یافته‌های نورو-افتالمولوژیک پاپیلومای شبکه کوروئید

نکات کلیدی در یک نگاه

پاپیلوم کوروئید پلکسوس (CPP) یک تومور خوش‌خیم نادر داخل بطنی است که از اپیتلیوم کوروئید پلکسوس منشأ می‌گیرد و 0.4 تا 0.6 درصد از کل تومورهای CNS را تشکیل می‌دهد.
تولید بیش از حد مایع مغزی-نخاعی یا انسداد مسیر مایع مغزی-نخاعی باعث هیدروسفالی و افزایش فشار داخل جمجمه می‌شود که منجر به یافته‌های نورو-افتالمولوژیک مانند ادم پاپی، فلج عصب ابدوسنس، تاری دید گذرا و دوبینی می‌گردد.
در کودکان، تومور در مثلث بطن جانبی و در بزرگسالان در بطن چهارم شایع‌تر است و یافته‌های نورو-افتالمولوژیک بسته به محل تومور متفاوت است.
MRI روش تصویربرداری تشخیصی اولیه است و تشخیص قطعی نیاز به بررسی پاتولوژیک بافت از طریق بیوپسی تومور دارد.
جراحی کامل برداشتن (GTR) درمان خط اول است و میزان بقای ۵ ساله پس از GTR ۱۰۰٪ گزارش شده است.
اگر فشار داخل جمجمه زود کاهش یابد، ادم پاپی به سرعت بهبود می‌یابد، اما در صورت تأخیر در درمان، اختلال بینایی غیرقابل برگشت می‌شود.

۱. یافته‌های نورو-افتالمولوژیک پاپیلوم کوروئید پلکسوس

پاپیلوم کوروئید پلکسوس (CPP) یک تومور خوش‌خیم نادر از سیستم عصبی مرکزی (CNS) است که از اپیتلیوم کوروئید پلکسوس پوشاننده بطن‌ها منشأ می‌گیرد. سلول‌های اپیتلیال مکعبی کوروئید پلکسوس مسئول تولید مایع مغزی-نخاعی (CSF) هستند و CPP با تولید بیش از حد CSF یا انسداد مسیر مایع مغزی-نخاعی باعث افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) می‌شود. در نتیجه، یافته‌های نورو-افتالمولوژیک مانند ادم پاپی، اختلال بینایی، تاری دید گذرا (TVO) و دوبینی ناشی از فلج عصب ششم بروز می‌کند که ممکن است منجر به مراجعه به چشم‌پزشک شود.

همه‌گیرشناسی

CPP تنها 0.4 تا 0.6 درصد از کل تومورهای CNS را تشکیل می‌دهد¹⁾. در کودکان شایع‌تر است و 2 تا 6 درصد از تومورهای CNS کودکان را شامل می‌شود¹⁾. بیشتر در سنین زیر 5 سال رخ می‌دهد و میانگین سنی در زمان تشخیص 3.5 سال است. در بزرگسالان، 0.5 تا 1 درصد از تومورهای CNS را تشکیل می‌دهد. نسبت جنسی 1.6:1 به نفع پسران است¹⁾.

محل شایع تومور با توجه به سن متفاوت است. در بزرگسالان، بطن چهارم بیشتر درگیر می‌شود، در حالی که در کودکان، شایع‌ترین محل، دهلیز بطن‌های جانبی (atrium of the lateral ventricles) است¹⁾. سایر محل‌های نادر شامل بطن سوم و زاویه مخچه‌ای-پلی (cerebellopontine angle: CPA) هستند.

تومورهای شبکه کوروئید بر اساس طبقه‌بندی WHO به درجه I (CPP)، درجه II (CPP آتیپیک) و درجه III (کارسینوم شبکه کوروئید) تقسیم می‌شوند²⁾. پاپیلوم خوش‌خیم حدود 80 درصد از تومورهای شبکه کوروئید را تشکیل می‌دهد.

Q پاپیلوم کوروئید پلکسوس در کودکان و بزرگسالان چه تفاوتی دارد؟

در کودکان، پاپیلوم کوروئید پلکسوس اغلب در مثلث بطن جانبی رخ می‌دهد و معمولاً با بزرگ شدن دور سر و برآمدگی فونتانل تشخیص داده می‌شود. در بزرگسالان، تمایل به بروز در بطن چهارم دارد و با علائم افزایش فشار داخل جمجمه (سردرد، استفراغ، ادم پاپی) تشخیص داده می‌شود¹⁾. این تومور ۲ تا ۶٪ از تومورهای CNS کودکان را تشکیل می‌دهد، در حالی که در بزرگسالان شیوع آن ۰.۵ تا ۱٪ است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

CPP با نقص عصبی آهسته‌پیشرونده تظاهر می‌کند و ممکن است علائم پس از رشد قابل توجه تومور آشکار شوند.

سردرد: شایع‌ترین علامت همراه با افزایش فشار داخل جمجمه است.
تهوع و استفراغ: یکی از علائم کلاسیک افزایش فشار داخل جمجمه.
تاری دید: به دلیل ادم پاپی عصب بینایی ایجاد می‌شود.
تاری دید گذرا (TVO): به صورت کاهش دید دوچشمی برای چند ثانیه احساس می‌شود و ممکن است با تغییر وضعیت بدن ایجاد شود. در مراحل اولیه افزایش فشار داخل جمجمه، اغلب هیچ علامت دیگری غیر از TVO وجود ندارد.
دوبینی: دوبینی افقی ناشی از فلج عصب ابدوسنس معمول است.
خواب‌آلودگی: با پیشرفت افزایش فشار داخل جمجمه ظاهر می‌شود.

در نوزادان و کودکان خردسال، به صورت افزایش دور سر، برآمدگی فونتانل قدامی، تغذیه نامناسب، خواب‌آلودگی و استفراغ ظاهر می‌شود¹⁾. همچنین ممکن است تأخیر در رشد گفتار و کاهش سطح هوشیاری مشاهده شود.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

به عنوان نشانه‌ای از افزایش فشار داخل جمجمه، ادم پاپی (papilledema) مشاهده می‌شود. در افتالموسکوپی، قرمزی و تورم دیسک بینایی هر دو چشم، تار شدن مرزهای دیسک، خونریزی و لکه‌های سفید روی سطح دیسک، و گشاد شدن وریدهای شبکیه دیده می‌شود. اگر افزایش فشار داخل جمجمه برای چند ماه ادامه یابد، تنگی میدان بینایی از سمت بینی تحتانی یا به صورت مرکزی رخ می‌دهد و سپس به کاهش بینایی منجر می‌شود.

فلج عصب ابدوسنس یک فلج عصبی جمجمه‌ای غیرموضعی همراه با افزایش فشار داخل جمجمه است که با استرابیسم داخلی و محدودیت ابداکشن تظاهر می‌یابد. ممکن است دوطرفه باشد. در کودکان، افزایش فشار داخل جمجمه اغلب با استرابیسم داخلی ناشی از فلج عصب ابدوسنس کشف می‌شود.

یافته‌های نورو-افتالمولوژیک بسته به محل تومور متفاوت است.

پشتی بطن سوم

فلج عمودی نگاه: ناشی از فشار بر کمیسور خلفی (posterior commissure). اختلال نگاه به بالا معمول است.

زاویه مخچه‌ای-پلی

فلج عصب ابدوسنس: استرابیسم داخلی و محدودیت ابداکشن یک طرفه.

فلج عصب صورت و کاهش شنوایی: از آنجایی که عصب سه‌قلو، عصب صورت و عصب شنوایی در نزدیکی هم قرار دارند، ممکن است با نورالژی عصب سه‌قلو همراه باشد.

آتاکسی (عدم هماهنگی حرکات): ناشی از فشار بر مخچه.

بطن جانبی و بطن چهارم

ادم پاپی (تورم دیسک بینایی): نشان‌دهنده افزایش فشار داخل جمجمه به دلیل انسداد مسیر مایع مغزی-نخاعی یا تولید بیش از حد آن است.

فلج عصب ابدوسنس: به عنوان یک یافته غیرموضعی همراه با افزایش فشار داخل جمجمه ظاهر می‌شود.

Q اگر ادم پاپی درمان نشود چه اتفاقی می‌افتد؟

اگر افزایش فشار داخل جمجمه برای چند ماه ادامه یابد، خونریزی‌ها و لکه‌های سفید همراه با ادم پاپی جذب شده و تنگی میدان بینایی از سمت بینی تحتانی یا به صورت مرکزی ظاهر می‌شود. با پیشرفت بیشتر، کاهش بینایی رخ می‌دهد و در صورت بروز آتروفی عصب بینایی، اختلال عملکرد بینایی غیرقابل برگشت می‌شود. کاهش زودهنگام فشار داخل جمجمه برای حفظ عملکرد بینایی ضروری است.

3. علل و عوامل خطر

CPP توموری است که از سلول‌های اپیتلیال مکعبی شبکه کوروئید منشأ می‌گیرد و در محل‌های وجود شبکه کوروئید در سیستم بطنی ایجاد می‌شود. هیچ عامل خطر ثابت‌شده‌ای شناخته نشده است.

مکانیسم‌های متعددی وجود دارد که از طریق آن CPP باعث افزایش فشار داخل جمجمه می‌شود.

تولید بیش از حد CSF: سلول‌های تومور ترشح CSF را افزایش داده و باعث هیدروسفالی ارتباطی می‌شوند¹⁾.
انسداد مسیر CSF: اثر توده‌ای خود تومور جریان طبیعی CSF را مسدود کرده و منجر به هیدروسفالی انسدادی می‌شود¹⁾.
چسبندگی عنکبوتیه: خونریزی‌های میکروسکوپی مکرر از تومور باعث چسبندگی عنکبوتیه می‌شود.
اختلال جذب CSF: افزایش غلظت پروتئین در CSF جذب در گرانول‌های عنکبوتیه را مختل می‌کند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص تصویربرداری

MRI روش تصویربرداری انتخابی اول است.

یافته‌های MRI: تومورهای لوبوله داخل بطنی با مرز مشخص و شبیه سرخس (frond-like) دیده می‌شوند. در تصاویر T1-weighted سیگنال کم تا متوسط و در T2-weighted سیگنال متوسط تا زیاد دارند. فلووید (flow voids) نشان‌دهنده جریان خون فعال مشخص است¹⁾. پس از تزریق ماده حاجب، افزایش کنتراست یکنواخت تا غیریکنواخت نشان می‌دهد¹⁾.
یافته‌های CT: به صورت توده‌ای با حدود مشخص، لوبوله، با تراکم ایزو تا هایپردنس همراه با افزایش کنتراست دیده می‌شود. هایپردنسیتی ناشی از کلسیفیکاسیون (در ۴ تا ۲۰٪ از CPP دیده می‌شود) یا خونریزی‌های کوچک است. ظاهر لوبوله شبیه گل کلم به افتراق از سایر تومورهای داخل بطنی کمک می‌کند¹⁾.

معاینات چشمی

افتالموسکوپی: ادم پاپی دوطرفه تأیید می‌شود. قرمزی و تورم پاپی، تیرگی حدود، و وجود خونریزی یا لکه‌های سفید ارزیابی می‌شود.
آنژیوگرافی فلورسئین (FAG): نشت رنگ از پاپی به تشخیص کمک می‌کند.
توموگرافی انسجام نوری (OCT): به عنوان یک ابزار تشخیصی کمکی مؤثر است و امکان ارزیابی کمی ادم پاپی را فراهم می‌کند.
تست دوبینی: برای تشخیص فلج عصب ابدوسنس همراه.
تست میدان بینایی: برای ارزیابی بزرگ شدن نقطه کور ماریوت (مرحله اولیه) و تنگی میدان بینایی تحتانی-بینی یا متحدالمرکز (مرحله پیشرفته).

تشخیص پاتولوژیک

برای تشخیص قطعی CPP، بیوپسی تومور ضروری است. درجه‌بندی بر اساس طبقه‌بندی WHO در زیر نشان داده شده است.

درجه	نام	ویژگی‌های اصلی بافت‌شناسی
I	پاپیلوم کوروئید پلکسوس	تمایز یافته، بدون میتوز و نکروز
II	پاپیلوم آتیپیک کوروئید پلکسوس	میتوز ≥2/10 HPF
III	کارسینوم شبکه کوروئید	میتوز >5/10 HPF، تهاجم

از نظر ماکروسکوپی، توده‌ای گل کلمی شکل، نرم و صورتی رنگ با عروق فراوان است. از نظر بافت‌شناسی، از ساختارهای پاپیلری با هسته‌های فیبروواسکولار تشکیل شده و با اپیتلیوم مکعبی شبیه به شبکه کوروئید طبیعی پوشیده شده است.

در ایمونوهیستوشیمی، سیتوکراتین، S-100، ترانس‌تیرتین و ویمنتین مثبت هستند ²⁾. شاخص تکثیر Ki-67 در پاپیلومای شبکه کوروئید بسیار پایین است (در شبکه کوروئید طبیعی تقریباً ۰٪) ²⁾.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی بر اساس محل تومور و سن بیمار محدود می‌شود.

کودکان و بخش خلفی بطن سوم: اپاندیموم بطنی، پینه‌آلوسیتوم، پینه‌آلوبلاستوم، تومور سلول‌های زایا، آستروسیتوم
زاویه مخچهای-پلهای: اپاندیموم بطنی، شوانوم، مننژیوم
بطن چهارم: اپاندیموم بطنی، مدولوبلاستوم

5. روشهای درمانی استاندارد

درمان جراحی

برداشت کامل جراحی (GTR) درمان خط اول CPP است. GTR درمانی قطعی است و بسیاری از مطالعات بقای ۵ ساله ۱۰۰٪ را پس از GTR گزارش کرده‌اند.

درمان کاهش فشار داخل جمجمه اساساً شامل اقدامات جراحی مغز مانند برداشت ضایعه فضاگیر یا شنت بطنی-صفاقی است.

آمبولیزاسیون قبل از عمل: CPP عروقی غنی دارد و خونریزی حین عمل چالش بزرگی است. برای به حداقل رساندن خونریزی، گاهی قبل از عمل آمبولیزاسیون شریان تغذیه‌کننده (معمولاً شریان کوروئید) انجام می‌شود.
مدیریت هیدروسفالی:
- درناژ خارجی بطنی (EVD): به طور موقت در حین جراحی قرار داده می‌شود تا فشار داخل جمجمه کنترل شود. در بسیاری از موارد این کافی است.
- شنت بطنی-صفاقی (VP shunt): در بیمارانی که افزایش ناگهانی فشار داخل جمجمه دارند، ممکن است قبل از جراحی قرار داده شود. با GTR معمولاً نیازی به شنت نیست، اما برخی بیماران به شنت دائمی نیاز دارند.
- ونتریکولوستومی آندوسکوپیک کف بطن سوم: مسیر جایگزینی برای گردش مایع مغزی-نخاعی ایجاد می‌کند.

درمان کارسینوم شبکه کوروئید (درجه III)

کارسینوم کوروئید پلکسوس بدخیم است و خطر عود بالایی دارد. GTR تأثیر مثبتی بر بقا دارد، اما در کمتر از ۵۰٪ موارد قابل دستیابی است. درمان کمکی با رادیوتراپی یا شیمی‌درمانی ممکن است اندیکاسیون داشته باشد.

Q آیا پس از برداشتن کامل تومور، شانت لازم است؟

معمولاً با GTR نیاز به شنت بطنی از بین می‌رود. درناژ خارجی بطنی موقتی که در حین جراحی قرار داده می‌شود اغلب می‌تواند فشار داخل جمجمه را کنترل کند. با این حال، اگر گردش مایع مغزی-نخاعی پس از جراحی بهبود نیابد، ممکن است نیاز به شنت دائمی باشد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

تولید و گردش مایع مغزی-نخاعی

CSF توسط اپیتلیوم شبکه کوروئید تولید می‌شود. مسیر طبیعی گردش به شرح زیر است:

CSF تولید شده در بطن‌های جانبی از طریق سوراخ مونرو (سوراخ بین‌بطنی) وارد بطن سوم می‌شود.
از طریق مجرای مغزی (قنات سیلویوس) وارد بطن چهارم می‌شود.
از دو سوراخ جانبی (سوراخ لوشکا) و یک سوراخ میانی (سوراخ ماژندی) به فضای زیرعنکبوتیه تخلیه می‌شود.
از طریق گرانول‌های عنکبوتیه به سینوس‌های وریدی تخلیه می‌شود.

مکانیسم افزایش فشار داخل جمجمه و هیدروسفالی

هیدروسفالی ناشی از CPP از طریق چندین مکانیسم رخ می‌دهد¹⁾.

نوع تولید بیش از حد (هیدروسفالی ارتباطی): سلول‌های توموری ترشح CSF را افزایش داده و CSF بیش از ظرفیت جذب تجمع می‌یابد.
نوع انسدادی (هیدروسفالی انسدادی): اثر توده‌ای تومور مسیرهای باریک مانند سوراخ مونرو و قنات مغزی را مسدود می‌کند.
نوع چسبنده: خونریزی‌های کوچک مکرر از تومور باعث چسبندگی عنکبوتیه شده و جریان مایع مغزی-نخاعی را مسدود می‌کند. افزایش غلظت پروتئین CSF نیز به اختلال در جذب در گرانول‌های عنکبوتیه کمک می‌کند.

مکانیسم ایجاد ادم پاپی

افزایش فشار داخل جمجمه از طریق فضای زیرعنکبوتیه به اطراف عصب بینایی نیز گسترش می‌یابد. با افزایش فشار در فضای زیرعنکبوتیه اطراف عصب بینایی، عصب بینایی فشرده شده و جریان آکسوپلاسمی در ناحیه دیسک بینایی متوقف می‌شود. این توقف جریان آکسوپلاسمی اساس ادم پاپی (احتقان پاپی) است. در مراحل اولیه فقط بزرگ شدن نقطه کور ماریوت دیده می‌شود، اما در صورت مزمن شدن به آتروفی عصب بینایی منجر شده و تنگ شدن میدان بینایی و کاهش حدت بینایی ایجاد می‌کند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

متاستاز نخاعی CPP خوش‌خیم

حتی در CPP خوش‌خیم (WHO گرید I)، متاستاز قطره‌ای نخاعی از طریق مسیر CSF گزارش شده است.

نوزولی و همکاران (2025) با جمع‌آوری 24 مورد از مقالات، متاستاز قطره‌ای نخاعی CPP را بررسی کردند. میانگین سن در زمان تشخیص 38 سال (محدوده: 7 تا 74 سال) و میانگین فاصله بین تومور اولیه تا متاستاز نخاعی 3 سال (محدوده: 0 تا 19 سال) بود. در 9 مورد از 24 مورد، متاستاز نخاعی در زمان تشخیص اولیه وجود داشت. اگرچه متاستاز نخاعی پدیده نادری در نظر گرفته می‌شود، انباشت موارد گزارش‌شده نشان می‌دهد که فراوانی آن ممکن است دست‌کم گرفته شده باشد²⁾.

بیومارکرها و طبقه‌بندی مولکولی

تحقیقات برای یافتن بیومارکرهایی که درجه بدخیمی و رفتار بالینی CPP را پیش‌بینی کنند، در حال انجام است.

شاخص تکثیر Ki-67 در درجه‌بندی تومورهای شبکه کوروئید مفید است.

نوع تومور	Ki-67 (میانگین)
CPP (درجه I)	1.3 تا 4.5%
CPP غیر معمولی (درجه II)	5.8 تا 9.1%
کارسینومای شبکه کوروئید (درجه III)	13.4 تا 20.3%

در طبقه‌بندی WHO ویرایش پنجم، افزایش فعالیت میتوزی به عنوان یک عامل پیش‌بینی‌کننده مستقل عود در نظر گرفته شده و به عنوان معیار اصلی درجه‌بندی قرار گرفته است²⁾.

در بررسی ناهنجاری‌های کروموزومی، در CPP دو برابر شدن کروموزوم‌های 7، 12، 15، 17 و 18 مشاهده شده است. با این حال، تعداد کل افزایش یا کاهش کروموزوم‌های خاص تأثیر معنی‌داری بر بقای کلی ندارد. در حالی که CPP و CPP غیرتیپیک از نظر سیتوژنتیکی مشابه هستند، کارسینوم شبکه کوروئید دارای حذف‌های کروموزومی متعددی است و پروفایل مشخصاً متفاوتی از دو گروه دارد²⁾.

گزارش شده است که پروفایل‌سازی متیلاسیون اطلاعات پیش‌آگهی را علاوه بر بافت‌شناسی فراهم می‌کند و ممکن است به شناسایی بیماران با خطر بالای عود کمک کند²⁾.

8. منابع

Kabashi A, Ahmetgjekaj I. Choroid Plexus Papilloma - Case Presentation. Curr Health Sci J. 2021;47(2):310-313.
Nozzoli F, Pedone A, Nucci E, et al. Spinal drop metastases of choroid plexus papilloma: a brief report and updated literature review. Pathologica. 2025;117:430-435.
Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.