क्रिप्टोकोकस मेनिनजाइटिस के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण क्या हैं? क्रिप्टोकोकसिस एक प्रणालीगत फंगल संक्रमण है जिसका मुख्य कारक क्रिप्टोकोकस नियोफॉर्मन्स और क्रिप्टोकोकस गैटी हैं। जब यह केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में स्थानीयकृत होता है, तो यह सबएक्यूट मेनिनजोएन्सेफलाइटिस के रूप में प्रकट होता है और विभिन्न न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण उत्पन्न करता है।
सीएम इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगियों, विशेष रूप से एचआईवी संक्रमितों में वयस्क मेनिनजाइटिस का प्रमुख कारण है।
संक्रमण के शुरुआती 3 महीनों में मृत्यु दर 60% से अधिक होने की रिपोर्ट है5)। उपयुक्त एंटिफंगल दवा उपचार के तहत भी मृत्यु दर 15-30% अधिक है5)।
सीएम के 30% तक मामले बिना किसी अंतर्निहित बीमारी के सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में होते हैं। सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में C. gattii मुख्य कारक जीवाणु है, और हाल के वर्षों में एंटी-जीएम-सीएसएफ ऑटोएंटीबॉडी वाले रोगियों के समूह पर भी ध्यान दिया गया है। एचआईवी-नकारात्मक व्यक्तियों में मृत्यु दर 20-30% अधिक है।
CM में सबसे आम प्रारंभिक लक्षण सिरदर्द है। इसके अलावा निम्नलिखित लक्षण देखे जाते हैं।
CM के न्यूरो-नेत्र संबंधी निष्कर्षों को दो श्रेणियों में बांटा गया है: ICP बढ़ने के कारण होने वाले द्वितीयक परिवर्तन और सीधे घुसपैठ के कारण होने वाले निष्कर्ष।
ICP बढ़ने के कारण निष्कर्ष
पैपिलोएडेमा: ICP बढ़ने को दर्शाने वाला सबसे महत्वपूर्ण फंडस निष्कर्ष। अक्सर द्विपक्षीय होता है।
अपहरण तंत्रिका पक्षाघात (छठी कपाल तंत्रिका) : बढ़े हुए इंट्राक्रैनील दबाव (ICP) से जुड़ा सबसे सामान्य स्थानीय कपाल तंत्रिका विकार। एकतरफा या द्विपक्षीय।
क्षणिक दृश्य अंधकार : बढ़े हुए ICP के कारण अस्थायी दृष्टि हानि।
प्रत्यक्ष आक्रमण से संबंधित निष्कर्ष
ऑप्टिक न्यूरोपैथी : ऑप्टिक तंत्रिका में प्रत्यक्ष आक्रमण से दृष्टि हानि और ऑप्टिक शोष होता है। पैपिलोएडेमा की अनुपस्थिति इसे बढ़े हुए ICP से अलग करने में सहायक हो सकती है।
ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात (तीसरी कपाल तंत्रिका): पुतली का फैलाव, पलक का गिरना, नेत्र गति में प्रतिबंध। वाहिकाशोथ के कारण रुक-रुक कर लक्षण भी हो सकते हैं।
अंतराक्षेत्रीय नेत्रपेशी पक्षाघात (INO): मध्य अनुदैर्ध्य पथ (MLF) की क्षति के कारण। दुर्लभ लेकिन रिपोर्ट किया गया है।
यह क्रिप्टोकॉकस के ऑप्टिक तंत्रिका में सीधे घुसपैठ और विनाश के तंत्र के कारण होता है। आईसीपी बढ़ने के कारण ऑप्टिक एट्रोफी में अक्सर पहले पैपिलीडीमा होता है, जबकि सीधे घुसपैठ के मामलों में पैपिलीडीमा नहीं हो सकता है। हालांकि, यह पूर्ण विभेदक संकेतक नहीं है।
CM के मुख्य कारण निम्नलिखित दो जीवाणु हैं।
पर्यावरण में पक्षियों की बीट (विशेष रूप से कबूतर) और मिट्टी संक्रमण के मुख्य स्रोत हैं, और बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने से संक्रमण स्थापित होता है5)। C. gattii का यूकेलिप्टस पेड़ों से भी संबंध बताया गया है।
CM का निदान मुख्य रूप से काठ पंचर द्वारा मस्तिष्कमेरु द्रव (CSF) परीक्षण पर आधारित होता है।
| परीक्षण विधि | विशेषताएँ |
|---|---|
| इंडिया इंक (India ink) धुंधलापन | त्वरित एवं सस्ता। सकारात्मकता दर लगभग 50%5) |
| क्रिप्टोकोकस एंटीजन (CrAg) LFA | उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता। सीरम और CSF में मापन योग्य |
| कल्चर | निश्चित निदान का स्वर्ण मानक। वृद्धि में कुछ दिनों से 4 सप्ताह लगते हैं |
CM का उपचार तीन चरणों में किया जाता है: प्रेरण, समेकन और रखरखाव। संक्रामक रोग विशेषज्ञ के साथ सहयोग आवश्यक है।
प्रेरण चिकित्सा
एम्फोटेरिसिन बी (लिपोसोमल फॉर्मूलेशन या डीऑक्सीकोलेट) + फ्लुसाइटोसिन का संयोजन।
एचआईवी पॉजिटिव: 2 सप्ताह प्रत्यारोपण के बाद: 2 सप्ताह या अधिक सामान्य प्रतिरक्षा वाले: 4-6 सप्ताह
आधारभूत चिकित्सा
फ्लुकोनाज़ोल प्रतिदिन दिया जाता है। 8 सप्ताह तक जारी रखें।
एचआईवी पॉजिटिव व्यक्तियों में चौथे सप्ताह में एंटीरेट्रोवायरल थेरेपी (एआरटी) शुरू करने पर विचार करें।
रखरखाव चिकित्सा
फ्लुकोनाज़ोल 200 मिलीग्राम/दिन प्रतिदिन दिया जाता है।
कम से कम 1 वर्ष तक जारी रखें। एचआईवी-पॉजिटिव व्यक्तियों में, यदि CD4 > 100/μL और वायरल लोड 3 महीने से अधिक समय तक अनपेक्षित रहे, तो बंद करने पर विचार करें।
ICP में वृद्धि CM में दृष्टि हानि का प्रमुख कारण है, और सक्रिय प्रबंधन आवश्यक है।
एचआईवी पॉजिटिव रोगियों में एआरटी शुरू करने की सिफारिश सीएम के तीव्र उपचार के बाद कम से कम 4 सप्ताह तक विलंबित करने की की जाती है4)। जल्दी एआरटी शुरू करने (1-2 सप्ताह के भीतर) से इम्यून रिकंस्टीट्यूशन इंफ्लेमेटरी सिंड्रोम (आईआरआईएस) का खतरा बढ़ जाता है और मृत्यु दर में वृद्धि से जुड़ा होता है।
थाईलैंड में 22 सीएम रोगियों पर किए गए एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, एसिटाज़ोलमाइड समूह में शिरापरक रक्त बाइकार्बोनेट स्तर में महत्वपूर्ण कमी और क्लोराइड स्तर में वृद्धि देखी गई, और प्लेसीबो समूह की तुलना में गंभीर प्रतिकूल घटनाएं अधिक बार हुईं, जिसके कारण परीक्षण जल्दी बंद कर दिया गया। जहां तक संभव हो इसके उपयोग से बचने की सिफारिश की जाती है।
सीएम में न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण कई तंत्रों के संयुक्त प्रभाव से उत्पन्न होते हैं।
क्रिप्टोकोकस सबरैक्नॉइड स्पेस में अरैक्नॉइड ग्रैन्यूल के माध्यम से CSF के प्रवाह को बाधित करता है। इसके अलावा, CSF में जमा होने वाले कैप्सुलर पॉलीसेकेराइड आसमाटिक दबाव बढ़ाकर द्रव प्रतिधारण का कारण बनते हैं, जिससे ICP और बढ़ जाता है। ICP में वृद्धि पैपिलीडेमा और एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात का मुख्य कारण है, और ICP कम करने वाली चिकित्सा से दृष्टि और नेत्र गति में सुधार इस तंत्र की पुष्टि करता है।
शव परीक्षण के ऊतकीय अध्ययनों में, ऑप्टिक तंत्रिका में क्रिप्टोकोकस के प्रवेश और विनाश को ऑप्टिक शोष के मुख्य कारण के रूप में पुष्टि किया गया है। इस तंत्र में पैपिलीडेमा का पूर्व में न होना एक नैदानिक विभेदक बिंदु हो सकता है।
ऑप्टिक ट्रैक्ट में आक्रमण क्षति के स्थान के अनुसार होमोनिमस हेमियानोप्सिया या होमोनिमस क्वाड्रेंटानोप्सिया का कारण बनता है।
शव परीक्षण में बेसिलर धमनी की छोटी शाखाओं के धमनीशोथ और ब्रेनस्टेम रोधगलन की सूचना मिली है। यह वास्कुलाइटिस तंत्र विभिन्न प्रकार के ओकुलोमोटर विकार उत्पन्न कर सकता है।
नेत्र संबंधी घाव रक्तजनित प्रसार या पिया मेटर के माध्यम से फैलने से उत्पन्न होते हैं। कोरॉइडाइटिस, कोरियोरेटिनाइटिस, विट्राइटिस, पूर्वकाल यूवाइटिस और एंडोफ्थैल्मिटिस की सूचना मिली है।
C. neoformans रक्त-मस्तिष्क अवरोध को पैरासेलुलर मार्ग, ट्रांससाइटोसिस और मोनोसाइट/मैक्रोफेज संक्रमण (ट्रोजन हॉर्स प्रभाव) सहित कई मार्गों से पार करता है5)। C. neoformans और C. gattii दोनों ही मस्तिष्क के प्रति अद्वितीय आकर्षण (ट्रॉपिज्म) दर्शाते हैं5)।
एब्ड्यूसेंस तंत्रिका खोपड़ी के आधार पर लंबा मार्ग तय करती है, जिससे इंट्राक्रैनील दबाव (ICP) बढ़ने पर दबाव के प्रति संवेदनशीलता बढ़ जाती है। इस शारीरिक कमजोरी के कारण, न केवल क्रिप्टोकोकल मेनिनजाइटिस (CM) में, बल्कि सामान्यतः इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ाने वाली सभी बीमारियों में एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात सबसे सामान्य स्थानीय संकेत के रूप में प्रकट होता है।
Solis-Gomez एट अल. (2025) ने 53 वर्षीय क्रोनिक लिवर विफलता वाली महिला में एक मामला रिपोर्ट किया, जिसमें एंटीफंगल उपचार शुरू करने से पहले इंटरन्यूक्लियर ऑप्थाल्मोप्लेजिया (INO) क्रिप्टोकोकल मेनिन्जाइटिस के पहले लक्षण के रूप में प्रकट हुआ1)। MRI में व्यापक लेप्टोमेनिन्जियल एन्हांसमेंट और मिडब्रेन तथा सेरेबेलर हेमिस्फीयर में टेंटोरियल के नीचे नोड्यूलर एन्हांसमेंट देखा गया, और DWI/ADC पर इस्केमिक सेरेब्रल इन्फ्रक्शन की पुष्टि हुई। लेखकों ने इस बात पर जोर दिया कि INO सहित इंट्राएक्सियल लक्षण वास्कुलाइटिस-मध्यस्थ इस्केमिया के कारण हो सकते हैं, और यह उपचार से पहले INO प्रस्तुत करने वाला पहला रिपोर्ट किया गया मामला है। 1972 के बाद से INO/WEBINO के केवल 8 मामले सामने आए हैं।
Willett एट अल. (2022) ने एक सामान्य प्रतिरक्षा वाले 37 वर्षीय पुरुष में C. gattii के कारण अंतर्जात कोरॉइडल रेटिनाइटिस की रिपोर्ट की2)। यह सबरेटिनल फोड़ा के रूप में प्रस्तुत हुआ और प्रणालीगत और इंट्राविट्रियल एंटीफंगल थेरेपी के बावजूद पूर्ण-मोटाई रेटिनल नेक्रोसिस में प्रगति हुई। लेखकों ने बताया कि C. gattii C. neoformans की तरह कोरॉइडल रेटिनाइटिस पैदा कर सकता है, और विट्रेक्टॉमी द्वारा सर्जिकल डीब्राइडमेंट मुश्किल है। नेत्र साहित्य में, मानव C. gattii कोरॉइडल रेटिनाइटिस की यह केवल दूसरी विस्तृत रिपोर्ट है।
Afkhamnejad एट अल. (2023) ने एक 20 वर्षीय पुरुष में प्राथमिक ऑर्बिटल C. neoformans संक्रमण की रिपोर्ट की, जिसे पहले सामान्य प्रतिरक्षा क्षमता वाला माना जाता था3)। ऑर्बिटल फोड़ा ललाट की हड्डी को भेदते हुए इंट्राक्रैनियल रूप से फैल गया, जिसके लिए नेत्र विज्ञान, न्यूरोसर्जरी और संक्रामक रोग विभागों के बहु-विषयक प्रबंधन की आवश्यकता थी। प्रतिरक्षाविज्ञानी जांच में निम्न IgM स्तर पाया गया, जो एक अज्ञात ह्यूमरल प्रतिरक्षा असामान्यता का संकेत देता है। लेखकों के अनुसार, यह प्राथमिक ऑर्बिटल क्रिप्टोकॉकोसिस का दुनिया का पहला रिपोर्ट था।
Viola एट अल. (2021) ने प्रसारित क्रिप्टोकोक्कोसिस और एंटी-GM-CSF ऑटोएंटीबॉडी के बीच संबंध पर साहित्य समीक्षा की और 27 मामलों को संकलित किया 6)। सभी मामलों में CNS घाव पाए गए, और 48% में फेफड़े के घाव सह-उपस्थित थे। C. gattii 63% में प्रमुख था। जिन 19 मामलों में नैदानिक परिणाम ज्ञात थे, उनमें से 13 (68%) पूरी तरह से ठीक हो गए, जबकि 6 (32%) में न्यूरोलॉजिकल या नेत्र संबंधी अनुवर्ती प्रभाव रहे। लेखक ज्ञात इम्यूनोडेफिशिएंसी के बिना प्रसारित क्रिप्टोकोक्कोसिस के रोगियों में एंटी-GM-CSF ऑटोएंटीबॉडी की जांच की सलाह देते हैं।
