Kriptokokkoz, başlıca etkenleri Cryptococcus neoformans ve Cryptococcus gattii olan sistemik bir mantar enfeksiyonudur. Santral sinir sistemine (SSS) lokalize olduğunda subakut meningoensefalit olarak ortaya çıkar ve çeşitli nöro-oftalmolojik belirtilere yol açar.
CM, özellikle HIV enfeksiyonu olan immün yetmezlikli hastalarda erişkin menenjitin başlıca nedenidir.
Enfeksiyonun ilk 3 ayında mortalite oranının %60’ı aştığı bildirilmiştir5). Uygun antifungal tedavi altında bile mortalite oranı %15-30 gibi yüksektir5).
CM vakalarının %30’a kadarı, altta yatan hastalığı olmayan bağışıklık sistemi normal kişilerde görülür. Bağışıklığı normal kişilerde ana etken C. gattii’dir ve son yıllarda anti-GM-CSF otoantikorları olan hasta grubu da dikkat çekmektedir. HIV negatiflerde ölüm oranı %20-30 gibi yüksektir.
CM’de en sık görülen ilk semptom baş ağrısıdır. Aşağıdaki diğer semptomlar da görülür:
CM’nin nöro-oftalmolojik bulguları, kafa içi basınç artışına bağlı sekonder değişiklikler ve doğrudan infiltrasyon bulguları olarak ikiye ayrılır.
Kafa içi basınç artışına bağlı bulgular
Papilödem: Kafa içi basınç artışını yansıtan en önemli fundus bulgusudur. Genellikle iki taraflıdır.
Abdusens sinir felci (VI. kraniyal sinir): Kafa içi basınç artışına eşlik eden en yaygın fokal nörolojik bozukluktur. Tek veya iki taraflı olabilir.
Geçici görme kararması: Kafa içi basınç artışına bağlı geçici görme bozukluğu.
Doğrudan invazyona bağlı bulgular
Optik nöropati: Optik sinire doğrudan invazyon sonucu görme azalması ve optik atrofi gelişir. Papilödem eşlik etmemesi, kafa içi basınç artışından ayırt edici bir nokta olabilir.
Okülomotor sinir felci (III. kraniyal sinir): Midriyazis, pitozis, göz hareket kısıtlılığı. Vaskülite bağlı aralıklı semptomlar da olabilir.
İnternükleer oftalmopleji (INO): Mediyal longitudinal fasikül (MLF) hasarına bağlıdır. Nadir ancak bildirilmiştir.
Kriptokokun optik sinire doğrudan infiltre olup hasar vermesi mekanizmasıyla. Kafa içi basınç artışına bağlı optik atrofide genellikle papil ödemi ön planda iken, doğrudan infiltrasyonda papil ödemi olmayabilir. Ancak bu tam bir ayırıcı tanı göstergesi değildir.
CM’nin başlıca etkenleri aşağıdaki iki türdür:
Çevredeki kuş dışkıları (özellikle güvercin) ve toprak ana enfeksiyon kaynaklarıdır ve sporların solunmasıyla enfeksiyon oluşur5). C. gattii’nin okaliptüs ağaçlarıyla ilişkili olduğu da bildirilmiştir.
KM tanısı esas olarak lomber ponksiyon ile beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesine dayanır.
| Test yöntemi | Özellikler |
|---|---|
| Hint mürekkebi (India ink) boyama | Hızlı ve ucuz. Pozitiflik oranı yaklaşık %505) |
| Kriptokok antijeni (CrAg) LFA | Yüksek duyarlılık ve özgüllük. Serum ve BOS’ta ölçülebilir |
| Kültür | Kesin tanı için altın standart. Büyüme birkaç gün ila 4 hafta sürer |
CM tedavisi indüksiyon, konsolidasyon ve idame olmak üzere üç aşamadan oluşur. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile iş birliği zorunludur.
İndüksiyon Tedavisi
Amfoterisin B (lipozomal formülasyon veya deoksikolat) + Flusitozin kombinasyonu.
HIV pozitifler: 2 hafta Transplant sonrası: 2 hafta veya daha uzun Bağışıklığı normal olanlar: 4-6 hafta
Konsolidasyon Tedavisi
Flukonazol günlük olarak 8 hafta boyunca.
HIV pozitif bireylerde 4. haftada antiretroviral tedavi (ART) başlanması düşünülür.
İdame tedavisi
Flukonazol 200 mg/gün günlük doz.
En az 1 yıl süreyle devam edilir. HIV pozitiflerde CD4 > 100/uL ve viral yükün 3 aydan uzun süre saptanamaz olması durumunda kesme düşünülür.
ICP yüksekliği CM’de görme kaybının ana nedenidir ve aktif yönetim şarttır.
ART’nin, kriptokokal menenjitin akut tedavisinden en az 4 hafta sonra başlatılması önerilir4). Erken ART başlangıcı (1-2 hafta içinde) immün rekonstitüsyon inflamatuar sendromu (IRIS) riskini artırır ve artmış mortalite ile ilişkilidir.
Tayland’da 22 CM hastası üzerinde yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, asetazolamid grubunda venöz bikarbonat seviyelerinde anlamlı düşüş ve klorür seviyelerinde artış görülmüş, plasebo grubuna göre daha sık ciddi advers olaylar meydana geldiği için çalışma erken sonlandırılmıştır. Mümkün olduğunca kullanımdan kaçınılması önerilir.
CM’de nöro-oftalmik bulgular, birden fazla mekanizmanın birleşik etkisiyle ortaya çıkar.
Kriptokok, subaraknoid boşlukta araknoid granüllerden BOS akışını engeller. Ek olarak, BOS’ta biriken kapsüler polisakkarit ozmotik basıncı artırarak sıvı tutulumuna neden olur ve KİB’i daha da yükseltir. KİB yüksekliği papilödem ve abdusens sinir felcinin ana nedenidir ve KİB düşürücü tedavi ile görme ve göz hareketlerindeki düzelme bu mekanizmayı destekler.
Otopsi vakalarının histolojik incelemesinde, kriptokokun optik sinire invazyonu ve yıkımı, optik atrofinin ana nedeni olarak doğrulanmıştır. Bu mekanizmada papilödemin ön planda olmaması klinik bir ayırıcı nokta olabilir.
Optik traktusa invazyon, lezyonun yerine bağlı olarak homonim hemianopi veya homonim kuadrananopiye neden olur.
Baziler arterin küçük dallarının endarteriti ve beyin sapı enfarktüsü otopside bildirilmiştir. Bu vaskülit mekanizması, çeşitli göz hareket bozukluklarına neden olabilir.
Göz içi lezyonlar hematojen yayılım veya leptomeninks yoluyla ilerleme sonucu oluşur. Koryoretinit, koroidit, vitrit, ön üveit ve endoftalmi bildirilmiştir.
C. neoformans kan-beyin bariyerini paraselüler geçiş, transsitoz ve monosit/makrofaj enfeksiyonu (Truva atı etkisi) gibi birden fazla yoldan geçer5). Hem C. neoformans hem de C. gattii beyne karşı benzersiz bir tropizm gösterir5).
Abdusens siniri, kafa tabanında uzun bir seyir izlediği için kafa içi basınç artışına bağlı basıya karşı anatomik olarak hassastır. Bu nedenle, karsinomatöz menenjit dahil olmak üzere kafa içi basınç artışına yol açan tüm hastalıklarda abdusens sinir felci en yaygın fokal bulgu olarak ortaya çıkar.
Solis-Gomez ve ark. (2025), 53 yaşında kronik karaciğer yetmezliği olan bir kadında, antifungal tedavi başlamadan önce kriptokokal menenjitin ilk belirtisi olarak internükleer oftalmopleji (INO) gelişen bir olgu bildirdi1). MRG’de yaygın leptomeningeal kontrastlanma ve orta beyin ile serebellar hemisferlerde subtentorial nodüler kontrastlanma görüldü; DWI/ADC’de iskemik serebral enfarktüs doğrulandı. Yazarlar, INO dahil intraaksiyel semptomların vaskülit aracılı iskemi ile oluşabileceğini vurguladı ve bunun tedavi öncesi INO gösteren ilk rapor olduğunu belirtti. 1972’den bu yana sadece 8 INO/WEBINO vakası bildirilmiştir.
Willett ve ark. (2022), bağışıklığı normal olan 37 yaşında bir erkekte C. gattii’ye bağlı endojen koroidit ve retinit olgusu bildirmiştir2). Subretinal apse ile başvuran olguda, sistemik ve intravitreal antifungal tedaviye rağmen tam kat retinal nekroz gelişmiştir. Yazarlar, C. gattii’nin C. neoformans gibi koroidit ve retinite neden olabileceğini ve vitrektomi ile cerrahi debridmanın zor olduğunu belirtmiştir. Oftalmoloji literatüründe, insanda C. gattii’ye bağlı koroidit ve retinitin ayrıntılı bildirimi sadece ikinci olgudur.
Afkhamnejad ve ark. (2023), bağışıklık sistemi normal olduğu düşünülen 20 yaşında bir erkekte primer orbital C. neoformans enfeksiyonu bildirdi3). Orbital apse frontal kemiği delerek intrakraniyale yayıldı ve oftalmoloji, beyin cerrahisi ve enfeksiyon hastalıkları bölümlerinin multidisipliner yönetimini gerektirdi. İmmünolojik incelemede düşük IgM seviyesi saptandı ve tanı konmamış bir humoral immün yetmezlik düşündürdü. Yazarların bildiği kadarıyla, bu dünyadaki ilk primer orbital kriptokokkoz vakasıydı.
Viola ve ark. (2021), yaygın kriptokokkoz ile anti-GM-CSF otoantikorları arasındaki ilişkiyi inceleyen bir literatür taraması yapmış ve 27 vaka toplamıştır6). Tüm vakalarda CNS tutulumu görülmüş, %48’inde akciğer tutulumu eşlik etmiştir. C. gattii %63 ile baskındır. Klinik sonucu bilinen 19 vakadan 13’ü (%68) tam iyileşme gösterirken, 6’sı (%32) nörolojik veya oftalmolojik sekel bırakmıştır. Yazarlar, bilinen bir immün yetmezliği olmayan yaygın kriptokokkoz hastalarında anti-GM-CSF otoantikorlarının araştırılmasını önermektedir.
