Bệnh cryptococcosis là một bệnh nhiễm nấm toàn thân chủ yếu do Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii gây ra. Khi khu trú ở hệ thần kinh trung ương, bệnh biểu hiện như viêm màng não-màng não bán cấp, gây ra nhiều dấu hiệu thần kinh mắt.
Viêm màng não do Cryptococcus là nguyên nhân chính gây viêm màng não ở người lớn suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân HIV.
Có báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong trong 3 tháng đầu nhiễm trùng vượt quá 60% 5). Ngay cả khi điều trị kháng nấm thích hợp, tỷ lệ tử vong vẫn cao ở mức 15–30% 5).
Có tới 30% ca viêm màng não do Cryptococcus xảy ra ở người có miễn dịch bình thường không có bệnh nền. Ở người có miễn dịch bình thường, C. gattii là tác nhân gây bệnh chính, và trong những năm gần đây, nhóm bệnh nhân có tự kháng thể kháng GM-CSF cũng được chú ý. Tỷ lệ tử vong ở người âm tính với HIV cao, ở mức 20–30%.
Triệu chứng khởi phát phổ biến nhất trong CM là đau đầu. Các triệu chứng khác bao gồm:
Các dấu hiệu thần kinh mắt trong CM được chia thành thay đổi thứ phát do tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu do xâm nhập trực tiếp.
Dấu hiệu do tăng áp lực nội sọ
Phù gai thị: Dấu hiệu đáy mắt quan trọng nhất phản ánh tăng áp lực nội sọ. Thường gặp ở cả hai mắt.
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ số VI): Rối loạn thần kinh sọ khu trú phổ biến nhất liên quan đến tăng áp lực nội sọ. Có thể một bên hoặc hai bên.
Mờ mắt thoáng qua: Suy giảm thị lực tạm thời do tăng áp lực nội sọ.
Dấu hiệu do xâm lấn trực tiếp
Bệnh thần kinh thị giác: Xâm lấn trực tiếp vào dây thần kinh thị giác gây giảm thị lực và teo dây thần kinh thị giác. Không có phù gai thị có thể là điểm phân biệt với tăng áp lực nội sọ.
Liệt dây thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ III): Giãn đồng tử, sụp mi, hạn chế vận động mắt. Cũng có thể có triệu chứng ngắt quãng do viêm mạch.
Liệt vận nhãn liên nhân (INO): Do tổn thương bó dọc giữa (MLF). Hiếm gặp nhưng đã được báo cáo.
Do cơ chế Cryptococcus xâm lấn và phá hủy trực tiếp dây thần kinh thị giác. Trong teo thị giác do tăng áp lực nội sọ, phù gai thị thường xảy ra trước, trong khi xâm lấn trực tiếp có thể không kèm phù gai thị. Tuy nhiên, đây không phải là chỉ dấu phân biệt hoàn toàn.
Các vi khuẩn chính gây CM là hai loại sau:
Phân chim (đặc biệt là bồ câu) và đất trong môi trường là nguồn lây nhiễm chính, và nhiễm trùng xảy ra qua hít phải bào tử5). C. gattii cũng được báo cáo có liên quan đến cây khuynh diệp.
Chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus (CM) chủ yếu dựa vào xét nghiệm dịch não tủy (CSF) bằng chọc dò thắt lưng.
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm |
|---|---|
| Nhuộm mực tàu (India ink) | Nhanh chóng và rẻ tiền. Tỷ lệ dương tính khoảng 50%5) |
| Xét nghiệm kháng nguyên Cryptococcus (CrAg) LFA | Độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Có thể đo trong huyết thanh và dịch não tủy |
| Nuôi cấy | Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Sự phát triển mất vài ngày đến 4 tuần |
Điều trị CM gồm ba giai đoạn: tấn công, củng cố và duy trì. Cần phối hợp với chuyên gia bệnh truyền nhiễm.
Liệu pháp tấn công
Amphotericin B (dạng liposome hoặc deoxycholate) + Flucytosine phối hợp.
HIV dương tính: 2 tuần Sau ghép: 2 tuần trở lên Người có miễn dịch bình thường: 4–6 tuần
Liệu pháp củng cố
Fluconazole hàng ngày. Tiếp tục trong 8 tuần.
Ở người nhiễm HIV, cân nhắc bắt đầu điều trị kháng virus (ART) vào tuần thứ 4.
Điều trị duy trì
Fluconazol 200 mg/ngày, dùng hàng ngày.
Tiếp tục ít nhất 1 năm. Ở người nhiễm HIV, cân nhắc ngừng nếu CD4 > 100/uL và tải lượng virus không phát hiện được trong ≥3 tháng.
Tăng áp lực nội sọ (ICP) là yếu tố chính gây suy giảm thị lực trong CM, và cần quản lý tích cực.
Khuyến cáo trì hoãn bắt đầu ART ít nhất 4 tuần sau điều trị cấp tính viêm màng não do Cryptococcus4). Bắt đầu ART sớm (trong vòng 1-2 tuần) làm tăng nguy cơ hội chứng viêm phục hồi miễn dịch và liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại Thái Lan trên 22 bệnh nhân viêm màng não do Cryptococcus, nhóm dùng acetazolamide cho thấy giảm đáng kể nồng độ bicarbonate tĩnh mạch và tăng nồng độ chloride, đồng thời xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng thường xuyên hơn nhóm giả dược, dẫn đến việc ngừng thử nghiệm sớm. Khuyến cáo nên tránh sử dụng thuốc này nếu có thể.
Các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa trong viêm màng não do Cryptococcus liên quan đến nhiều cơ chế phối hợp.
Cryptococcus cản trở dòng chảy của dịch não tủy qua các hạt màng nhện trong khoang dưới nhện. Ngoài ra, các polysaccharide vỏ tích tụ trong dịch não tủy làm tăng áp lực thẩm thấu gây ứ dịch, làm tăng thêm áp lực nội sọ. Tăng áp lực nội sọ là nguyên nhân chính gây phù gai thị và liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, và sự cải thiện thị lực và vận động mắt khi điều trị hạ áp lực nội sọ ủng hộ cơ chế này.
Kiểm tra mô học tử thi đã xác nhận sự xâm nhập và phá hủy thần kinh thị giác bởi Cryptococcus là nguyên nhân chính gây teo thần kinh thị giác. Việc không có phù gai thị trước đó trong cơ chế này có thể là điểm phân biệt lâm sàng.
Xâm nhập vào dải thị gây bán manh đồng danh hoặc tứ manh đồng danh tùy theo vị trí tổn thương.
Viêm nội mạc động mạch các nhánh nhỏ của động mạch nền và nhồi máu thân não đã được báo cáo trong tử thi. Cơ chế viêm mạch này có thể gây ra các rối loạn vận động mắt đa dạng sau đây.
Tổn thương nội nhãn xảy ra do lan truyền qua đường máu hoặc lan rộng qua màng mềm. Đã có báo cáo về viêm màng mạch, viêm màng mạch-võng mạc, viêm dịch kính, viêm màng bồ đào trước và viêm nội nhãn.
C. neoformans vượt qua hàng rào máu não qua nhiều con đường: cạnh tế bào, xuyên bào và nhiễm bạch cầu đơn nhân/đại thực bào (hiệu ứng ngựa thành Troy) 5). Cả C. neoformans và C. gattii đều có tính hướng não đặc hiệu 5).
Dây thần kinh vận nhãn ngoài có đường đi dài dọc nền sọ, do đó dễ bị chèn ép do tăng áp lực nội sọ vì tính dễ tổn thương về mặt giải phẫu. Vì vậy, không chỉ trong viêm màng não do ung thư, mà trong tất cả các bệnh gây tăng áp lực nội sọ, liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài xuất hiện như dấu hiệu khu trú phổ biến nhất.
Solis-Gomez và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 53 tuổi bị suy gan mạn tính, trong đó liệt vận nhãn gian nhân (INO) xuất hiện như triệu chứng khởi phát của viêm màng não do Cryptococcus trước khi bắt đầu điều trị kháng nấm1). MRI cho thấy tăng tín hiệu màng não lan rộng và tăng tín hiệu dạng nốt dưới lều ở não giữa và bán cầu tiểu não, và nhồi máu não thiếu máu cục bộ được xác nhận bằng DWI/ADC. Các tác giả nhấn mạnh rằng các triệu chứng trong trục bao gồm INO có thể xảy ra do thiếu máu cục bộ qua trung gian viêm mạch, và đây là báo cáo đầu tiên về INO trước khi điều trị. Chỉ có 8 trường hợp INO/WEBINO được báo cáo kể từ năm 1972.
Willett và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp viêm hắc mạc võng mạc nội sinh do C. gattii ở một người đàn ông 37 tuổi có hệ miễn dịch bình thường2). Bệnh nhân có áp xe dưới võng mạc, tiến triển thành hoại tử võng mạc toàn bộ chiều dày mặc dù đã được điều trị kháng nấm toàn thân và nội nhãn. Các tác giả lưu ý rằng C. gattii có thể gây viêm hắc mạc võng mạc giống như C. neoformans, và việc cắt lọc phẫu thuật bằng cắt dịch kính là khó khăn. Trong y văn nhãn khoa, đây chỉ là báo cáo chi tiết thứ hai về viêm hắc mạc võng mạc do C. gattii ở người.
Afkhamnejad và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp nhiễm C. neoformans nguyên phát ở hốc mắt trên một người đàn ông 20 tuổi trước đó được cho là có hệ miễn dịch bình thường3). Áp xe trong hốc mắt xuyên thủng xương trán và lan rộng vào nội sọ, đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa nhãn khoa, phẫu thuật thần kinh và bệnh truyền nhiễm. Xét nghiệm miễn dịch cho thấy nồng độ IgM thấp, gợi ý một bất thường miễn dịch dịch thể chưa được chẩn đoán. Theo hiểu biết của các tác giả, đây là báo cáo đầu tiên trên thế giới về bệnh cryptococcus nguyên phát ở hốc mắt.
Viola và cộng sự (2021) đã thực hiện một đánh giá y văn về mối liên quan giữa bệnh cryptococcus lan tỏa và tự kháng thể kháng GM-CSF, tổng hợp 27 trường hợp6). Tất cả các trường hợp đều có tổn thương thần kinh trung ương, 48% có kèm tổn thương phổi. C. gattii chiếm ưu thế với 63%. Trong số 19 trường hợp có kết quả lâm sàng rõ, 13 trường hợp (68%) hồi phục hoàn toàn, 6 trường hợp (32%) để lại di chứng thần kinh hoặc mắt. Các tác giả khuyến cáo tìm kiếm tự kháng thể kháng GM-CSF ở bệnh nhân cryptococcus lan tỏa không có suy giảm miễn dịch đã biết.
