İdiyopatik (%54.6)
İdiyopatik: Nedeni bilinmeyen ve en sık görülen tiptir4)6). İyi huyludur ve kendiliğinden düzelme eğilimi gösterir.
Konjenital: Toplamın yaklaşık %6’sı. Yenidoğanlarda hipotalamik immatürite rol oynar2)6).
Harlequin sendromu
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Harlequin Sendromu Nedir?
Section titled “1. Harlequin Sendromu Nedir?”Harlequin sendromu, sempatik sinir sisteminin tek taraflı işlev bozukluğundan kaynaklanan bir otonom sinir sistemi sendromudur. Lezyon tarafındaki yüz ve üst gövdede anhidroz (terleme yokluğu) ve vazokonstriksiyon (solukluk), karşı tarafta ise kompansatuvar terleme ve kızarıklık ile karakterizedir.
İlk kez 1988 yılında Lance ve Drummond tarafından tanımlanmıştır1). Adını, 16. yüzyıl İtalyan maskeli komedisinden (Commedia dell’arte) bir karakter olan Harlequin’in kırmızı ve siyaha bölünmüş maskesinden alır6). Harlequin iktiyozisi (ciddi bir kalıtsal cilt hastalığı) ile tamamen farklı bir hastalıktır6).
“Harlequin belirtisi (Harlequin sign)” yüzdeki asimetrik kızarıklık ve terleme fizik bulgusunu ifade ederken, “Harlequin sendromu” idiyopatik ve konjenital formları da içeren daha geniş bir klinik bağlamda kullanılan bir kavramdır6).
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Literatürde yaklaşık 100 vaka bildirilmiştir1)4); Guilloton ve arkadaşlarının 108 vakalık incelemesine göre %54,6’sı idiyopatik, %45,4’ü sekonder/iyatrojeniktir4)6). Konjenital vakalar tüm vakaların yaklaşık %6’sını oluşturur6). En sık kadınlarda ve 30’lu yaşlarda görülür1); pediatrik vaka sayısı 37 ile sınırlıdır1). Yenidoğanlarda hipotalamik fonksiyonel olgunlaşmamışlık nedeniyle nispeten sık görülür2).
Q
Harlequin sendromu ve Harlequin iktiyozisi aynı hastalık mıdır?
A
Tamamen farklı bir hastalıktır. Harlequin sendromu, sempatik sinir sistemi işlev bozukluğuna bağlı bir otonom sinir sistemi hastalığı iken, Harlequin iktiyozisi ciddi bir kalıtsal deri hastalığıdır. Hastalık adları benzer olsa da patofizyoloji, semptomlar ve tedavi tamamen farklıdır6).
2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”
Markus Miedl, Philipp Baumgartner, Leah Raffaela Disse et al. Harlequin syndrome in a patient with probable hemicrania continua and exertional headache – is there a link? a case report. BMC Neurology. 2024 Jul 17; 24:247. Figure 1. PMCID: PMC11253322. License: CC BY.
Harlequin sendromunda yüzün bir tarafında kızarıklık ve terleme
Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”Semptomlar aralıklı olarak ortaya çıkar ve tetikleyici olmaksızın istirahat halinde de görülebilir.
- Tek taraflı yüz kızarması ve terleme: Aralıklı olarak ortaya çıkar. Kızarmanın görüldüğü taraf, lezyonun karşı tarafıdır (sağlam taraf)1).
- Tetikleyici faktörler: Egzersiz, duygusal uyarılma ve sıcak hava semptomları tetikleyebilir1)2)3).
- Horner sendromu ile birlikte görülen subjektif semptomlar: Pitozis ve miyozis (gözbebeği boyutunda asimetri) fark edilebilir.
- Sosyal etkiler: Semptomlar başkaları tarafından kolayca fark edilebilir, bu da psikolojik yük ve sosyal utanç yaratabilir1)4).
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”- Etkilenen taraf (sempatik sinir hasarı tarafı): Yüzde anhidroz ve vazokonstriksiyon (solukluk).
- Sağlam taraf (hasarsız taraf): Kompansatuvar vazodilatasyon ve terleme artışına bağlı kızarıklık ve hiperhidroz1)6).
- Sağ-sol sınırı: Orta hatta belirgin bir ayrım görülür6).
- Dağılım alanı: Sadece yüzle sınırlı kalmayıp boyun, göğüs ve üst ekstremitelere de yayılabilir1)2). Yenidoğanlarda vücudun yarısını etkileyebilir2).
- Horner sendromu birlikteliği: Pitozis, miyozis ve anhidroz. Literatürde %46’ya varan oranda birliktelik bildirilmiştir. V1/V2 bölgesinde kızarıklık ve karşı tarafta kısmi pitozis-miyozis birlikteliği olan vakalar rapor edilmiştir6).
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Oluşum mekanizması, preganglionik veya postganglionik düzeyde sempatik innervasyonun bloke edilmesidir. Etkilenen tarafta sempatik fonksiyon kaybolurken, sağlıklı taraf telafi edici olarak aşırı aktif hale gelir ve asimetrik bulgular ortaya çıkar. Migren ve trigeminal otonomik sefaljiler ile ilişkisi de bildirilmiştir1)3).
Sekonder (%45.4)
Bası lezyonları: Pancoast tümörü, mediastinal tümör, guatr (62×52×32 mm multinodüler guatr olgusu bildirilmiştir), karotis arter diseksiyonu1)3)6)
İyatrojenik: Sempatektomi sonrası, anestezi prosedürleri sonrası (ESP bloğu vb.), kateter yerleştirilmesi sonrası1)5)
Sistemik hastalıklar: Guillain-Barré sendromu, diyabetik nöropati, multipl skleroz, beyin sapı enfarktüsü, siringomiyeli1)2)3)
Q
Anestezi sonrası yüzün bir tarafı kızardı, Harlequin sendromu mu?
A
Anestezinin paravertebral alana yayılması sempatik siniri geçici olarak bloke ederek Harlequin benzeri bulgulara neden olabilir. Lipozomal bupivakain ile T2 seviyesinde paravertebral blok sonrası geç başlangıçlı (5 saat sonra) bir vaka da bildirilmiştir5). Bu iyatrojenik durum genellikle 6-12 saat içinde kendiliğinden düzelir5).
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Tanı esas olarak karakteristik klinik bulgulara dayanan klinik bir tanıdır6).
Provokasyon testleri ve fonksiyonel testler
Section titled “Provokasyon testleri ve fonksiyonel testler”- Egzersiz yüklemesi ve ısı testi: Semptomları tetiklemek ve bulguları doğrulamak için egzersiz veya ısı kullanılır6).
- İyot-nişasta (Minor) testi: Terleme dağılımını görselleştirmede faydalıdır.
- Lazer Doppler akış ölçer ve alın sıcaklığı ölçümü: Sağ-sol kan akışı ve sıcaklık asimetrisini kantitatif olarak değerlendirir.
- Pupil testi (Horner değerlendirmesi): Apraklonidin damlasının duyarlılığı %88-100 olarak bildirilmiştir.
Görüntüleme
Section titled “Görüntüleme”Sekonder nedenleri dışlamak için görüntüleme önemlidir.
- MRI (servikalden torasik T2 seviyesine kadar): Sempatik yol boyunca lezyonları araştırır1)2).
- Karotis ultrasonu ve manyetik rezonans anjiyografi (MRA): Karotis diseksiyonu ve vasküler lezyonların değerlendirilmesi1).
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
| Hastalık | Ayırıcı Tanı Noktası |
|---|---|
| Ross sendromu | Yaygın anhidroz, derin tendon reflekslerinin kaybı ve Adie pupili triadı |
| Horner sendromu | Sadece miyozis, pitozis ve anhidroz. Kompansatuvar karşı taraf yüz kızarması yok |
| Holmes-Adie sendromu | Pupil anormallikleri ve derin tendon reflekslerinin kaybı baskın |
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavi yaklaşımı nedene göre değişir.
Sekonder vakalarda altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir6). İdiyopatik form iyi huylu ve kendi kendini sınırlayıcıdır; çoğu durumda danışmanlık ve takip yeterlidir2)3).
Semptomatik tedavi (semptomlar sosyal yaşamı etkiliyorsa)
Section titled “Semptomatik tedavi (semptomlar sosyal yaşamı etkiliyorsa)”İlaç tedavisi
Propranolol: Beta bloker. Terleme ve kızarmayı baskılamak için kullanılır3).
Oksibutinin: Antikolinerjik ilaç. Hiperhidrozda etkili olması beklenir3).
Prosedürler ve Cerrahi Tedaviler
Botulinum toksini enjeksiyonu: Kompansatuar hiperhidroz bölgesine lokal uygulama1).
Stellat ganglion bloğu: Sempatik sinir bloğu ile semptomların hafifletilmesi1)3).
VATS sempatektomi: 43 yaşında kadın hastada işlem sonrası semptomlar tamamen kaybolmuş, 4 ay sonra nüks bildirilmemiştir4).
- İyatrojenik (lokal anestezi ilişkili): Sadece takip. 6-12 saat içinde kendiliğinden düzelir5).
- Bası lezyonları (guatr vb.): Cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra semptomlar devam edebilir3).
Q
Harlequin sendromu tedavi gerektirir mi?
A
İdiyopatik vakalar iyi huyludur ve kendiliğinden düzelme eğilimi gösterir; her zaman tedavi gerektirmez2)3). Yalnızca sosyal veya psikolojik sıkıntı belirginse botulinum toksini enjeksiyonu, stellat ganglion bloğu veya sempatik sinir kesisi düşünülür. Sekonder vakalarda altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı mekanizma
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı mekanizma”Harlequin sendromunun temelinde yüz ve gövdedeki sempatik sinir sisteminin üç nöronlu yolunun hasarı yatar3).
Üç nöronlu yol
Section titled “Üç nöronlu yol”- Birinci nöron (merkezi): Hipotalamustan beyin sapı yoluyla omuriliğin intermediolateral kolonuna (C8-T3) uzanır.
- İkinci nöron (preganglionik): Oküler sempatik sinirler T1’den, yüz terleme ve vazomotor lifler T2-T3’ten başlar ve superior servikal gangliona gider.
- Üçüncü nöron (postganglionik): Dış karotid arter pleksusu aracılığıyla yüzün büyük kısmını, iç karotid arter pleksusu aracılığıyla alnın iç kısmını innerve eder. Yanak innervasyonu kişiden kişiye büyük farklılık gösterir3).
Lezyon bölgesi ve klinik bulguların korelasyonu
Section titled “Lezyon bölgesi ve klinik bulguların korelasyonu”Lezyonun sempatik yolun hangi seviyesinde oluştuğuna bağlı olarak Horner sendromunun varlığı değişir3)6).
| Lezyon bölgesi | Horner eşlik ediyor mu | Klinik özellikler |
|---|---|---|
| T1-T3 (oküler sempatik + terleme/vazomotor) hasarı | Evet | Harlequin sendromu + Horner sendromu |
| Sadece T2-T3 hasarı | Yok | İzole Harlequin sendromu |
| Üst servikal ganglion sonrası postganglionik hasar | Var (alın iç kısmında terleme yok) | Yüzün diğer bölgeleri korunabilir |
Telafi edici mekanizmalar
Section titled “Telafi edici mekanizmalar”Hasar gören taraftaki sempatik sinir bloke edildiğinde, sağlam taraftaki sempatik sinir aktivitesi göreceli olarak artar ve telafi edici kızarıklık ve terleme meydana gelir1)6). Orta hattı sınırlayan asimetrik bulgular bu mekanizmadan kaynaklanır. Parasempatik sinir tarafından yeniden innervasyon olasılığı da bazı çalışmalarda öne sürülmüştür3).
Q
Neden sadece bir taraf kızarır?
A
Etkilenen taraftaki sempatik sinir fonksiyonunun kaybı, o tarafta vazodilatasyon inhibisyonu ve terleme inhibisyonunun ortadan kalkmasına neden olur. Öte yandan, etkilenmemiş sağlıklı tarafta sempatik sinir aktivitesi göreceli olarak artar ve kompansatuar kızarıklık ve terleme meydana gelir1)6). Orta hattaki belirgin sağ-sol farkı, bu asimetrik sempatik sinir aktivitesini yansıtır.
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”VATS sempatektominin etkinliği
Section titled “VATS sempatektominin etkinliği”Tecik ve ark. (2025), 5 yıl süren idiyopatik Harlequin sendromlu (43 yaşında kadın) bir hastaya VATS (video yardımlı torakoskopik) sempatektomi uyguladıklarını ve ameliyatın hemen ardından semptomların tamamen kaybolduğunu, 4 ay sonra da nüks görülmediğini bildirmiştir4). Guilloton ve ark.‘nın derlemesinde vakaların %54,6’sının idiyopatik olduğu belirtilmiş4)6) ve bu durum cerrahi tedavi için uygun adayların varlığına işaret etmektedir.
İyatrojenik Harlequin Sendromunun Geç Başlangıcı
Section titled “İyatrojenik Harlequin Sendromunun Geç Başlangıcı”Dalldorf ve ark. (2022), T2 seviyesinde erektör spina plan bloğu (ESP bloğu: her iki tarafa 133 mg lipozomal bupivakain + 20 mL %0.25 bupivakain) sonrası 5 saatlik bir gecikmeyle Harlequin sendromu gelişen ilk vakayı bildirdi5). Genellikle 1 saat içinde ortaya çıkan lokal anesteziye bağlı iyatrojenik Harlequin sendromunun geç başlangıçlı olarak görüldüğü ilk rapordur ve uzun etkili formülasyonun (yaklaşık 72 saat süre) kendine özgü başlangıç şekli olduğu düşünülmektedir. Semptomlar ertesi sabaha kadar kendiliğinden geriledi.
Primer Hastalık Tedavisi Sonrası Kalıcı Semptomlar
Section titled “Primer Hastalık Tedavisi Sonrası Kalıcı Semptomlar”Strong ve ark. (2025), 62×52×32 mm multinodüler guatr nedeniyle sekonder Harlequin sendromu gelişen 49 yaşındaki bir kadın hastaya total tiroidektomi uyguladıklarını, ancak ameliyattan yaklaşık 1 yıl sonra semptomların devam ettiğini bildirdi3). Kompresif lezyonun çıkarılmasından sonra sempatik yolaklardaki kronik değişikliklerin geri döndürülemez olabileceğini gösteren bir bulgu olarak dikkat çekmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Korbi M, Boumaiza S, Achour A, Belhadjali H, Zili J. Harlequin syndrome: An asymmetric face. Clin Case Rep. 2022;10:e05833.
- Sousa Dias M, Meneses M, Barroca Macedo R, Soares S. Harlequin syndrome in children: secondary until proven otherwise. BMJ Case Rep. 2023;16:e257719.
- Strong A, Tu J, Kyi S, Wijeratne T. Harlequin Syndrome Caused by Multinodular Goitre. Cureus. 2025;17(3):e81298.
- Tecik Z, Turker S, Caliskan E, Gençö O, Işık H, Yurekli A. Unmasking the Harlequin syndrome: A clinical transformation. JAAD Case Rep. 2025;63:17-18.
- Dalldorf DA, Hart A, Grant SA, Teeter EG. Harlequin Syndrome Following Regional Liposomal Bupivacaine Use in a Partial Sternectomy. Cureus. 2022;14(8):e28005.
- Li Y, Moon DJ, Linden KG. Harlequin sign associated with Horner syndrome secondary to an 11 cm left upper lung lobe adenocarcinoma. JAAD Case Rep. 2024;43:83-86.