A criptococose é uma infecção fúngica sistêmica causada principalmente por Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii. Quando localizada no sistema nervoso central, manifesta-se como meningoencefalite subaguda, causando diversos sinais neuro-oftalmológicos.
A meningite criptocócica é a principal causa de meningite em adultos imunocomprometidos, especialmente em pacientes com HIV.
Há relatos de que a taxa de mortalidade nos primeiros 3 meses de infecção excede 60% 5). Mesmo com terapia antifúngica adequada, a taxa de mortalidade permanece alta, entre 15–30% 5).
Até 30% dos casos de meningite criptocócica ocorrem em indivíduos imunocompetentes sem doença de base. Em indivíduos imunocompetentes, C. gattii é o principal agente causador, e nos últimos anos, o grupo de pacientes com autoanticorpos anti-GM-CSF também tem recebido atenção. A taxa de mortalidade em indivíduos HIV-negativos é alta, de 20–30%.
O sintoma inicial mais comum na CM é cefaleia. Outros sintomas incluem:
Os achados neuro-oftalmológicos na CM são divididos em alterações secundárias ao aumento da PIC e achados por infiltração direta.
Achados devido à hipertensão intracraniana
Papiledema: O achado de fundo de olho mais importante que reflete a hipertensão intracraniana. Geralmente bilateral.
Paralisia do nervo abducente (VI par craniano): O distúrbio neurológico focal mais comum associado à hipertensão intracraniana. Unilateral ou bilateral.
Escurecimento visual transitório: Deficiência visual temporária devido à hipertensão intracraniana.
Achados devido à infiltração direta
Neuropatia óptica: A infiltração direta do nervo óptico causa diminuição da acuidade visual e atrofia do nervo óptico. A ausência de papiledema pode ser um ponto de diferenciação da hipertensão intracraniana.
Paralisia do nervo oculomotor (III par craniano): Midríase, ptose, limitação dos movimentos oculares. Sintomas intermitentes devido a vasculite também podem ocorrer.
Oftalmoplegia internuclear (INO): Devido a lesão do fascículo longitudinal medial (MLF). Raro, mas relatado.
Pelo mecanismo de infiltração e destruição direta do nervo óptico pelo Cryptococcus. Na atrofia óptica decorrente de hipertensão intracraniana, o edema de papila geralmente precede, enquanto na infiltração direta pode não haver edema de papila. No entanto, não é um indicador diferencial completo.
As principais bactérias causadoras da CM são as duas seguintes:
As fezes de aves (especialmente pombos) e o solo no ambiente são as principais fontes de infecção, e a infecção ocorre pela inalação de esporos5). C. gattii também foi relatada em associação com árvores do gênero Eucalyptus.
O diagnóstico de meningite criptocócica (MC) é baseado principalmente no exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar.
| Método de exame | Características |
|---|---|
| Coloração com tinta da Índia (India ink) | Rápido e barato. Taxa de positividade de aproximadamente 50%5) |
| Antígeno criptocócico (CrAg) LFA | Alta sensibilidade e especificidade. Pode ser medido no soro e no LCR |
| Cultura | Padrão ouro para diagnóstico definitivo. O crescimento leva de alguns dias a 4 semanas |
O tratamento da CM consiste em três fases: indução, consolidação e manutenção. A colaboração com um especialista em doenças infecciosas é essencial.
Terapia de Indução
Anfotericina B (formulação lipossomal ou desoxicolato) + Flucitosina em combinação.
HIV positivo: 2 semanas Pós-transplante: 2 semanas ou mais Imunocompetente: 4–6 semanas
Terapia de Consolidação
Fluconazol diariamente. Continuar por 8 semanas.
Em pessoas HIV-positivas, considere iniciar a terapia antirretroviral (TARV) na 4ª semana.
Terapia de Manutenção
Fluconazol 200 mg/dia diariamente.
Continuar por pelo menos 1 ano. Em pessoas HIV-positivas, considere a descontinuação se CD4 > 100/uL e carga viral indetectável por ≥3 meses.
O aumento da pressão intracraniana (PIC) é um fator importante na perda visual na CM, e o manejo agressivo é essencial.
Recomenda-se atrasar o início da TARV por pelo menos 4 semanas após o tratamento agudo da meningite criptocócica4). O início precoce da TARV (dentro de 1-2 semanas) aumenta o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune e está associado ao aumento da mortalidade.
Em um ensaio clínico randomizado controlado realizado na Tailândia com 22 pacientes com meningite criptocócica, o grupo da acetazolamida apresentou redução significativa dos níveis de bicarbonato venoso e aumento dos níveis de cloreto, além de eventos adversos graves mais frequentes que o grupo placebo, levando à interrupção precoce do estudo. Recomenda-se evitar seu uso sempre que possível.
Os sinais neuro-oftalmológicos na meningite criptocócica envolvem múltiplos mecanismos inter-relacionados.
O Cryptococcus obstrui o fluxo do LCR através das granulações aracnoides no espaço subaracnóideo. Além disso, os polissacarídeos capsulares acumulados no LCR aumentam a pressão osmótica, causando retenção de líquidos e elevando ainda mais a PIC. A PIC elevada é a principal causa de papiledema e paralisia do nervo abducente, e a melhora da visão e dos movimentos oculares com a terapia de redução da PIC apoia esse mecanismo.
Exames histológicos de autópsias confirmaram a invasão e destruição do nervo óptico pelo Cryptococcus como causa principal da atrofia óptica. A ausência de papiledema prévio nesse mecanismo pode ser um ponto de diferenciação clínica.
A infiltração do trato óptico causa hemianopsia homônima ou quadrantanopsia homônima dependendo da localização da lesão.
Endarterite dos pequenos ramos da artéria basilar e infarto do tronco encefálico foram relatados em autópsias. Esse mecanismo vasculítico pode causar os seguintes distúrbios variados dos movimentos oculares.
As lesões intraoculares ocorrem por disseminação hematogênica ou extensão através da pia-máter. Foram relatados coroidite, coriorretinite, vitrite, uveíte anterior e endoftalmite.
C. neoformans atravessa a barreira hematoencefálica por múltiplas vias: paracelular, transcitose e infecção de monócitos/macrófagos (efeito Cavalo de Troia) 5). Tanto C. neoformans quanto C. gattii exibem tropismo único pelo cérebro 5).
O nervo abducente percorre um longo trajeto na base do crânio, tornando-o vulnerável à compressão causada pelo aumento da PIC devido à sua fragilidade anatômica. Portanto, não apenas na meningite carcinomatosa, mas em todas as doenças que elevam a PIC, a paralisia do nervo abducente surge como o sinal de localização mais comum.
Solis-Gomez et al. (2025) relataram o caso de uma mulher de 53 anos com insuficiência hepática crônica, na qual a oftalmoplegia internuclear (INO) surgiu como sintoma inicial de meningite criptocócica antes do início do tratamento antifúngico1). A RM mostrou realce leptomeníngeo difuso e realce nodular infratentorial no mesencéfalo e hemisférios cerebelares, e infarto cerebral isquêmico foi confirmado por DWI/ADC. Os autores enfatizaram que sintomas intraaxiais, incluindo INO, podem ocorrer devido à isquemia mediada por vasculite, e este é o primeiro relato de INO antes do tratamento. Apenas 8 casos de INO/WEBINO foram relatados desde 1972.
Willett et al. (2022) relataram uma coriorretinite endógena causada por C. gattii em um homem de 37 anos imunocompetente2). Apresentou abscesso sub-retiniano, que evoluiu para necrose retiniana de espessura total apesar da terapia antifúngica sistêmica e intravítrea. Os autores observaram que C. gattii pode causar coriorretinite assim como C. neoformans, e que o desbridamento cirúrgico por vitrectomia é difícil. Na literatura oftalmológica, este é apenas o segundo relato detalhado de coriorretinite humana por C. gattii.
Afkhamnejad et al. (2023) relataram uma infecção primária por C. neoformans na órbita em um homem de 20 anos, previamente considerado imunocompetente3). O abscesso intraorbital perfurou o osso frontal e se estendeu para o intracraniano, exigindo abordagem multidisciplinar entre oftalmologia, neurocirurgia e infectologia. A investigação imunológica revelou níveis baixos de IgM, sugerindo uma anormalidade não diagnosticada da imunidade humoral. Até onde os autores sabem, este foi o primeiro relato mundial de criptococose orbitária primária.
Viola et al. (2021) realizaram uma revisão da literatura sobre a associação entre criptococose disseminada e autoanticorpos anti-GM-CSF, compilando 27 casos6). Todos os casos apresentavam lesões no SNC, e 48% tinham lesões pulmonares concomitantes. C. gattii foi predominante em 63%. Dos 19 casos com desfecho clínico conhecido, 13 (68%) tiveram recuperação completa, e 6 (32%) apresentaram sequelas neurológicas ou oftalmológicas. Os autores recomendam a pesquisa de autoanticorpos anti-GM-CSF em pacientes com criptococose disseminada sem imunodeficiência conhecida.
