La malattia da virus Ebola (EVD) è una zoonosi causata da un virus a RNA a singolo filamento negativo con envelope, appartenente alla famiglia Filoviridae, genere Ebolavirus. Quattro specie (Zaire, Sudan, Taï Forest, Bundibugyo) causano malattia nell’uomo; tra i sei ceppi (EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, BOMV, RESTV), l’Ebolavirus Zaire (EBOV) è considerato il più grave. 1)
Segnalato per la prima volta nel 1976 nell’ex Zaire (oggi Repubblica Democratica del Congo), con 318 casi e un tasso di mortalità dell’88%. 1) Durante l’epidemia dell’Africa occidentale del 2014, ci sono stati oltre 28.000 casi e circa 11.000 decessi, con un tasso di mortalità medio complessivo di circa il 50%. Il tasso di mortalità varia notevolmente a seconda del ceppo: dal 57 al 90% per il ceppo Zaire, dal 41 al 65% per il ceppo Sudan e il 40% per il ceppo Bundibugyo. 1) L’ospite naturale è considerato il pipistrello della frutta della famiglia Pteropodidae, e la trasmissione avviene per contatto diretto con sangue o fluidi corporei di animali infetti o pazienti. 1)
Le complicanze oculari si verificano dopo la guarigione dall’infezione acuta come parte della sindrome post-malattia da virus Ebola (Post-Ebola Virus Disease Syndrome; PEVDS). Fino al 60% dei sopravvissuti riporta qualche sintomo oculare dopo l’infezione acuta, e il più frequente è l’uveite, che si manifesta in fino a un terzo di tutti i sopravvissuti.
La tabella seguente mostra i principali ceppi del virus Ebola e i loro tassi di mortalità.
| Ceppo (abbreviazione) | Tasso di mortalità stimato | Aree di diffusione principali |
|---|---|---|
| Zaire (EBOV) | 57–90% | RDC, Gabon |
| Sudan (SUDV) | 41-65% | Sudan-Uganda |
| Bundibugyo (BDBV) | 40% | Uganda |
I sintomi sistemici nella fase acuta sono vari e includono febbre, mal di testa, dolori muscolari, dolori articolari, dolore addominale, vomito, diarrea ed emorragie. 1) I sintomi oculari includono quanto segue.
Reperti oculari in fase acuta
Iperemia congiuntivale (48-58%): l’iperemia bilaterale è un fattore predittivo di infezione acuta.
Emorragia sottocongiuntivale: reperto che riflette una diatesi emorragica.
Riduzione della vista inspiegabile: può manifestarsi anche in fase acuta.
Complicanze oculari da PEVDS
Uveite (più frequente): uveite anteriore, intermedia, posteriore o panuveite. Insorge 3-8 settimane dopo la dimissione. La forma più comune è unilaterale e anteriore.
Cataratta: insorge come complicanza dell’uveite. È l’indicazione più comune per un intervento chirurgico.
Episclerite e cheratite interstiziale: possono manifestarsi relativamente presto.
Neuropatia ottica e disturbi della motilità oculare: reperti nei casi gravi.
Persistenza virale nell'umore acqueo
Isolamento del virus vivo dall’umore acqueo: non viene isolato dal film lacrimale, ma solo dall’umore acqueo.
RT-PCR a 19-34 mesi: negativa in tutti i casi riportati.
In uno studio di coorte su 112 persone in Sierra Leone pubblicato nel dicembre 2024, la prevalenza di uveite era del 21%, con uveite posteriore nel 57% e panuveite nel 29%; il 39% degli occhi affetti presentava un’acuità visiva inferiore a 20/400.
Spesso si manifesta da 3 a 8 settimane dopo la dimissione. La forma più comune è l’uveite anteriore unilaterale. I fattori di rischio includono un’alta carica virale nella fase acuta, iperemia e età avanzata. Secondo alcuni studi, si verifica nel 21-33% dei sopravvissuti. Per maggiori dettagli, si veda anche “5. Trattamento standard”.
L’EBOV è un virus a RNA a filamento negativo con envelope, genoma di circa 19 kb e 7 geni. 1)5) I pipistrelli della frutta sono considerati l’ospite naturale e la trasmissione avviene per contatto diretto con sangue o fluidi corporei di animali o persone infette. 1)
I fattori di rischio per le complicanze oculari (PEVDS) sono i seguenti:
La diagnosi definitiva di EVD acuta è possibile solo in strutture di ricerca di livello BSL-4. 1)
| Metodo di esame | Periodo di riferimento | Note |
|---|---|---|
| RT-PCR (NAT) | Fase iniziale della malattia | Raccomandato dall’OMS. Un risultato negativo entro 48 ore dall’esposizione non esclude l’infezione1) |
| Test sierologici IgM/IgG | Dopo la fase acuta | Diventano positivi da alcuni giorni a settimane dopo l’infezione |
| Isolamento virale | Fase acuta | Eseguibile solo in strutture BSL-4 |
È importante notare che un risultato negativo entro 48 ore dall’esposizione non può escludere l’infezione. 1)
La diagnosi oftalmologica post-infezione utilizza l’imaging multimodale.
Le lesioni retiniche sono caratteristicamente non pigmentate e associate a “Dark without pressure (DWP)”. Le lesioni peripapillari tendono a seguire la linea di sutura orizzontale risparmiando la fovea, e l’OCT mostra anomalie degli strati retinici esterni. L’imaging multimodale è utile per la diagnosi.
Il trattamento di base per l’EVD acuta è la terapia di supporto (idratazione, gestione elettrolitica e terapia sintomatica). Sono disponibili due farmaci antivirali approvati dalla FDA nell’ottobre 2020. 1)
Secondo il rapporto dello studio PALM, il tasso di mortalità a 28 giorni era del 34% nel gruppo mAb114, del 35% nel gruppo REGN-EB3 (precursore di Inmazeb), rispetto al 50% nel gruppo ZMapp (farmaco standard precedente) e al 53% nel gruppo remdesivir. 7)8)
Trattamento sistemico in fase acuta
Terapia di supporto: fluidi, correzione elettrolitica e terapia sintomatica sono la base.
Inmazeb: approvato dalla FDA (ottobre 2020). Combinazione di 3 mAb. Indicato per il ceppo Zaire.
Ebanga (mAb114): approvato dalla FDA (ottobre 2020). mAb singolo. Indicato per il ceppo Zaire.
Trattamento dell'uveite
Collirio steroideo: 4 volte al giorno o ogni ora (a seconda della gravità). Associato a cicloplegici.
Prednisone orale: nei casi gravi, considerare steroidi sistemici.
Iniezione intravitreale di steroidi: opzione per i casi refrattari.
Farmaci immunomodulatori: ruolo attualmente sconosciuto.
Chirurgia della cataratta
Intervento chirurgico più frequente: eseguito per cataratta secondaria a uveite.
Valutazione preoperatoria: considerare il rischio di residui virali nell’umore acqueo. La RT-PCR a 19-34 mesi è risultata negativa in tutti i casi riportati.
Gestione postoperatoria: alto rischio di complicanze dovute a pregressa uveite, necessaria una gestione attenta.
A causa della storia di uveite, il rischio di complicanze post-operatorie è più alto del normale. Esiste anche il rischio di persistenza virale nell’umore acqueo, ma in studi condotti a 19-34 mesi tutti i casi sono risultati negativi alla RT-PCR. Si raccomanda di seguire un adeguato protocollo di controllo delle infezioni durante l’intervento.
L’EBOV entra attraverso le mucose o la pelle escoriata. Dopo che la glicoproteina dell’involucro (GP) si lega alla superficie della cellula ospite, viene internalizzata per macropinocitosi. All’interno dell’endosoma, le catepsine L/B tagliano il dominio GP1, consentendo il legame con il recettore intracellulare NPC1 (Niemann-Pick C1) e la fusione della membrana. 5)
I bersagli dell’infezione iniziale sono i macrofagi e le cellule dendritiche (cellule presentanti l’antigene), che mediano la diffusione del virus in tutto il corpo. Come meccanismi di evasione immunitaria del virus, è stato riportato che VP24 inibisce i segnali MAPK e NF-κB, e VP35 inibisce il riconoscimento del dsRNA e l’espressione di IFN. 5)
L’occhio è uno degli “organi immunoprivilegiati” in cui il virus può persistere dopo l’infezione acuta (come il cervello e gli organi riproduttivi). 7) Si ritiene che durante l’EVD acuta, l’EBOV entri nei tessuti oculari, sfugga alla sorveglianza immunitaria e persista nell’umor acqueo. Mentre il virus non viene isolato dalle lacrime, il virus vitale è stato isolato dall’umor acqueo, suggerendo che l’ambiente immunoprivilegiato specifico dell’occhio contribuisca alla persistenza virale. 7)
È stato dimostrato che durante l’EVD acuta, l’EBOV entra e persiste nei tessuti immunoprivilegiati, incluso l’occhio, e il virus vitale è stato isolato dall’umor acqueo, ma non dalle lacrime. 7)
L’occhio, insieme al cervello e agli organi riproduttivi, è chiamato “organo immunoprivilegiato”, un ambiente con meccanismi di sorveglianza immunitaria limitati. Si ritiene che durante l’EVD acuta, il virus entri nella camera anteriore e persista sfuggendo alla risposta immunitaria. Il virus vitale è stato isolato dall’umor acqueo, ma non è stato rilevato nelle lacrime. 7)
L’anticorpo neutralizzante ad ampio spettro MBP134AF ha mostrato efficacia contro EBOV, SUDV e BDBV, e la ricerca è attualmente in corso. Inoltre, non è ancora chiaro se i farmaci anti-EBOV siano efficaci contro la persistenza virale negli organi immunoprivilegiati come l’occhio. 7)
La ricerca di piccole molecole che inibiscono l’ingresso virale mediato dal recettore NPC1 è in corso. 5)
Come vaccini esistono Ervebo (approvato FDA nel dicembre 2019, dose singola) e Zabdeno/Mvabea (due dosi, per soggetti di età ≥1 anno). Come trattamenti, Inmazeb ed Ebanga sono stati approvati dalla FDA nell’ottobre 2020, ma entrambi sono mirati al ceppo Zaire. 1) Attualmente non esistono trattamenti efficaci per altri ceppi (come il ceppo Sudan).
