علاج الأعراض العينية
محلول بيلوكاربين هيدروكلوريد منخفض التركيز (0.125% أو 0.25%): علاج عرضي لأعراض الحدقة.
نظارات القراءة: للتعامل مع اضطرابات التكيف.
النظارات الشمسية والعدسات اللاصقة الملونة: للتعامل مع رهاب الضوء (الحساسية للضوء).
متلازمة روس
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي متلازمة روس؟
Section titled “1. ما هي متلازمة روس؟”متلازمة روس (Ross syndrome; RS) هي مرض نادر يصيب الجهاز العصبي الذاتي المحيطي. تتميز بثلاثة أعراض رئيسية: حدقة منشطة (tonic pupil)، ضعف أو فقدان المنعكسات الوترية العميقة (hyporeflexia/areflexia)، وانعدام التعرق (anhidrosis) أو نقص التعرق (hypohidrosis).
في عام 1958، أبلغ الدكتور ألكسندر تي. روس عن أول حالة للمتلازمة. ومنذ ذلك الحين، تم الإبلاغ عن أقل من 100 حالة في الأدبيات الطبية، مما يجعلها مرضًا نادرًا جدًا. 1)
متوسط العمر عند التشخيص هو 36 عامًا، مع غلبة طفيفة للإناث. يمكن أن يحدث في أي عمر أو عرق أو جنس. أبلغ نولانو وزملاؤه عن 12 مريضًا بمتلازمة روس، مما يشير إلى أن العديد من الحالات قد تظل غير مشخصة. غالبًا ما يتم التشخيص بعد سنوات من استمرار الأعراض اللاإرادية غير المبررة.
تُصنف متلازمة روس كمضاعفة لمتلازمة آدي، حيث تُضاف أعراض لاإرادية مثل انخفاض ضغط الدم الانتصابي واضطرابات التعرق إلى متلازمة آدي التي تتميز بتوتر حدقة العين واضطرابات المنعكسات الوترية.
Q
ما الفرق بين متلازمة روس ومتلازمة آدي؟
A
تتميز متلازمة هولمز-آدي بحدقة متوترة وفقدان المنعكسات الوترية العميقة، ولكن دون اضطرابات التعرق. أما متلازمة روس فتتضمن بالإضافة إلى ذلك اضطرابات التعرق مثل انعدام التعرق أو نقص التعرق، وتُصنف كمضاعفة لمتلازمة آدي.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- اضطراب التعرق: فرط التعرق أو انعدام التعرق من جانب واحد أو كلا الجانبين. قد يفرز جزء من الجسم عرقًا زائدًا بينما لا يفرز أجزاء أخرى. 1)
- عدم تحمل الحرارة: صعوبة في ممارسة الرياضة في البيئات الحارة. تم الإبلاغ عن حالات إرهاق بعد 30 دقيقة من التمرين. 1)
- الأعراض البصرية: صعوبة في التركيز عند الانتقال من مكان مظلم إلى مضاء، جفاف العين والفم. 1)
- نوبات الإغماء المسبقة والإغماء: نوبات إغماء مسبقة عند تغيير الوضعية. 1)2)
- الأعراض الهضمية: إمساك وإسهال متقطع، شعور بالامتلاء، ارتجاع. 1)
- الأعراض البولية: كثرة التبول المتقطعة. 1)
- زيادة الوزن: بسبب محدودية الحركة (مثال: زيادة 10 كجم في سنة واحدة). 1)
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)”- الحدقة المقوية (tonic pupil): ينقص أو يختفي رد فعل الحدقة للضوء، لكن يبقى رد الفعل القريب (تفارق رد الفعل للضوء والقريب). عادة ما تكون ثنائية الجانب، وتكون الحدقة غير منتظمة الشكل مع حركات دودية. يكون تفاوت الحدقتين أكثر وضوحًا في الضوء منه في الظلام.
- فرط الحساسية بسبب إزالة التعصيب: يظهر تقبض الحدقة في ما يصل إلى 80% من الحالات عند استخدام البيلوكاربين المخفف (0.125%). هذا التفاعل ناتج عن زيادة تنظيم المستقبلات.
- انخفاض أو فقدان المنعكسات الوترية العميقة: غالبًا ما يكون فقدان المنعكسات عامًا. قد تبقى بعض المنعكسات سليمة (تم الإبلاغ عن حالة بقاء منعكس العضلة ذات الرأسين اليمنى فقط). 1)
- اضطراب التعرق القطعي: يُلاحظ نمط يكون فيه أحد جانبي الجسم مفرط التعرق والجانب الآخر عديم التعرق. يمكن تأكيد التوزيع باستخدام اختبار التعرق الحراري. 1)
- فرط حركة المفاصل: تم الإبلاغ عن ارتباط فرط حركة المفاصل، مثل إيجابية علامة جورلين. 1)
Q
كيف يتغير اضطراب التعرق؟
A
قد يكون اضطراب التعرق تقدميًا. تم الإبلاغ عن حالات يسبق فيها فرط التعرق في الجانب الأيسر، ثم يتحول إلى انعدام التعرق في نفس الجانب، يليه ظهور فرط التعرق في الجانب المقابل.1) من المميز أيضًا وجود فرط التعرق وانعدام التعرق معًا في نفس المريض.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الدقيق غير معروف. يُعتقد أن التنكس غير النوعي في مواقع متعددة من الجهاز العصبي الذاتي المحيطي هو سبب الأعراض المختلفة.
- سبب حدقة التوتر: تلف العقدة الهدبية أو الألياف العصبية نظيرة الودية بعد العقدية.
- سبب انعدام التعرق أو نقص التعرق: تنكس الخلايا العصبية العقدية الودية أو الألياف ما بعد العقدية. يؤدي فقدان تنظيم تدفق الدم الجلدي إلى توسع الأوعية في الطبقة العليا من الأدمة.
- سبب فقدان المنعكسات الوترية العميقة: تلف العقد الجذرية الظهرية أو فقدان العصبونات البينية في النخاع الشوكي.
- احتمالية الآلية المناعية الذاتية: تم الإبلاغ عن إيجابية الأجسام المضادة للنواة (ANA) في بعض الحالات. ومع ذلك، في سلسلة من 26 حالة، كانت إيجابية ANA في حالة واحدة فقط، مما يجعل القيمة التشخيصية محدودة. 1)
- احتمالية اعتلال ألفا-سينوكلين: تم الإبلاغ عن تراكم ألفا-سينوكلين في النهايات العصبية الذاتية للانحناء الصغير للمعدة، مما يشير إلى أن RS قد يكون نوعًا من اعتلال ألفا-سينوكلين. 1)
- دليل على المشاركة الوراثية: هناك تقارير عن توائم متطابقة، بالإضافة إلى حالة تم فيها ملاحظة ميل للتعرق لدى الابن الأكبر لمريض. 1)
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد التشخيص السريري كأساس. يُعد تأكيد الثالوث (توسع حدقة العين التوترية، ضعف أو فقدان المنعكسات، واضطراب التعرق) محور التشخيص، لكن في المراحل المبكرة قد لا يكتمل الثالوث.
- اختبار البيلوكاربين منخفض التركيز (0.125%): بسبب فرط الحساسية العصبية، يحدث تقبض الحدقة حتى مع التركيز المنخفض الذي لا يسبب تفاعلًا طبيعيًا. إيجابي في ما يصل إلى 80% من الحالات. مفيد كتشخيص مساعد، لكن فرط الحساسية قد يظهر ليس فقط محيطيًا بل مركزيًا أيضًا.
- فحص المصباح الشقي: تأكيد الشلل القطعي للعضلة العاصرة للحدقة، واختفاء ثنيات حافة الحدقة، والحركات الدودية.
- اختبار التعرق: اختبار التعرق الحراري أو اختبار اليود والنشا لتأكيد توزيع اضطراب التعرق. 2)
- خزعة الجلد: تقييم كثافة الألياف العصبية. تأكيد الفقد الانتقائي للألياف الكولينية (في الجلد). 2)
- التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس: يُجرى لاستبعاد التشوهات داخل الجمجمة والمحجر. 1)
- تقييم الجهاز القلبي الوعائي: اختبار الطاولة المائلة، مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة. 1)
- اختبار الأجسام المضادة الذاتية: ANA، ENA، الأجسام المضادة العصبية المختلفة (قيمة تشخيصية محدودة). 1)
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب التفريق بينها.
| المرض | السمات | الفرق عن متلازمة روس |
|---|---|---|
| متلازمة هولمز-أدي | حدقة توترية + فقدان المنعكس | لا اضطراب في التعرق |
| متلازمة هارليكوين | نقص التعرق القطعي | الحدقة والمنعكس طبيعيان |
| متلازمة هورنر | تقبض الحدقة + تدلي الجفن + انعدام التعرق | المنعكسات طبيعية، الحدقة متقبضة (في متلازمة ريدر تكون متوسعة) |
بالإضافة إلى ذلك، من المهم أيضًا التمييز بين حدقة أرجيل روبرتسون (تقبض حدقة شديد ثنائي)، وإعادة التعصيب الشاذ بعد شلل العصب المحرك للعين، وحدقة السقف (آفة ظهرية في الدماغ المتوسط)، ومتلازمة فيشر (ثالث شلل العضلات العينية، الرنح المخيخي، نقص المنعكسات الوترية، إيجابية الأجسام المضادة لـ GQ1b).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”لا يوجد علاج شافٍ، والعلاج يركز على تخفيف الأعراض. إذا كانت الأعراض خفيفة، يمكن الاكتفاء بالمراقبة.
علاج اضطراب التعرق
مضادات التعرق (تحتوي على 10-25% من كلوريد الألومنيوم): الخيار الأول لفرط التعرق. يجب الانتباه إلى احتمالية تفاقم ارتفاع درجة حرارة الجسم.
مضادات الكولين (أوكسي بوتينين، جليكوبيرولات): تستخدم لفرط التعرق الشديد.
حقن توكسين البوتولينوم: مخصصة لفرط التعرق التعويضي الشديد.
الرحلان الأيوني: علاج فيزيائي لفرط التعرق الشديد.
استئصال العصب الودي: الحل الأخير لفرط التعرق الشديد.
التشخيص العام حميد، وعادةً ما تميل أعراض الحدقة إلى التقلص مع مرور الوقت وتخف الأعراض الذاتية. يكون التشخيص غير مواتٍ في حالة وجود أمراض جهازية مصاحبة.
Q
هل يمكن الشفاء من متلازمة روس؟
A
لا يوجد علاج جذري في الوقت الحالي. ومع ذلك، فإن أعراض الحدقة تسير بشكل حميد، وغالبًا ما تتحول تلقائيًا إلى تقبض الحدقة وتقل الأعراض الذاتية. قد يكون اضطراب التعرق تقدميًا، لذا فإن المتابعة المستمرة مهمة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تحدث أنماط مختلفة من إزالة التعصيب بين الألياف الكولينية والألياف الأدرينالية. في خزعة الجلد، يكون الفقد الانتقائي للألياف الكولينية هو السائد، بينما في خزعة الجهاز الهضمي والمثانة، يكون الفقد الانتقائي للألياف الأدرينالية هو السائد. 2)
يتلقى القلب تعصيبًا مزدوجًا من الألياف الكولينية (العصب المبهم) والألياف الأدرينالية (العقدة النجمية)، ويعملان بشكل غير متماثل. يعمل الجهاز العصبي الذاتي الأيمن بشكل سائد على العقدة الجيبية، بينما يعمل الأيسر بشكل سائد على العقدة الأذينية البطينية. يمكن أن يؤدي التحفيز المفرط أو تلف العصب المبهم الأيسر إلى انخفاض التوصيل في العقدة الأذينية البطينية وإطالة فترة المقاومة، مما قد يؤدي إلى إحصار أذيني بطيني مرتفع الدرجة أو كامل. 2)
تم الكشف عن تراكم ألفا-ساينوكلين في النهايات العصبية الذاتية للانحناء الصغير للمعدة، وقد تفسر الأعراض الهضمية والبولية بتنكس الألياف الأدرينالية (بسبب تراكم ألفا-ساينوكلين). 1)
تشير التقارير عن التوائم المتماثلة إلى أن جينات متعددة قد تشارك في تطور وبقاء مجموعات انتقائية من الخلايا العصبية الودية. 1)
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”مضاعفة الإحصار الأذيني البطيني الكامل (Fleischman 2023)
Section titled “مضاعفة الإحصار الأذيني البطيني الكامل (Fleischman 2023)”أبلغ Fleischman وزملاؤه (2023) عن أول حالة موثقة للإحصار الأذيني البطيني الكامل المرتبط بمتلازمة رينود. 2) امرأة تبلغ من العمر 61 عامًا (بعد 20 عامًا من تشخيص متلازمة رينود) عانت من 4 نوبات من الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة استمرت من 7 إلى 13 ثانية، مصحوبة بالإغماء. بعد التحفيز المؤقت عبر الوريد، تم زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الغرفة. كما تم تفسير التهاب القولون الإقفاري المؤكد بالخزعة (بدون انسداد وعائي) على أنه ناتج عن انخفاض مزمن ومتقطع في النتاج القلبي بسبب الإحصار الأذيني البطيني الشديد. هذا التقرير يوضح أنه على الرغم من اعتبار متلازمة رينود حميدة، إلا أنها قد تترافق مع مضاعفات قلبية وعائية مهددة للحياة.
أظهر تصوير MIBG-SPECT القلبي انخفاضًا في امتصاص اليود-123 MIBG في الجدار الخلفي الوحشي للقلب، لكن الأهمية السريرية لهذا غير معروفة حاليًا. 2)
تزامن فرط التعرق وانعدام التعرق والمسار التقدمي (Hamadeh & Fares 2023)
Section titled “تزامن فرط التعرق وانعدام التعرق والمسار التقدمي (Hamadeh & Fares 2023)”أبلغ حمادة وآخرون (2023) عن رجل يبلغ من العمر 57 عامًا يعاني من فرط التعرق في الجانب الأيمن وانعدام التعرق في الجانب الأيسر في نفس الوقت.1) تم التأكد من أن الجانب الأيسر كان يعاني في البداية من فرط التعرق ثم تحول إلى انعدام التعرق، مما يشير إلى تطور متلازمة روس. كانت نتائج الأجسام المضادة للنواة سلبية والأجسام المضادة الذاتية العصبية المختلفة سلبية، مما ينفي الآلية المناعية الذاتية. كما أن الابن الأكبر للمريض لديه ميل لفرط التعرق، مما يشير إلى وجود عامل وراثي. ظلت الحالة مستقرة خلال متابعة لمدة 3 سنوات.
متلازمة روس كاعتلال ألفا-ساينوكلين وإمكانية العلاج المناعي
Section titled “متلازمة روس كاعتلال ألفا-ساينوكلين وإمكانية العلاج المناعي”في تقرير ما وآخرون (2020)، تم تأكيد تراكم ألفا-ساينوكلين في النهايات العصبية اللاإرادية للمعدة باستخدام التحليل المناعي الفلوري، مما يشير إلى إمكانية تصنيف متلازمة روس كنوع جديد من اعتلال ألفا-ساينوكلين.1)
هناك تقارير عن العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي في حالات إيجابية الأجسام المضادة للنواة (فاسوديفان وآخرون) واستخدام ميكوفينولات موفيتيل في حالات مصاحبة لأمراض المناعة الذاتية، لكن تقارير أخرى ذكرت عدم حدوث تحسن سريري بالعلاج المناعي، مما يعني أن تقييم الفعالية لم يتم تأكيده بعد.1)
Q
هل يمكن أن تحدث مشاكل في القلب في متلازمة روس؟
A
تم الإبلاغ عن حالات نادرة من الإحصار الأذيني البطيني الكامل، وقد يصاحبه إغماء. 2) عند ظهور نوبات الإغماء أو شبه الإغماء، يكون التقييم من قبل طبيب القلب مهمًا.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Hamadeh G, Fares J. Concurrence of Hyperhidrosis and Hypohidrosis in Ross Syndrome. Clin Med Res. 2023;21(1):49-52.
- Fleischman E, Rea M, Costantini O. Complete heart block in Ross syndrome. Heart Rhythm Case Rep. 2023;9(11):815-817.
- Macefield VG. Selective autonomic failure: Ross syndrome. Clin Neurophysiol. 2012;123(8):1479-80. PMID: 22264395.