Temuan Neuro-Oftalmologi pada Papiloma Pleksus Koroid

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Papiloma pleksus koroid (CPP) adalah tumor intraventrikular jinak langka yang berasal dari epitel pleksus koroid, mencakup 0,4–0,6% dari seluruh tumor SSP.
• Produksi cairan serebrospinal yang berlebihan atau obstruksi jalur CSF menyebabkan hidrosefalus dan peningkatan tekanan intrakranial, yang bermanifestasi sebagai temuan neuro-oftalmologis seperti edema papil, kelumpuhan saraf abdusen, skotoma sementara, dan diplopia.
• Pada anak-anak, tumor sering terjadi di trigonum ventrikel lateral, sedangkan pada dewasa di ventrikel keempat; temuan neuro-oftalmologis bervariasi tergantung lokasi tumor.
• MRI adalah modalitas pencitraan diagnostik lini pertama, dan diagnosis pasti memerlukan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi tumor.
• Pengangkatan total melalui pembedahan (GTR) adalah terapi lini pertama, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah GTR dilaporkan 100%.
• Jika tekanan intrakranial menurun lebih awal, edema papil akan membaik dengan cepat, tetapi jika pengobatan tertunda, gangguan fungsi penglihatan menjadi ireversibel.

1. Apa saja temuan neuro-oftalmologis dari papiloma pleksus koroid?

Papiloma pleksus koroid (CPP) adalah tumor jinak langka pada sistem saraf pusat (SSP) yang berasal dari epitel pleksus koroid yang melapisi ventrikel otak. Sel epitel kuboid pleksus koroid bertanggung jawab untuk produksi cairan serebrospinal (CSF), dan CPP menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) melalui produksi CSF yang berlebihan atau obstruksi jalur CSF. Akibatnya, timbul temuan neuro-oftalmologis seperti edema papil, gangguan penglihatan, penglihatan kabur sementara (transient visual obscurations: TVO), dan diplopia akibat paresis saraf abdusen, yang dapat menjadi alasan kunjungan ke dokter mata.

Epidemiologi

CPP hanya mencakup 0,4–0,6% dari seluruh tumor SSP¹⁾. Lebih sering terjadi pada anak-anak, mencakup 2–6% tumor SSP anak¹⁾. Puncak insidensi pada usia di bawah 5 tahun, dengan usia median saat diagnosis 3,5 tahun. Pada orang dewasa, mencakup 0,5–1% tumor SSP. Rasio jenis kelamin laki-laki terhadap perempuan adalah 1,6:1, sedikit lebih sering pada laki-laki¹⁾.

Lokasi tumor yang paling sering terjadi berbeda berdasarkan usia. Pada orang dewasa, sering terjadi di ventrikel keempat, sedangkan pada anak-anak, paling sering terjadi di atrium ventrikel lateral (atrium of the lateral ventricles)¹⁾. Lokasi langka lainnya termasuk ventrikel ketiga dan sudut serebelopontin (cerebellopontine angle: CPA).

Tumor pleksus koroid diklasifikasikan menurut WHO menjadi grade I (CPP), grade II (CPP atipikal), dan grade III (karsinoma pleksus koroid)²⁾. Papiloma jinak mencakup sekitar 80% dari tumor pleksus koroid.

Q Bagaimana papiloma pleksus koroid berbeda pada anak-anak dan orang dewasa?

A

Pada anak-anak, sering terjadi di trigonum ventrikel lateral, dan sering ditemukan melalui pembesaran lingkar kepala atau penonjolan fontanel. Pada dewasa, sering terjadi di ventrikel keempat, dan cenderung ditemukan melalui gejala peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, muntah, edema papil)¹⁾. Tumor ini mencakup 2-6% tumor SSP pada anak-anak, sedangkan pada dewasa frekuensinya lebih rendah, yaitu 0,5-1%.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

CPP menunjukkan defisit neurologis yang berkembang perlahan, dan gejala dapat muncul setelah tumor tumbuh cukup besar.

• Sakit kepala: Gejala paling umum yang terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial.
• Mual dan muntah: Salah satu gejala klasik peningkatan tekanan intrakranial.
• Penglihatan kabur: Terjadi akibat edema papil saraf optik.
• Kebutaan sementara (TVO): Dirasakan sebagai penurunan penglihatan kedua mata selama beberapa detik, dan dapat terjadi dengan perubahan posisi tubuh. Pada tahap awal peningkatan tekanan intrakranial, seringkali tidak ada gejala lain selain TVO.
• Diplopia (penglihatan ganda): Biasanya diplopia horizontal akibat kelumpuhan saraf abdusen.
• Somnolen: Muncul seiring dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Pada bayi dan anak kecil, bermanifestasi sebagai pembesaran lingkar kepala, penonjolan ubun-ubun besar, kesulitan menyusu, somnolen, dan muntah¹⁾. Dapat juga terjadi keterlambatan perkembangan bicara atau penurunan kesadaran.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial adalah edema papil (papilledema). Pada oftalmoskopi, terlihat kemerahan dan pembengkakan diskus optikus kedua mata, batas diskus yang tidak jelas, perdarahan atau bercak putih pada permukaan diskus, dan dilatasi vena retina. Jika peningkatan tekanan intrakranial berlangsung selama beberapa bulan, muncul penyempitan lapang pandang nasal bawah atau sentripetal, yang kemudian diikuti penurunan ketajaman penglihatan.

Paralisis saraf abdusen adalah paralisis saraf kranial non-lokal yang terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial, bermanifestasi sebagai esotropia dan keterbatasan abduksi. Dapat terjadi bilateral. Pada anak-anak, esotropia akibat paralisis saraf abdusen sering kali menjadi temuan awal peningkatan tekanan intrakranial.

Temuan neuro-oftalmologis bervariasi tergantung pada lokasi tumor.

Ventrikel ketiga dorsal

Paralisis pandangan vertikal: Terjadi akibat kompresi komisura posterior. Gangguan pandangan ke atas adalah tipikal.

Sudut serebelopontin

Paralisis saraf abdusen: Menunjukkan esotropia dan keterbatasan abduksi unilateral.

Paralisis saraf wajah dan gangguan pendengaran: Karena saraf trigeminal, saraf wajah, dan saraf vestibulokoklear berdekatan, dapat disertai neuralgia trigeminal.

Ataksia: Akibat kompresi serebelum.

Ventrikel Lateral dan Ventrikel Keempat

Edema papil: Mencerminkan peningkatan tekanan intrakranial akibat obstruksi jalur cairan serebrospinal atau produksi berlebih.

Paralisis saraf abdusen: Muncul sebagai tanda non-lokal yang terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Q Apa yang terjadi jika edema papil tidak diobati?

A

Jika peningkatan tekanan intrakranial berlangsung selama beberapa bulan, perdarahan dan bercak putih yang terkait dengan edema papil akan diserap, dan muncul penyempitan lapang pandang nasal inferior atau konsentrik. Jika berlanjut, terjadi penurunan ketajaman penglihatan, dan ketika atrofi saraf optik terjadi, gangguan fungsi penglihatan menjadi ireversibel. Penurunan tekanan intrakranial dini sangat penting untuk mempertahankan fungsi penglihatan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

CPP adalah tumor yang berasal dari sel epitel kuboid pleksus koroid, dan timbul dari lokasi pleksus koroid di dalam sistem ventrikel. Faktor risiko yang pasti belum diketahui.

Ada beberapa mekanisme CPP menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

• Produksi CSF berlebih: Sel tumor meningkatkan sekresi CSF, menyebabkan hidrosefalus komunikans ¹⁾.
• Obstruksi jalur CSF: Efek massa tumor itu sendiri menyumbat aliran CSF normal, menyebabkan hidrosefalus obstruktif ¹⁾.
• Perlengketan arachnoid: Perdarahan mikro berulang dari tumor menyebabkan perlengketan arachnoid.
• Gangguan absorpsi CSF: Peningkatan konsentrasi protein CSF menghambat absorpsi di granulasi arachnoid.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Tidak ada metode pencegahan yang terbukti untuk CPP. Jika gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, muntah, dan penurunan penglihatan berlanjut, atau jika terjadi pembesaran lingkar kepala yang cepat pada bayi, segera konsultasikan ke fasilitas medis.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pencitraan Diagnostik

MRI adalah metode pencitraan diagnostik pilihan pertama.

• Temuan MRI: Tumor lobulasi intraventrikular yang jelas batasnya dan menyerupai daun pakis. Menunjukkan sinyal rendah hingga isointens pada gambar T1, dan sinyal isointens hingga tinggi pada gambar T2. Ditandai dengan flow voids yang menunjukkan aliran darah aktif ¹⁾. Menunjukkan peningkatan kontras yang homogen hingga heterogen ¹⁾.
• Temuan CT: Tampak sebagai massa padat hingga hiperdens, berbatas tegas, berlobus, dengan peningkatan kontras. Hiperdensitas disebabkan oleh kalsifikasi (ditemukan pada 4-20% CPP) atau perdarahan mikro. Penampilan berlobus seperti kembang kol membantu membedakan dari tumor intraventrikular lainnya ¹⁾.

Pemeriksaan oftalmologi

• Oftalmoskopi: Konfirmasi edema papil bilateral. Nilai kemerahan, pembengkakan, batas tidak tegas, serta adanya perdarahan atau bercak putih pada papil.
• Angiografi fluorescein (FAG): Kebocoran zat kontras dari papil membantu diagnosis.
• Optical coherence tomography (OCT): Berguna sebagai diagnosis tambahan, memungkinkan evaluasi kuantitatif edema papil.
• Tes penglihatan ganda: Untuk mendeteksi kelumpuhan saraf abdusen yang menyertai.
• Tes lapangan pandang: Evaluasi pembesaran bintik buta Mariotte (tahap awal), penyempitan lapang pandang nasal bawah atau konsentris (tahap lanjut).

Diagnosis Patologis

Untuk diagnosis pasti CPP, diperlukan biopsi tumor. Grading berdasarkan klasifikasi WHO ditunjukkan di bawah ini.

Grade	Nama	Ciri histologis utama
I	Papiloma pleksus koroid	Berdiferensiasi baik, tanpa mitosis atau nekrosis
II	Papiloma pleksus koroid atipikal	Mitosis ≥2/10 LPB
III	Karsinoma pleksus koroid	Mitosis >5/10 HPF, invasi

Secara makroskopis, tumor ini tampak seperti kembang kol, berwarna merah muda, lunak, dan kaya pembuluh darah. Secara histologis, terdiri dari struktur papiler dengan inti fibrovaskular yang dilapisi oleh epitel kuboid mirip pleksus koroid normal.

Imunohistokimia menunjukkan positif terhadap sitokeratin, S-100, transtiretin, dan vimentin ²⁾. Indeks proliferasi Ki-67 sangat rendah pada CPP (hampir 0% pada pleksus koroid normal) ²⁾.

Diagnosis banding

Diagnosis banding dipersempit berdasarkan lokasi tumor dan usia pasien.

• Anak-anak - Ventrikel ketiga posterior: Ependimoma, pineositoma, pineoblastoma, tumor sel germinal, astrositoma
• Sudut serebelopontin: Ependimoma, schwannoma, meningioma
• Ventrikel keempat: Ependimoma, meduloblastoma

5. Terapi Standar

Terapi Bedah

Reseksi total gross (GTR) adalah pengobatan lini pertama untuk CPP. GTR bersifat kuratif, dan banyak penelitian melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah GTR adalah 100%.

Terapi penurunan tekanan intrakranial didasarkan pada prosedur bedah saraf seperti reseksi lesi yang menempati ruang atau pemasangan shunt ventrikuloperitoneal.

• Embolisasi praoperasi: CPP kaya akan pembuluh darah dan perdarahan intraoperatif menjadi tantangan besar. Untuk meminimalkan perdarahan, embolisasi pembuluh darah nutrisi (biasanya arteri koroid) dapat dilakukan sebelum operasi.
• Manajemen hidrosefalus:
  • Drainase ventrikel eksternal (EVD): Dipasang sementara selama operasi untuk mengontrol tekanan intrakranial. Pada sebagian besar kasus, ini sudah cukup.
  • Shunt ventrikuloperitoneal (VP): Pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial akut, dapat dipasang sebelum operasi. Setelah GTR, biasanya shunt tidak diperlukan, tetapi beberapa pasien memerlukan shunt permanen.
  • Ventrikulostomi endoskopik lantai ventrikel ketiga: Membuat jalur alternatif untuk sirkulasi cairan serebrospinal.

Pengobatan Karsinoma Pleksus Koroid (Grade III)

Karsinoma pleksus koroid bersifat ganas dan memiliki risiko kekambuhan tinggi. GTR (Gross Total Resection) memberikan dampak positif pada kelangsungan hidup, tetapi hanya tercapai pada kurang dari 50% kasus. Terapi radiasi atau kemoterapi mungkin diindikasikan sebagai terapi adjuvan.

Catatan dan Efek Samping dalam Pengobatan

Jika tekanan intrakranial menurun lebih awal, edema papil akan membaik dengan cepat dan tidak meninggalkan gangguan fungsi penglihatan. Namun, jika pengobatan terlambat dan gangguan fungsi penglihatan muncul, maka akan menjadi ireversibel. Peran dokter mata adalah mendeteksi edema papil sejak dini, dan jika terdeteksi risiko gangguan fungsi penglihatan, segera merujuk ke dokter bedah saraf.

Q Apakah diperlukan pemasangan shunt setelah pengangkatan total?

A

Biasanya, GTR menghilangkan kebutuhan akan pirau ventrikel. Drainase ventrikel eksternal sementara yang dipasang selama operasi seringkali dapat mengontrol tekanan intrakranial. Namun, jika sirkulasi CSF tidak pulih setelah operasi, mungkin diperlukan pemasangan pirau permanen.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya secara Detail

Produksi dan Sirkulasi CSF

CSF diproduksi oleh epitel pleksus koroid. Jalur sirkulasi normal adalah sebagai berikut:

• CSF yang diproduksi di ventrikel lateral mengalir melalui foramen Monro (foramen interventrikular) ke ventrikel ketiga.
• Melewati aqueductus serebri (akuaduktus Sylvius) untuk memasuki ventrikel keempat.
• Mengalir melalui dua lubang lateral (foramen Luschka) dan satu lubang median (foramen Magendie) ke ruang subarachnoid.
• Dialirkan ke sinus vena melalui granulasi araknoid.

Mekanisme peningkatan tekanan intrakranial dan hidrosefalus

Hidrosefalus akibat CPP terjadi melalui beberapa mekanisme¹⁾.

• Tipe produksi berlebih (hidrosefalus komunikans): Sel tumor meningkatkan sekresi CSF, menyebabkan akumulasi CSF melebihi kapasitas absorpsi.
• Tipe obstruktif (hidrosefalus obstruktif): Efek massa tumor menyumbat jalur sempit seperti foramen Monro dan aqueductus serebri.
• Tipe perekat: Perdarahan mikro berulang dari tumor menyebabkan perlengketan arachnoid, menyumbat aliran CSF. Peningkatan konsentrasi protein CSF juga berkontribusi pada gangguan absorpsi di granulasi arachnoid.

Mekanisme terjadinya papiledema

Peningkatan tekanan intrakranial menyebar ke sekitar saraf optik melalui ruang subarachnoid. Ketika tekanan di ruang subarachnoid perineural meningkat, saraf optik tertekan dan aliran aksoplasma (axoplasmic flow) terhambat di diskus optikus. Hambatan aliran aksoplasma ini merupakan inti dari papiledema (congested disc). Awalnya hanya terjadi pembesaran bintik buta Mariotte, namun jika kronis dapat menyebabkan atrofi saraf optik, penyempitan lapang pandang, dan penurunan ketajaman penglihatan.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Metastasis spinal dari CPP jinak

Bahkan CPP jinak (WHO grade I) telah dilaporkan mengalami metastasis drop spinal melalui jalur CSF.

Nozzoli dkk. (2025) mengumpulkan 24 kasus dari literatur dan meneliti metastasis drop spinal dari CPP. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 38 tahun (rentang: 7–74 tahun), waktu rata-rata dari tumor primer ke metastasis spinal adalah 3 tahun (rentang: 0–19 tahun), dan 9 dari 24 kasus sudah memiliki metastasis spinal pada saat diagnosis awal. Meskipun metastasis spinal dianggap sebagai kejadian langka, akumulasi laporan kasus menunjukkan bahwa frekuensinya mungkin diremehkan ²⁾.

Biomarker dan klasifikasi molekuler

Penelitian sedang dilakukan untuk mencari biomarker yang memprediksi keganasan dan perilaku klinis CPP.

Indeks proliferasi Ki-67 berguna dalam grading tumor pleksus koroid.

Tipe tumor	Ki-67 (rata-rata)
CPP (grade I)	1,3–4,5%
CPP atipikal (grade II)	5,8–9,1%
Karsinoma pleksus koroid (grade III)	13,4–20,3%

Dalam klasifikasi WHO edisi ke-5, peningkatan aktivitas mitosis dianggap sebagai faktor prediktif independen untuk kekambuhan dan ditempatkan sebagai kriteria utama dalam penentuan gradasi ²⁾.

Dalam pemeriksaan kelainan kromosom, duplikasi kromosom 7, 12, 15, 17, dan 18 ditemukan pada CPP. Namun, jumlah total penambahan dan pengurangan kromosom spesifik dilaporkan tidak memengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan secara signifikan. CPP dan CPP atipikal serupa secara sitogenetik, sementara karsinoma pleksus koroid menunjukkan banyak delesi kromosom dan memiliki profil yang jelas berbeda dari kedua kelompok tersebut²⁾.

Profil metilasi dilaporkan memberikan informasi prognostik tambahan di samping histologi, dan dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan risiko kekambuhan tinggi ²⁾.

---

8. Referensi

1. Kabashi A, Ahmetgjekaj I. Choroid Plexus Papilloma - Case Presentation. Curr Health Sci J. 2021;47(2):310-313.
2. Nozzoli F, Pedone A, Nucci E, et al. Spinal drop metastases of choroid plexus papilloma: a brief report and updated literature review. Pathologica. 2025;117:430-435.
3. Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.