بیماری ویروس ابولا (عوارض چشمی)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• بیماری ویروس ابولا (EVD) یک تب خونریزی‌دهنده شدید با میزان مرگ‌ومیر حدود ۵۰٪ است که در همه‌گیری سال ۲۰۱۴ در غرب آفریقا بیش از ۲۸۰۰۰ نفر را آلوده کرد. ¹⁾
• تا ۶۰٪ از بازماندگان پس از عفونت حاد علائم چشمی گزارش می‌کنند و شایع‌ترین عارضه، یووئیت (التهاب لایه میانی چشم) است که در یک‌سوم بازماندگان رخ می‌دهد.
• پس از بهبودی، ویروس می‌تواند در زلالیه (مایع داخل چشم) باقی بماند و مدیریت عفونت در چشم‌پزشکی اهمیت دارد. ¹⁾³⁾
• یووئیت معمولاً ۳ تا ۸ هفته پس از ترخیص از بیمارستان بروز می‌کند و عوامل خطر شامل بار ویروسی بالا، قرمزی چشم در مرحله حاد و سن بالا هستند.
• داروهای ضدویروسی تأیید شده توسط FDA (Inmazeb و Ebanga) و واکسن (Ervebo) وجود دارند، اما همه آنها سویه زئیر را هدف قرار می‌دهند. ¹⁾
• شناسایی مکانیسم بقای ویروس در چشم به عنوان یک عضو دارای مصونیت ایمنی و ایجاد درمان مؤثر برای عوارض چشمی، چالش‌های آینده هستند. ⁷⁾

۱. بیماری ویروس ابولا (عوارض چشمی)

بیماری ویروس ابولا (EVD) یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان است که توسط ویروس RNA تک‌رشته‌ای منفی با پوشش از خانواده فیلوویریده و جنس ابولا ایجاد می‌شود. چهار سویه اصلی (زئیر، سودان، تایفورست و بوندیبوگیو) در انسان بیماری ایجاد می‌کنند و از میان شش سویه (EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, BOMV, RESTV)، ویروس ابولا زئیر (EBOV) شدیدترین نوع محسوب می‌شود. ¹⁾

این بیماری اولین بار در سال ۱۹۷۶ در زئیر سابق (جمهوری دموکراتیک کنگو امروزی) گزارش شد و ۳۱۸ مورد با میزان مرگ‌ومیر ۸۸٪ ثبت شد. ¹⁾ در همه‌گیری سال ۲۰۱۴ در غرب آفریقا، بیش از ۲۸۰۰۰ نفر آلوده و حدود ۱۱۰۰۰ نفر جان باختند و میانگین مرگ‌ومیر کلی حدود ۵۰٪ بود. میزان مرگ‌ومیر سویه زئیر ۵۷ تا ۹۰٪، سویه سودان ۴۱ تا ۶۵٪ و سویه بوندیبوگیو ۴۰٪ است که بسته به سویه تفاوت زیادی دارد. ¹⁾ میزبان طبیعی خفاش‌های میوه‌خوار از خانواده Pteropodidae در نظر گرفته می‌شود و انتقال از طریق تماس مستقیم با خون یا مایعات بدن حیوان یا بیمار آلوده صورت می‌گیرد. ¹⁾

عوارض چشمی به عنوان سندرم پس از بیماری ویروس ابولا (Post-Ebola Virus Disease Syndrome; PEVDS) پس از بهبودی از عفونت حاد رخ می‌دهد. تا ۶۰٪ از بازماندگان پس از عفونت حاد برخی علائم چشمی را گزارش می‌کنند و شایع‌ترین آنها یووئیت است که در یک‌سوم از کل بازماندگان رخ می‌دهد.

جدول زیر سویه‌های اصلی ویروس ابولا و میزان مرگ‌ومیر آنها را نشان می‌دهد.

سویه (مخفف)	میزان مرگ‌ومیر تخمینی	مناطق اصلی وقوع
زئیر (EBOV)	۵۷ تا ۹۰٪	جمهوری دموکراتیک کنگو، گابن
سودان (SUDV)	41 تا 65٪	سودان، اوگاندا
بوندیبوگیو (BDBV)	40٪	اوگاندا

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

مرحله حاد (دوره نهفتگی 2 تا 21 روز، میانگین 8 تا 10 روز)

علائم سیستمیک در مرحله حاد شامل تب، سردرد، درد عضلانی، درد مفاصل، درد شکم، استفراغ، اسهال و خونریزی است. ¹⁾ علائم چشمی زیر مشاهده می‌شود.

• قرمزی و پرخونی ملتحمه: در 48 تا 58٪ موارد رخ می‌دهد. پرخونی شدید دوطرفه به عنوان یک عامل پیش‌بینی‌کننده عفونت حاد EVD در نظر گرفته می‌شود.
• خونریزی زیر ملتحمه: به دلیل تمایل به خونریزی ایجاد می‌شود.
• کاهش بینایی: کاهش بینایی با علت ناشناخته ممکن است در مرحله حاد نیز رخ دهد.

علائم ذهنی پس از عفونت (PEVDS)

• کاهش بینایی: ناشی از یووئیت یا آب مروارید. گزارش شده است که 39٪ از چشم‌های مبتلا به کمتر از 20/400 کاهش یافته است.
• احساس جسم خارجی، فوتوفوبی، گِلِیر، هاله: همراه با یووئیت قدامی و میانی.
• درد: درد چشمی همراه با یووئیت قدامی.

یافته‌های بالینی

یافته‌های چشمی فاز حاد

پرخونی ملتحمه (۴۸-۵۸٪): پرخونی دوطرفه پیش‌بینی‌کننده عفونت حاد است.

خونریزی زیرملتحمه: یافته‌ای منعکس‌کننده دیاتز خونریزی‌دهنده.

کاهش بینایی بدون علت مشخص: ممکن است در فاز حاد نیز رخ دهد.

عوارض چشمی PEVDS

یووئیت (شایع‌ترین): یووئیت قدامی، میانی، خلفی یا پان‌یووئیت. ۳ تا ۸ هفته پس از ترخیص رخ می‌دهد. یک‌طرفه و قدامی شایع‌ترین است.

آب مروارید: به دنبال یووئیت ایجاد می‌شود. شایع‌ترین اندیکاسیون مداخله جراحی.

اپی‌اسکلریت و کراتیت پارانشیمال: ممکن است نسبتاً زودرس رخ دهند.

نوروپاتی بینایی و اختلال حرکات چشم: یافته‌های موارد شدید.

بقای ویروس در زلالیه

جداسازی ویروس زنده از زلالیه: از اشک جدا نمی‌شود و فقط از زلالیه قابل تشخیص است.

RT-PCR در ۱۹-۳۴ ماهگی: در موارد گزارش‌شده همه منفی بودند.

در یک مطالعه کوهورت ۱۱۲ نفری در سیرالئون که در دسامبر ۲۰۲۴ منتشر شد، شیوع یووئیت ۲۱٪، یووئیت خلفی ۵۷٪ و پانیووئیت ۲۹٪ بود و ۳۹٪ از چشم‌های مبتلا، دید کمتر از ۲۰/۴۰۰ داشتند.

Q یووئیت پس از عفونت ویروس ابولا معمولاً چه زمانی بروز می‌کند؟

A

معمولاً ۳ تا ۸ هفته پس از ترخیص از بیمارستان بروز می‌کند. شایع‌ترین نوع، یووئیت یک‌طرفه قدامی است و عوامل خطر شامل بار ویروسی بالا در مرحله حاد، پرخونی و سن بالا می‌باشد. گزارش شده است که ۲۱ تا ۳۳٪ از بازماندگان به آن مبتلا می‌شوند. برای جزئیات بیشتر به «۵. روش‌های درمانی استاندارد» مراجعه کنید.

۳. علل و عوامل خطر

EBOV یک ویروس RNA تک رشته‌ای منفی با پوشش، با ژنوم حدود ۱۹ کیلوباز و ۷ ژن است. ¹⁾⁵⁾ خفاش میوه‌خوار به عنوان مخزن طبیعی در نظر گرفته می‌شود و انتقال از طریق تماس مستقیم با خون یا مایعات بدن حیوان یا انسان آلوده صورت می‌گیرد. ¹⁾

عوامل خطر عوارض چشمی (PEVDS) به شرح زیر است:

• بار ویروسی بالا در مرحله حاد: مرتبط با ورود ویروس به زلالیه.
• پرخونی ملتحمه در مرحله حاد: پیش‌بینی‌کننده بروز یووئیت.
• سن بالا: مرتبط با افزایش خطر عوارض چشمی در بازماندگان.
• بقای ویروس در مایعات بدن: ویروس ممکن است پس از بهبودی در مایع منی و زلالیه باقی بماند. ¹⁾³⁾

پیشگیری از عفونت و نکات احتیاطی برای کارکنان مراقبت‌های بهداشتی

• ویروس ابولا عمدتاً از طریق تماس مستقیم با خون، مایعات بدن و ترشحات منتقل می‌شود. انتقال از طریق هوا معمولاً رخ نمی‌دهد.
• احتمال دارد ویروس زنده در زلالیه بازماندگان باقی بماند، بنابراین در هنگام اقدامات چشمی از تجهیزات حفاظت فردی (PPE) مناسب استفاده کنید.
• تشخیص ویروس از اشک گزارش نشده است، بنابراین خطر معاینه معمول چشم کم در نظر گرفته می‌شود.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص در مرحله حاد

تشخیص قطعی EVD حاد فقط در مراکز تحقیقاتی مجهز به سطح ایمنی زیستی ۴ (BSL-4) امکان‌پذیر است. ¹⁾

روش آزمایش	زمان مناسب	توضیحات
RT-PCR (NAT)	اوایل شروع علائم	توصیه WHO. نتیجه منفی در ۴۸ ساعت اول پس از مواجهه، عفونت را رد نمی‌کند 1)
آزمایش سرولوژی IgM/IgG	پس از مرحله حاد	چند روز تا چند هفته پس از عفونت مثبت می‌شود
جداسازی ویروس	مرحله حاد	فقط در مراکز BSL-4 قابل انجام است

توجه داشته باشید که نتیجه منفی در ۴۸ ساعت اول پس از مواجهه نمی‌تواند عفونت را رد کند. ¹⁾

تشخیص چشمی پس از عفونت (PEVDS)

برای تشخیص چشمی پس از عفونت از تصویربرداری چندوجهی استفاده می‌شود.

• معاینه با لامپ شکافی: ارزیابی یافته‌های یووئیت قدامی (KP، فلر، سلول‌های اتاق قدامی).
• عکس‌برداری از فوندوس و آنژیوگرافی فلورسئین: ارزیابی یووئیت خلفی و کوریورتینیت.
• OCT (توموگرافی انسجام نوری): ارزیابی ضایعات شبکیه. ناهنجاری‌های لایه خارجی شبکیه به عنوان یافته مشخص گزارش شده است.
• ویژگی‌های ضایعات شبکیه: ضایعات غیرپیگمانته غالب هستند. همراه با «تاریکی بدون فشار (DWP)». ضایعات اطراف پاپی تمایل به پیروی از رافه افقی و اجتناب از فووئا دارند.

تشخیص افتراقی

• فاز حاد: نیاز به افتراق از تب چیکونگونیا، تب دنگی، تب حصبه، عفونت ویروس زیکا و مالاریا.
• یووئیت پس از عفونت: افتراق از HSV، سیتومگالوویروس، EBV، ویروس نیل غربی، دنگی، زیکا، POHS (هیستوپلاسموز چشمی فرضی)، سارکوئیدوز، سیفلیس، سل و توکسوپلاسما.

Q ضایعات شبکیه ناشی از ویروس ابولا چه یافته‌های تصویربرداری دارند؟

A

ضایعات شبکیه معمولاً غیرپیگمانته هستند و با «تاریکی بدون فشار (DWP)» همراهند. ضایعات اطراف پاپی تمایل به پیروی از رافه افقی و اجتناب از فووئا دارند و در OCT ناهنجاری‌های لایه خارجی شبکیه مشاهده می‌شود. تصویربرداری چندوجهی برای تشخیص مفید است.

5. روش‌های درمان استاندارد

درمان سیستمیک فاز حاد

اساس درمان EVD حاد، مراقبت حمایتی (مایعات، مدیریت الکترولیت‌ها، درمان علامتی) است. دو داروی ضدویروسی که در اکتبر 2020 توسط FDA تأیید شده‌اند، در دسترس هستند. ¹⁾

• Inmazeb (atoltivimab/maftivimab/odesivimab-ebgn): ترکیبی از سه آنتی‌بادی مونوکلونال.
• Ebanga (ansuvimab-zykl، mAb114): آنتی‌بادی مونوکلونال تکی.

در گزارش کارآزمایی PALM، میزان مرگ‌ومیر ۲۸ روزه در گروه mAb114 ۳۴٪، در گروه REGN-EB3 (پیش‌ساز Inmazeb) ۳۵٪، در مقابل ۵۰٪ در گروه داروی قدیمی ZMapp و ۵۳٪ در گروه رمدسیویر بود. ⁷⁾⁸⁾

درمان سیستمیک فاز حاد

درمان حمایتی: مایعات، اصلاح الکترولیت‌ها و درمان علامتی اساس درمان هستند.

Inmazeb: تأیید شده توسط FDA (اکتبر ۲۰۲۰). ترکیبی از سه آنتی‌بادی مونوکلونال. مخصوص سویه زئیر.

Ebanga (mAb114): تأیید شده توسط FDA (اکتبر ۲۰۲۰). آنتی‌بادی مونوکلونال تکی. مخصوص سویه زئیر.

درمان یووئیت

قطره استروئیدی: ۴ بار در روز تا هر ساعت (بسته به شدت). همراه با داروهای سیکلوپلژیک.

پردنیزون خوراکی: در موارد شدید، استروئید سیستمیک در نظر گرفته شود.

تزریق داخل زجاجیه‌ای استروئید: گزینه‌ای برای موارد مقاوم.

داروهای تعدیل‌کننده ایمنی: نقش آن‌ها در حال حاضر نامشخص است.

جراحی آب مروارید

شایع‌ترین مداخله جراحی: برای آب مروارید ثانویه به یووئیت انجام می‌شود.

ارزیابی قبل از عمل: خطر باقی‌ماندن ویروس در زلالیه جلویی در نظر گرفته شود. در ۱۹ تا ۳۴ ماه، RT-PCR در تمام موارد گزارش شده منفی بود.

مراقبت پس از عمل: به دلیل خطر بالای عوارض ناشی از یووئیت قبلی، مدیریت دقیق لازم است.

نکات مهم در درمان چشمی بازماندگان ابولا

• از آنجایی که ممکن است ویروس زنده در زلالیه باقی بماند، هنگام جراحی داخل چشمی باید پروتکل‌های مناسب کنترل عفونت رعایت شود.
• در مناطق همه‌گیر ابولا (مانند جمهوری دموکراتیک کنگو)، دسترسی به مراقبت‌های چشمی محدود است و تأخیر در درمان می‌تواند پیش‌آگهی بینایی را بدتر کند. ³⁾
• در بازماندگان با سابقه یووئیت، خطر التهاب و عوارض پس از جراحی آب مروارید بیشتر از حد معمول است.

Q آیا جراحی آب مروارید در بازماندگان ابولا خطر خاصی دارد؟

A

به دلیل سابقه یووئیت، خطر عوارض پس از جراحی بیشتر از حد معمول است. همچنین خطر باقی‌ماندن ویروس در زلالیه وجود دارد، اما در گزارش‌های ۱۹ تا ۳۴ ماهه، همه موارد RT-PCR منفی بودند. در زمان جراحی، رعایت پروتکل‌های مناسب کنترل عفونت توصیه می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری‌زایی

مکانیسم ورود ویروس به سلول

EBOV از طریق غشاهای مخاطی یا پوست خراشیده وارد می‌شود. پس از اتصال گلیکوپروتئین پوششی (GP) به سطح سلول میزبان، ویروس از طریق ماکروپینوسیتوز وارد سلول می‌شود. در اندوزوم، کاتپسین L/B دامنه GP1 را برش می‌دهد و با گیرنده NPC1 (Niemann-Pick C1) داخل سلولی ترکیب شده و همجوشی غشا رخ می‌دهد. ⁵⁾

سلول‌های هدف اولیه عفونت، ماکروفاژها و سلول‌های دندریتیک (سلول‌های عرضه‌کننده آنتی‌ژن) هستند که انتشار ویروس را به سراسر بدن واسطه‌گری می‌کنند. مکانیسم‌های فرار ایمنی ویروس شامل مهار سیگنال‌های MAPK و NF-κB توسط VP24 و مهار شناسایی dsRNA و بیان IFN توسط VP35 است. ⁵⁾

ورود به چشم و مصونیت ایمنی

چشم یکی از «اندام‌های دارای مصونیت ایمنی» است (مانند مغز و اندام‌های تناسلی) که ویروس می‌تواند پس از عفونت حاد در آن باقی بماند. ⁷⁾ تصور می‌شود که در طول EVD حاد، EBOV وارد بافت چشم شده و از نظارت ایمنی فرار کرده و در زلالیه باقی می‌ماند. در حالی که ویروس از اشک جدا نشده است، ویروس زنده از زلالیه جدا شده است که نشان می‌دهد محیط ایمنی ویژه داخل چشم به بقای ویروس کمک می‌کند. ⁷⁾

نشان داده شده است که در طول EVD حاد، EBOV وارد بافت‌های دارای مصونیت ایمنی از جمله چشم شده و در آنجا باقی می‌ماند. گزارش شده است که ویروس زنده از زلالیه جدا شده است، در حالی که از اشک جدا نشده است. ⁷⁾

Q چرا ویروس ابولا در چشم باقی می‌ماند؟

A

چشم همراه با مغز و اندام‌های تناسلی «اندام دارای مصونیت ایمنی» نامیده می‌شود و محیطی با نظارت ایمنی محدود است. تصور می‌شود که در طول EVD حاد، ویروس وارد اتاق قدامی شده و از پاسخ ایمنی فرار کرده و باقی می‌ماند. ویروس زنده از زلالیه جدا شده است، اما از اشک تشخیص داده نشده است. ⁷⁾

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات برای متخصصان به عنوان مرجعی در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

واکسن

• Ervebo (rVSV-ZEBOV): تأیید شده توسط FDA در دسامبر ۲۰۱۹. برای افراد ۱۸ سال و بالاتر. تزریق عضلانی تک‌دوز. فقط برای سویه زئیر. ¹⁾ در شیوع ۲۰۱۸-۲۰۲۰ در DRC بیش از ۲۵۰٬۰۰۰ دوز تزریق شد. ³⁾
• Zabdeno/Mvabea (واکسن دو دوزی): دو دوز با فاصله ۸ هفته. برای افراد ۱ سال و بالاتر. ¹⁾

تحقیقات داروهای ضدویروسی و آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده

آنتی‌بادی خنثی‌کننده وسیع‌الطیف MBP134AF در برابر سه سویه EBOV، SUDV و BDBV مؤثر نشان داده شده است و تحقیقات در حال انجام است. همچنین، تأثیر داروهای ضد EBOV بر بقای ویروس در اندام‌های دارای ایمنی ممتاز مانند چشم هنوز مشخص نیست. ⁷⁾

مهارکننده‌های ورود مولکول کوچک

جستجو برای ترکیبات مولکول کوچک که ورود ویروس از طریق گیرنده NPC1 را مهار می‌کنند، در حال پیشرفت است. ⁵⁾

• تورمایفن: مهار ورود سلولی در شرایط آزمایشگاهی با EC50 = 0.162 میکرومولار.
• بربامین هیدروکلراید: دستیابی به ۱۰۰٪ بقا در مدل موش.
• رمدسیویر: EC50 = 0.06 میکرومولار در شرایط آزمایشگاهی برای EBOV. با این حال، اثربخشی بالینی در مطالعه PALM محدود بود (نرخ مرگ‌ومیر ۵۳٪). ⁵⁾⁸⁾

Q آیا واکسن یا دارویی برای ویروس ابولا وجود دارد؟

A

واکسن‌های Ervebo (تأیید FDA در دسامبر 2019، تک‌دوز) و Zabdeno/Mvabea (دو دوز، برای سنین ۱ سال به بالا) وجود دارند. داروهای درمانی Inmazeb و Ebanga در اکتبر 2020 توسط FDA تأیید شدند، اما هر دو علیه سویه زئیر هستند. ¹⁾ در حال حاضر هیچ داروی مؤثری برای سایر سویه‌ها (مانند سویه سودان) وجود ندارد.

---

8. منابع

1. Hussein HA. Brief review on ebola virus disease and one health approach. Heliyon. 2023;9:e19036.
2. Rwagasore E, Nsekuye O, ElKhatib Z, et al. Lessons learned from Sudan Ebola Virus Disease (SUDV) preparedness in Rwanda. J Epidemiol Glob Health. 2023;13:528-538.
3. Ahmad B, Sagide M, Ntamwinja S, et al. National burden of Ebola virus disease in Democratic Republic of the Congo. Ann Med Surg. 2024;86:4579-4585.
4. Drogy M, Glezer C, Engel E, et al. Systematic review and meta-analysis of female reproductive health following Ebola virus disease. Am J Trop Med Hyg. 2025;112:663-673.
5. Durante D, Murugesh V, Kalanquin T, et al. Small molecule drug discovery for Ebola virus disease. RSC Med Chem. 2025;16:4571-4598.
6. Nash RK, Bhatia S, Morgenstern C, et al. Ebola Virus Disease mathematical models and epidemiological parameters. Lancet Infect Dis. 2024;24:e762-e773.
7. O’Donnell KL, Marzi A. Immunotherapeutics for Ebola Virus Disease: hope on the horizon. Biologics. 2021;15:79-86.
8. Gao Y, Zhao Y, Guyatt G, et al. Effects of therapies for Ebola virus disease: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Microbe. 2022;3(9):e683-e692.