Die Kryptokokkose (Cryptococcosis) ist eine systemische Pilzinfektion, deren Haupterreger Cryptococcus neoformans und Cryptococcus gattii sind. Bei Lokalisation im zentralen Nervensystem (ZNS) manifestiert sie sich als subakute Meningoenzephalitis und verursacht vielfältige neuroophthalmologische Zeichen.
Die CM ist die häufigste Ursache einer Meningitis bei immungeschwächten Erwachsenen, insbesondere bei HIV-Infizierten.
Es wird berichtet, dass die Sterblichkeitsrate in den ersten drei Monaten der Infektion über 60 % liegt5). Selbst unter angemessener antimykotischer Therapie ist die Sterblichkeitsrate mit 15–30 % hoch5).
Bis zu 30% der CM-Fälle treten bei immunkompetenten Personen ohne Grunderkrankung auf. Bei immunkompetenten Personen ist C. gattii der Haupterreger, und in letzter Zeit wird auch die Patientengruppe mit Anti-GM-CSF-Autoantikörpern beachtet. Die Sterblichkeitsrate bei HIV-negativen Personen liegt mit 20–30% hoch.
Das häufigste Erstsymptom bei CM ist Kopfschmerz. Weitere Symptome sind:
Die neuroophthalmologischen Befunde bei CM werden unterteilt in sekundäre Veränderungen durch erhöhten intrakraniellen Druck (ICP) und Befunde durch direkte Infiltration.
Befunde durch erhöhten intrakraniellen Druck
Papillenödem: Der wichtigste Fundusbefund, der einen erhöhten ICP widerspiegelt. Häufig beidseitig.
Abduzensparese (VI. Hirnnerv): Die häufigste lokalisierte Hirnnervenstörung bei erhöhtem ICP. Einseitig oder beidseitig.
Vorübergehende Verdunkelung des Sehens: Vorübergehende Sehstörung durch erhöhten ICP.
Befunde durch direkte Infiltration
Optikusneuropathie: Direkte Infiltration des Sehnervs führt zu Sehverschlechterung und Optikusatrophie. Das Fehlen einer Papillenschwellung kann ein Unterscheidungsmerkmal zum erhöhten ICP sein.
Okulomotoriuslähmung (III. Hirnnerv): Mydriasis, Ptosis, eingeschränkte Augenbewegung. Auch intermittierende Symptome durch Vaskulitis möglich.
Internukleäre Ophthalmoplegie (INO): Störung des medialen Längsbündels (MLF). Selten, aber berichtet.
Dies geschieht durch direkte Infiltration und Zerstörung des Sehnervs durch Kryptokokken. Bei einer durch erhöhten ICP verursachten Optikusatrophie geht häufig ein Papillenödem voraus, während dies bei direkter Infiltration nicht der Fall sein muss. Dies ist jedoch kein vollständig zuverlässiges Unterscheidungsmerkmal.
Die Haupterreger der CM sind die folgenden zwei Arten:
Vogelkot (insbesondere von Tauben) und Erde in der Umwelt sind die Hauptinfektionsquellen; die Infektion erfolgt durch Einatmen von Sporen5). C. gattii wird auch mit Eukalyptusbäumen in Verbindung gebracht.
Die Diagnose einer CM erfolgt hauptsächlich durch die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis (CSF) mittels Lumbalpunktion.
| Untersuchungsmethode | Merkmale |
|---|---|
| Tuschefärbung (India ink) | Schnell und kostengünstig. Positivrate ca. 50 %5) |
| Kryptokokken-Antigen (CrAg) LFA | Hohe Sensitivität und Spezifität. Messbar in Serum und Liquor |
| Kultur | Goldstandard für die definitive Diagnose. Wachstum dauert einige Tage bis 4 Wochen |
Die Behandlung der CM erfolgt in drei Phasen: Induktion, Konsolidierung und Erhaltung. Die Zusammenarbeit mit einem Infektiologen ist unerlässlich.
Induktionstherapie
Amphotericin B (liposomale Formulierung oder Desoxycholat) + Flucytosin in Kombination.
HIV-Positive: 2 Wochen Nach Transplantation: ≥2 Wochen Immunkompetente: 4–6 Wochen
Konsolidierungstherapie
Fluconazol täglich. Fortsetzung für 8 Wochen.
Bei HIV-positiven Patienten wird der Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) in der 4. Woche erwogen.
Erhaltungstherapie
Fluconazol 200 mg/Tag, tägliche Verabreichung.
Mindestens 1 Jahr lang fortsetzen. Bei HIV-Positiven kann ein Absetzen erwogen werden, wenn die CD4-Zahl > 100/µl und die Viruslast für mehr als 3 Monate nicht nachweisbar ist.
Eine erhöhte ICP ist ein Hauptfaktor für Sehstörungen bei CM, und ein aktives Management ist unerlässlich.
Der Beginn der ART wird empfohlen, mindestens 4 Wochen nach der Akutbehandlung der CM zu verzögern 4). Ein früher ART-Beginn (innerhalb von 1–2 Wochen) erhöht das Risiko eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS) und ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden.
In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 22 CM-Patienten in Thailand zeigte die Acetazolamid-Gruppe einen signifikanten Abfall des venösen Bikarbonatspiegels und einen Anstieg des Chloridspiegels, und die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da schwerwiegende unerwünschte Ereignisse häufiger auftraten als in der Placebo-Gruppe. Es wird empfohlen, die Anwendung nach Möglichkeit zu vermeiden.
Die neuroophthalmologischen Zeichen bei CM sind auf mehrere miteinander verbundene Mechanismen zurückzuführen.
Cryptococcus behindert im Subarachnoidalraum den Fluss des Liquors durch die Arachnoidalzotten. Zusätzlich erhöhen die sich im Liquor ansammelnden Kapselpolysaccharide den osmotischen Druck, was zu Flüssigkeitsretention führt und den intrakraniellen Druck weiter steigert. Der erhöhte intrakranielle Druck ist die Hauptursache für Papillenödem und Abduzensparese; die Verbesserung von Sehvermögen und Augenbeweglichkeit durch eine druckentlastende Therapie bestätigt diesen Mechanismus.
Histologische Untersuchungen von Autopsiefällen haben gezeigt, dass das Eindringen und die Zerstörung des Sehnervs durch Cryptococcus die Hauptursache für die Optikusatrophie ist. Bei diesem Mechanismus kann das Fehlen eines vorausgehenden Papillenödems ein klinisches Unterscheidungsmerkmal sein.
Die Infiltration des Tractus opticus führt je nach betroffener Stelle zu homonymer Hemianopsie oder homonymer Quadrantenanopsie.
Bei Autopsien wurden Endarteriitis kleiner Äste der Basilararterie und Hirnstamminfarkte berichtet. Dieser vaskulitische Mechanismus kann die folgenden vielfältigen Augenbewegungsstörungen verursachen.
Intraokuläre Läsionen entstehen durch hämatogene Aussaat oder Ausbreitung über die Pia mater. Berichtet wurden Choroiditis, Chorioretinitis, Glaskörperentzündung, anteriore Uveitis und Endophthalmitis.
C. neoformans überwindet die Blut-Hirn-Schranke über mehrere Wege: parazellulär, durch Transzytose und Infektion von Monozyten/Makrophagen (Trojanisches-Pferd-Effekt)5). Sowohl C. neoformans als auch C. gattii zeigen einen ausgeprägten Tropismus zum Gehirn5).
Der Nervus abducens verläuft über eine lange Strecke an der Schädelbasis und ist daher anatomisch anfällig für Kompression durch erhöhten ICP. Daher tritt eine Abducenslähmung nicht nur bei CM, sondern bei allen Erkrankungen mit erhöhtem intrakraniellem Druck als häufigstes lokales Zeichen auf.
Solis-Gomez et al. (2025) berichteten über einen Fall einer 53-jährigen Frau mit chronischem Leberversagen, bei dem eine internukleäre Ophthalmoplegie (INO) als erstes Symptom einer Kryptokokken-Meningitis vor Beginn der Antimykotika-Therapie auftrat 1). Die MRT zeigte eine ausgedehnte leptomeningeale Anreicherung und subtenoriale knotige Anreicherungen im Mittelhirn und Kleinhirn, und DWI/ADC bestätigte einen ischämischen Hirninfarkt. Die Autoren betonten, dass intraziale Symptome einschließlich INO durch vaskulitisch bedingte Ischämie entstehen können, und dies sei der erste berichtete Fall einer INO vor der Behandlung. Seit 1972 wurden nur 8 Fälle von INO/WEBINO dokumentiert.
Willett et al. (2022) berichteten über eine endogene Chorioretinitis durch C. gattii bei einem 37-jährigen immunkompetenten Mann2). Es trat ein subretinaler Abszess auf, der trotz systemischer und intravitrealer Antimykotikatherapie zu einer vollschichtigen Netzhautnekrose führte. Die Autoren wiesen darauf hin, dass C. gattii ebenso wie C. neoformans eine Chorioretinitis verursachen kann und dass ein chirurgisches Débridement durch Vitrektomie schwierig ist. In der ophthalmologischen Literatur ist dies erst der zweite detaillierte Bericht über eine humane C. gattii-Chorioretinitis.
Afkhamnejad et al. (2023) berichteten über eine primäre orbitale C. neoformans-Infektion bei einem 20-jährigen Mann, der zuvor als immunkompetent galt3). Der orbitale Abszess durchbrach das Stirnbein und breitete sich intrakraniell aus, was eine interdisziplinäre Behandlung durch Augenheilkunde, Neurochirurgie und Infektiologie erforderte. Die immunologische Abklärung ergab einen niedrigen IgM-Spiegel, was auf eine nicht diagnostizierte humorale Immunstörung hindeutete. Nach Kenntnis der Autoren war dies der weltweit erste Bericht über eine primäre orbitale Kryptokokkose.
Viola et al. (2021) führten eine Literaturübersicht zum Zusammenhang zwischen disseminierter Kryptokokkose und Anti-GM-CSF-Autoantikörpern durch und fassten 27 Fälle zusammen6). Alle Patienten wiesen ZNS-Beteiligung auf, 48% hatten zusätzlich Lungenbeteiligung. C. gattii war mit 63% vorherrschend. Von 19 Fällen mit bekanntem klinischem Verlauf erholten sich 13 (68%) vollständig, 6 (32%) behielten neurologische oder ophthalmologische Folgeschäden. Die Autoren empfehlen die Untersuchung auf Anti-GM-CSF-Autoantikörper bei Patienten mit disseminierter Kryptokokkose ohne bekannte Immunschwäche.
