에서도 사망률은 15~30%로 높다⁵⁾.

Q 크립토코쿠스 수막염은 HIV 음성자에게도 발생하는가?

CM 증례의 최대 30%는 기저 질환이 없는 면역 기능 정상자에서 발생한다. 면역 정상자에서는 C. gattii가 주요 원인균이며, 최근에는 항GM-CSF 자가항체를 가진 환자군도 주목받고 있다. HIV 음성자의 사망률은 20~30%로 높다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Maria Fernanda Flores Herrera, Nicolas Dauby, Evelyne Maillart et al. Multimodal Imaging in AIDS-Related Ocular Cryptococcosis. Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2021 Feb 10; 2021:8894075. Figure 3. PMCID: PMC7892231. License: CC BY.

ICGA 및 OCT 소견: 맥락막 신생혈관 및 관련 삼출성 변화

자각 증상

CM의 가장 흔한 초기 증상은 두통입니다. 다른 증상은 다음과 같습니다.

시야 흐림(blurred vision): 두개내압 상승 또는 시신경 손상과 관련
시력 저하: 시신경 직접 침윤 또는 만성 유두부종으로 인함
복시: 제III, IV, VI 뇌신경 장애로 인함
광선공포증: 수막 자극 또는 전방 포도막염에 동반됨
안구후통: 시신경 주위 염증으로 인함
정신 상태 변화, 오심/구토, 발열, 경부 통증: 두개내압 상승 또는 수막염의 전신 증상

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

CM의 신경안과적 소견은 두개내압 상승에 의한 이차적 변화와 직접 침윤에 의한 소견으로 크게 나뉜다.

ICP 상승으로 인한 소견

유두부종: ICP 상승을 반영하는 가장 중요한 안저 소견. 양측성인 경우가 많습니다.

외전신경마비 (제6뇌신경): ICP 상승에 따른 가장 흔한 국소 뇌신경 장애. 일측성 또는 양측성.

일과성 시각 암전: ICP 상승으로 인한 일시적 시력 장애.

직접 침윤으로 인한 소견

시신경병증: 시신경으로의 직접 침윤으로 시력 저하 및 시신경 위축이 발생합니다. 유두부종을 동반하지 않는 점이 ICP 상승과의 감별점이 될 수 있습니다.

동안신경마비 (제III뇌신경): 산동, 안검하수, 안구운동 제한. 혈관염으로 인한 간헐적 증상도 있을 수 있습니다.

핵간안근마비 (INO): 내측세로다발(MLF) 손상으로 인해 발생합니다. 드물지만 보고된 바 있습니다.

기타 안과 소견

도르래신경마비 (제IV뇌신경): 염증 후 거미막 유착으로 인한 견인으로 양측성 마비가 보고되었습니다.
안진: 방향과 유형이 다양합니다.
동공부동: 동안신경 기능 장애의 부분적 발현입니다.
공동편시장애: 뇌간 침윤을 시사함
시야장애: 시삭 침윤으로 동측반맹·동측사분맹 발생
맥락망막염 및 안내염: 혈행성 파종 또는 연수막 경유 진행에 의함
육아종성 결막염 및 각막염: 드문 전안부 병변

Q 유두부종 없이 시력 저하가 발생하는 이유는?

크립토코쿠스가 시신경에 직접 침윤·파괴하는 기전에 의합니다. ICP 상승으로 인한 시신경 위축에서는 유두부종이 선행하는 경우가 많은 반면, 직접 침윤에 의한 경우 유두부종을 동반하지 않을 수 있습니다. 다만 완전한 감별 지표는 아닙니다.

3. 원인 및 위험 요인

병원체

CM의 주요 원인균은 다음 두 가지입니다.

C. neoformans: 전체 사례의 약 80%를 차지하며 전 세계에 분포합니다. 주로 면역 저하자에게 감염됩니다⁵⁾
C. gattii: 면역 기능이 정상인 사람에게도 감염될 수 있으며, 지리적으로 오세아니아, 캐나다 서부, 미국 태평양 북서부, 동남아시아, 남미에 많습니다

환경 중의 조류 배설물(특히 비둘기)과 토양이 주요 감염원이며, 포자 흡입을 통해 감염이 성립됩니다⁵⁾. C. gattii는 유칼립투스 속 나무와의 연관성도 보고되었습니다.

위험 인자

HIV/AIDS: 가장 큰 위험 인자. CD4 양성 T 세포 수가 100/μL 미만일 때 발병 위험이 현저히 증가함⁴⁾
고형 장기 이식 후: 면역억제제 사용과 관련됨
스테로이드 및 면역억제제 장기 사용
만성 신장 질환, 간 질환, 폐 질환
악성 종양 (특히 림프증식성 질환)
항GM-CSF 자가항체: 최근 주목받는 새로운 위험 인자. 면역 기능이 정상이라고 생각되었던 환자에서 파종성 크립토코쿠스증의 원인으로 보고가 증가하고 있습니다⁶⁾

4. 진단 및 검사 방법

CM의 진단은 요추 천자를 통한 뇌척수액(CSF) 검사를 중심으로 이루어집니다.

뇌척수액 검사

뇌척수액 압력 측정: 두개내압 상승 평가에 필수적입니다. 정상 상한은 25 cmH2O로 간주됩니다.
뇌척수액 소견: 전형적으로 림프구 우위의 세포 증가, 단백질 상승, 포도당 감소를 보이지만, HIV 감염자에서는 세포 반응이 미약할 수 있습니다.

미생물학적 검사

검사법	특징
인디아 잉크 염색	신속하고 저렴합니다. 양성률 약 50%⁵⁾
크립토코쿠스 항원(CrAg) LFA	높은 민감도와 특이도. 혈청 및 뇌척수액에서 측정 가능
배양	확진의 표준 검사. 성장에 수일에서 4주 소요

영상 검사

머리 MRI: 확장된 Virchow-Robin 공간, 젤라틴성 가성낭종, 뇌수막 조영 증강, 크립토코쿠스종(육아종성 병변)을 보여줌¹⁾. 그러나 약 21-27%의 증례만이 전형적인 소견을 보임⁴⁾
두부 CT: MRI보다 민감도는 낮지만 응급 선별검사에 유용함

안과 검사

안저 검사: 유두부종 평가. 양측성 유두부종 및 외전신경마비는 수막염 검사(요추천자)의 적응증이 됨
동공 대광반사 검사: RAPD(상대적 구심성 동공 장애)는 시신경 손상을 시사함
시야 검사: 시삭 병변에 따른 시야 결손 평가

5. 표준 치료법

CM 치료는 유도, 강화, 유지의 세 단계로 구성됩니다. 감염내과 전문의와의 협력이 필수적입니다.

유도 요법

암포테리신 B(리포좀 제제 또는 데옥시콜레이트) + 플루시토신 병용.

HIV 양성: 2주 이식 후: 2주 이상 면역 정상: 4~6주

강화 요법

플루코나졸 매일 투여, 8주간 지속.

HIV 양성인 경우 4주차에 항레트로바이러스 요법(ART) 시작을 고려합니다.

유지 요법

플루코나졸 200 mg/일, 매일 투여.

최소 1년간 지속합니다. HIV 양성인 경우 CD4 > 100/uL이고 바이러스 양이 3개월 이상 검출되지 않으면 중단을 고려합니다.

ICP 관리

ICP 상승은 CM에서 시력 장애의 주요 원인이며 적극적인 관리가 필수적입니다.

치료적 요추천자: 매일 시행. 고압 증례에서 1회 배액량은 최대 30mL가 기준입니다. 대부분의 환자에서 충분한 조절이 가능합니다.
뇌척수액 단락술(뇌실복강 단락술, 요추복강 단락술): 요추천자로 조절이 어려운 경우 고려됩니다.
아세타졸아미드: 권장되지 않습니다. CM에서의 무작위 대조 시험에서 위약군보다 중대한 이상반응이 빈번하게 발생하여 시험이 조기 중단되었습니다.

HIV 양성자의 ART 시작 시기

ART 시작은 CM 급성기 치료 후 최소 4주 이상 지연시키는 것이 권장됩니다⁴⁾. 조기 ART 시작(1~2주 이내)은 면역 재구성 염증 증후군(IRIS)의 위험을 높이고 사망률 증가와 관련이 있습니다.

Q CM의 두개내압 관리에 아세타졸아미드가 권장되지 않는 이유는 무엇인가요?

태국에서 22명의 CM 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험에서 아세타졸아미드군은 정맥혈 중탄산염 수치가 유의하게 감소하고 염화물 수치가 증가했으며, 위약군보다 심각한 이상 반응이 더 자주 발생하여 시험이 조기 중단되었습니다. 가능한 한 사용을 피하는 것이 권장됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

CM의 신경안과적 징후는 여러 기전이 복합적으로 관여합니다.

ICP 상승의 기전

크립토코쿠스는 지주막하 공간에서 지주막 과립을 통과하는 뇌척수액의 흐름을 방해합니다. 또한 뇌척수액에 축적되는 협막 다당류가 삼투압을 증가시켜 체액 저류를 유발하고 두개내압을 더욱 상승시킵니다. 두개내압 상승은 유두부종과 외전신경 마비의 주요 원인이며, 두개내압 강하 요법으로 시력과 안구 운동이 개선되는 것이 이 기전을 뒷받침합니다.

직접 침윤

부검 사례의 조직학적 검사에서 크립토코쿠스의 시신경 침범과 파괴가 시신경 위축의 주요 원인으로 확인되었습니다. 이 기전에서는 유두부종이 선행하지 않는 것이 임상적 감별점이 될 수 있습니다.

시삭으로의 침윤은 손상 부위에 따라 동측 반맹 또는 동측 사분맹을 유발합니다.

크립토코쿠스성 혈관염

기저동맥의 작은 분지의 동맥내막염과 뇌간 경색이 부검에서 보고되었습니다. 이 혈관염 기전은 다양한 안구 운동 장애를 유발할 수 있습니다.

핵간안근마비(INO): MLF의 혈관성 허혈로 인해 발생합니다. 1972년 이후 INO/WEBINO(벽안 양측 INO)는 단 8예만 보고되어 매우 드뭅니다¹⁾
동안신경 장애: 혈관연축과 허혈로 인해 완전마비에서부터 고립성 산동 및 안검하수까지 간헐적인 증상을 나타냅니다
뇌경색: CM 환자의 13~54%에서 허혈성 뇌경색이 발생하며, 기저핵, 내포, 전두엽, 시상이 호발 부위입니다¹⁾

안내 전파 기전

안내 병변은 혈행성 파종 또는 연수막을 통한 진행으로 발생합니다. 맥락막염, 맥락망막염, 유리체염, 전포도막염, 안내염이 보고되었습니다.

C. neoformans는 혈액뇌장벽을 세포간 통과, 트랜스사이토시스, 단핵구/대식세포 감염(트로이 목마 효과) 등 여러 경로로 통과합니다⁵⁾. C. neoformans와 C. gattii 모두 뇌에 대한 독특한 친화성(tropism)을 나타냅니다⁵⁾.

Q 왜 외전신경이 가장 손상되기 쉬운가요?

외전신경은 두개저를 따라 긴 경로를 가지므로, ICP 상승으로 인한 압박에 취약한 해부학적 특성을 가집니다. 따라서 CM뿐만 아니라 두개내압 상승을 초래하는 다양한 질환에서 외전신경마비가 가장 흔한 국소 징후로 나타납니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

핵간안근마비와 혈관염

Solis-Gomez 등(2025)은 53세 만성 간부전 여성에서 항진균 치료 시작 전에 핵간안근마비(INO)가 크립토코쿠스 수막염의 초기 증상으로 나타난 증례를 보고했습니다¹⁾. MRI에서 광범위한 연수막 조영증강과 중뇌 및 소뇌 반구의 천막하 결절성 조영증강이 관찰되었고, DWI/ADC에서 허혈성 뇌경색이 확인되었습니다. 저자들은 INO를 포함한 축내 증상이 혈관염을 매개로 한 허혈로 인해 발생할 수 있음을 강조했으며, 이는 치료 전에 INO가 나타난 첫 번째 보고 사례라고 언급했습니다. 1972년 이후 INO/WEBINO 증례는 8건에 불과합니다.

C. gattii 내인성 맥락망막염

Willett 등(2022)은 면역 기능이 정상인 37세 남성에서 발생한 C. gattii에 의한 내인성 맥락망막염을 보고했습니다²⁾. 환자는 망막하 농양을 보였으며, 전신 및 유리체강내 항진균 요법에도 불구하고 전층 망막 괴사로 진행되었습니다. 저자들은 C. gattii가 C. neoformans와 마찬가지로 맥락망막염을 유발할 수 있으며, 유리체 절제술을 통한 외과적 변연절제술이 어렵다는 점을 지적했습니다. 안과 문헌상 인간의 C. gattii 맥락망막염에 대한 상세 보고는 두 번째에 불과합니다.

원발성 안와 크립토코쿠스증

Afkhamnejad 등(2023)은 20세 남성에서 발생한 원발성 안와 C. neoformans 감염을 보고했습니다. 이 환자는 처음에는 면역 기능이 정상인 것으로 간주되었습니다³⁾. 안와 농양이 전두골을 관통하여 두개내로 확장되어 안과, 신경외과, 감염내과의 다학제적 접근이 필요했습니다. 면역학적 검사에서 IgM 저하가 발견되어 진단되지 않은 체액성 면역 이상이 시사되었습니다. 저자들이 아는 한, 원발성 안와 크립토코쿠스증의 보고는 세계 최초였습니다.

항GM-CSF 자가항체와 파종성 크립토코쿠스증

Viola 등(2021)은 파종성 크립토코쿠스증과 항GM-CSF 자가항체의 연관성에 대한 문헌 검토를 수행하여 27예를 수집했습니다⁶⁾. 모든 예에서 중추신경계 병변이 있었고, 48%에서 폐 병변이 동반되었습니다. C. gattii가 63%로 우세했습니다. 임상 결과가 확인된 19예 중 13예(68%)는 완전 회복되었고, 6예(32%)는 신경학적 또는 안과적 후유증이 남았습니다. 저자들은 알려진 면역결핍이 없는 파종성 크립토코쿠스증 환자에서 항GM-CSF 자가항체 검사를 권장합니다.

8. 참고문헌

Solis-Gomez R, Hernandez-Dehesa IA, Adan-Ruiz A, et al. Ophthalmoplegia as a Rare Initial Presentation of Cryptococcal Meningitis: A Case Report and Literature Review. Rev Fac Cienc Med Cordoba. 2025;82(1):176-187.
Willett KL, Dalvin LA, Pritt BS, et al. Cryptococcus gattii endogenous chorioretinitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101283.
Afkhamnejad ER, Turner C, Reynoso D. A case of orbital cryptococcosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101821.
Petrakis V, Angelopoulou CG, Psatha E, et al. Recurrent Cryptococcal Meningitis in a Late Presenter of HIV: A Rare Case Report and Review of Literature. Am J Case Rep. 2023;24:e941714.
Tu A, Byard RW. Cryptococcosis and unexpected death. Forensic Sci Med Pathol. 2021;17:742-745.
Viola GM, Malek AE, Rosen LB, et al. Disseminated cryptococcosis and anti-granulocyte-macrophage colony-stimulating factor autoantibodies: An underappreciated association. Mycoses. 2021;64(6):576-582.