El síndrome de Ross (SR) es una enfermedad rara del sistema nervioso autónomo periférico. Se caracteriza por la tríada de pupila tónica, disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos (hiporreflexia/arreflexia) y anhidrosis o hipohidrosis.
El primer caso fue reportado por el Dr. Alexander T. Ross en 1958. Es una enfermedad rara con menos de 100 casos reportados en la literatura hasta la fecha. 1)
La edad promedio al diagnóstico es de 36 años, con un ligero predominio femenino. Puede ocurrir a cualquier edad, en cualquier etnia y en ambos sexos. Nolano et al. reportaron 12 pacientes con SR, sugiriendo que muchos casos pueden no ser diagnosticados. El diagnóstico a menudo se realiza solo después de años de síntomas autonómicos inexplicables.
El SR se considera una complicación del síndrome de Adie, que implica pupila tónica y reflejos tendinosos anormales, con síntomas autonómicos adicionales como hipotensión ortostática y anomalías en la sudoración.
El síndrome de Holmes-Adie se caracteriza por pupila tónica y pérdida de reflejos tendinosos profundos, pero sin anomalías en la sudoración. El síndrome de Ross incluye además anomalías en la sudoración como anhidrosis o hipohidrosis, y se considera una complicación del síndrome de Adie.
Las anomalías de la sudoración pueden tener un curso progresivo. Se han reportado casos donde la hiperhidrosis del lado izquierdo precede, luego se convierte en anhidrosis en el mismo lado, seguida de hiperhidrosis en el lado opuesto. 1) También es característica la presencia simultánea de hiperhidrosis y anhidrosis en el mismo paciente.
Se desconoce la etiología exacta. Se cree que la degeneración inespecífica en múltiples sitios del sistema nervioso autónomo periférico causa cada síntoma.
El diagnóstico clínico es fundamental. La confirmación de la tríada (pupila tónica, reflejos disminuidos o ausentes y sudoración anormal) es el eje del diagnóstico, pero en etapas iniciales la tríada completa puede no estar presente.
Las principales enfermedades diferenciales se muestran a continuación.
| Enfermedad | Características | Diferencia con el síndrome de Ross |
|---|---|---|
| Síndrome de Holmes-Adie | Pupila tónica + arreflexia | Sin anomalía de sudoración |
| Síndrome de Harlequín | Hipohidrosis segmentaria | Pupilas y reflejos normales |
| Síndrome de Horner | Miosis + ptosis + anhidrosis | Reflejo normal, pupila miótica (RS es midriática) |
Además, también es importante el diagnóstico diferencial con la pupila de Argyll Robertson (miosis severa bilateral), la regeneración aberrante tras parálisis del nervio oculomotor, la pupila tectal (lesión dorsal del mesencéfalo) y el síndrome de Fisher (tríada de oftalmoplejía, ataxia cerebelosa y arreflexia, anticuerpo anti-GQ1b positivo).
No existe tratamiento curativo, el tratamiento sintomático es el pilar. Si los síntomas son leves, la observación puede ser suficiente.
Tratamiento de los síntomas oculares
Pilocarpina clorhidrato en dosis bajas (0.125% o 0.25%): Tratamiento sintomático para los síntomas pupilares.
Gafas para leer: Para la disfunción acomodativa.
Gafas de sol o lentes de contacto de color iris: Para la fotofobia (sensibilidad a la luz).
Tratamiento de las anomalías de la sudoración
Antitranspirantes (con 10–25% de cloruro de aluminio): Tratamiento de primera línea para la hiperhidrosis. Tenga en cuenta la posibilidad de empeorar la elevación de la temperatura corporal.
Fármacos anticolinérgicos (oxibutinina, glicopirrolato): Utilizados para la hiperhidrosis grave.
Inyección de toxina botulínica: Indicada para la hiperhidrosis compensatoria grave.
Iontoforesis: Terapia física para la hiperhidrosis grave.
Simpatectomía: Último recurso para la hiperhidrosis grave.
El pronóstico es generalmente benigno; los síntomas pupilares tienden a volverse mióticos con el tiempo y los síntomas subjetivos a menudo disminuyen. El pronóstico es desfavorable cuando se asocian enfermedades sistémicas.
Actualmente no existe un tratamiento curativo. Sin embargo, los síntomas pupilares suelen tener un curso benigno, a menudo cambiando espontáneamente hacia miosis y reduciendo los síntomas subjetivos. Las anomalías de la sudoración pueden ser progresivas, por lo que es importante un seguimiento continuo.
Se producen diferentes patrones de denervación en las fibras colinérgicas y adrenérgicas. La biopsia de piel muestra una pérdida selectiva predominante de fibras colinérgicas, mientras que las biopsias gastrointestinales y vesicales muestran una pérdida predominante de fibras adrenérgicas. 2)
El corazón tiene una doble inervación colinérgica (nervio vago) y adrenérgica (ganglio estrellado), que actúa de forma asimétrica. Los nervios autónomos derechos actúan predominantemente sobre el nódulo sinusal, mientras que los izquierdos actúan predominantemente sobre el nódulo auriculoventricular. La estimulación excesiva o el daño del nervio vago izquierdo puede causar una disminución de la conducción y una prolongación del período refractario del nódulo auriculoventricular, lo que puede llevar a un bloqueo auriculoventricular de alto grado o completo. 2)
Se ha detectado acumulación de α-sinucleína en las terminaciones nerviosas autónomas de la curvatura menor del estómago, y los síntomas gastrointestinales y urinarios pueden explicarse por la degeneración de las fibras adrenérgicas debida a la acumulación de α-sinucleína. 1)
Los informes en gemelos monocigóticos sugieren que múltiples genes pueden estar involucrados en el desarrollo y la supervivencia de poblaciones selectivas de neuronas simpáticas. 1)
Fleischman et al. (2023) describieron el primer caso reportado de bloqueo auriculoventricular completo asociado a RS. 2) Una mujer de 61 años (20 años después del diagnóstico de RS) presentó cuatro episodios de bloqueo auriculoventricular de tercer grado que duraron de 7 a 13 segundos, acompañados de síncope. Después de una marcapasos transvenoso temporal de emergencia, se colocó un marcapasos bicameral. La colitis isquémica confirmada por biopsia (sin obstrucción vascular) también se explicó por una reducción crónica transitoria del gasto cardíaco debido al bloqueo auriculoventricular de alto grado. Este informe indica que, aunque el RS se ha considerado benigno, puede implicar complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales.
La gammagrafía cardíaca MIBG-SPECT mostró una captación reducida de yodo-123 MIBG en la pared posterolateral del corazón, pero el significado clínico actualmente se desconoce. 2)
Hamadeh et al. (2023) informaron de un hombre de 57 años con hiperhidrosis del lado derecho y anhidrosis del lado izquierdo simultáneas. 1) El lado izquierdo inicialmente era hiperhidrótico, pero luego pasó a anhidrosis, lo que indica la naturaleza progresiva del RS. La ANA y varios autoanticuerpos neurales fueron negativos, descartando un mecanismo autoinmunitario. El hijo mayor del paciente también tenía tendencia a la hiperhidrosis, lo que sugiere una implicación genética. La condición se mantuvo estable durante tres años de seguimiento.
Ma M et al. (2020) informaron que el análisis de inmunofluorescencia reveló acumulación de α-sinucleína en las terminales nerviosas autónomas gástricas, lo que sugiere que el RS podría clasificarse como una nueva α-sinucleinopatía. 1)
Se han reportado casos de terapia con IVIG para casos ANA positivos (Vasudevan et al.) y uso de micofenolato de mofetilo en pacientes con enfermedades autoinmunitarias concomitantes, pero otros informes indican que no hubo mejoría clínica con inmunoterapia, por lo que la eficacia no está establecida. 1)
Se han reportado casos raros de bloqueo auriculoventricular completo, a veces acompañado de síncope. 2) Si aparecen episodios de síncope o presíncope, es importante una evaluación por cardiología.
