ایدیوپاتیک (۵۴.۶%)
ایدیوپاتیک: علت ناشناخته و شایعترین نوع4)6). خوشخیم و تمایل به بهبود خودبهخودی دارد.
مادرزادی: حدود ۶% موارد. در نوزادان، نابالغی هیپوتالاموس نقش دارد2)6).
سندرم هارلکین
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. سندرم هارلکین چیست
Section titled “1. سندرم هارلکین چیست”سندرم هارلکین (Harlequin syndrome) یک سندرم اتونومیک است که در اثر اختلال عملکرد یکطرفه سیستم عصبی سمپاتیک ایجاد میشود. ویژگیهای آن شامل عدم تعریق و انقباض عروق (رنگپریدگی) در سمت ضایعه صورت و بالاتنه و تعریق جبرانی و برافروختگی در سمت مقابل است.
این سندرم اولین بار در سال ۱۹۸۸ توسط لنس و دراموند گزارش شد1). نام آن از نقاب دوپاره قرمز و سیاه شخصیت «هارلکین» در کمدی دلاارته (نمایش نقابدار ایتالیایی قرن شانزدهم) گرفته شده است6). توجه داشته باشید که این بیماری کاملاً با ایکتیوز هارلکین (یک بیماری پوستی ارثی شدید) متفاوت است6).
«علامت هارلکین» (Harlequin sign) به یافته فیزیکی برافروختگی و تعریق نامتقارن صورت اشاره دارد، در حالی که «سندرم هارلکین» مفهومی گستردهتر است که در زمینههای بالینی شامل موارد ایدیوپاتیک و مادرزادی به کار میرود6).
همهگیرشناسی
Section titled “همهگیرشناسی”حدود ۱۰۰ مورد در متون پزشکی گزارش شده است1)4). بر اساس مرور ۱۰۸ مورد توسط گیلوتون و همکاران، ۵۴.۶٪ موارد ایدیوپاتیک و ۴۵.۴٪ ثانویه یا یاتروژنیک هستند4)6). موارد مادرزادی حدود ۶٪ از کل موارد را تشکیل میدهند6). این سندرم در زنان و دهه سوم زندگی شایعتر است1) و تنها ۳۷ مورد در کودکان گزارش شده است1). در نوزادان، به دلیل نابالغی عملکردی هیپوتالاموس، نسبتاً شایع است2).
Q
آیا سندرم هارلکین و ایکتیوز هارلکین یک بیماری هستند؟
A
این یک بیماری کاملاً متفاوت است. سندرم هارلکین یک اختلال اتونوم ناشی از نارسایی سیستم عصبی سمپاتیک است، در حالی که ایکتیوز هارلکین یک بیماری شدید ژنتیکی پوستی است. این دو بیماری فقط نام مشابه دارند، اما پاتوفیزیولوژی، علائم و درمان آنها کاملاً متفاوت است6).
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Markus Miedl, Philipp Baumgartner, Leah Raffaela Disse et al. Harlequin syndrome in a patient with probable hemicrania continua and exertional headache – is there a link? a case report. BMC Neurology. 2024 Jul 17; 24:247. Figure 1. PMCID: PMC11253322. License: CC BY.
???????????????????????????????????????هارلکین????????????????????????
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم به صورت متناوب ظاهر میشوند و ممکن است بدون عامل محرک و در حالت استراحت رخ دهند.
- گرگرفتگی و تعریق یک طرفه صورت: به صورت متناوب رخ میدهد. طرفی که گرگرفتگی در آن دیده میشود، طرف مقابل ضایعه (سمت سالم) است1).
- عوامل محرک: ورزش، هیجان عاطفی و گرما باعث بروز علائم میشوند1)2)3).
- علائم ذهنی در صورت همراهی با سندرم هورنر: ممکن است افتادگی پلک و تنگی مردمک (عدم تقارن مردمکها) احساس شود.
- تأثیر اجتماعی: علائم ممکن است برای دیگران قابل مشاهده باشد و باعث فشار روانی و شرمساری اجتماعی شود1)4).
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”- سمت مبتلا (سمت آسیب دیده سمپاتیک): عدم تعریق صورت و انقباض عروق (رنگ پریدگی).
- سمت سالم (سمت غیرآسیب دیده): اتساع عروق جبرانی و افزایش تعریق منجر به قرمزی و تعریق زیاد1)6).
- مرز بین دو طرف: به وضوح در خط وسط جدا میشود6).
- دامنه انتشار: ممکن است به گردن، قفسه سینه و اندام فوقانی نیز گسترش یابد1)2). در نوزادان ممکن است نیمی از بدن را درگیر کند2).
- همراهی با سندرم هورنر: افتادگی پلک، تنگی مردمک و عدم تعریق. در متون، همراهی تا ۴۶٪ گزارش شده است. مواردی از قرمزی در ناحیه V1/V2 همراه با افتادگی پلک و تنگی مردمک در سمت مقابل گزارش شده است6).
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”مکانیسم ایجاد، انسداد عصبرسانی سمپاتیک در سطح پیشگرهی یا پسگرهی است. از یک طرف عملکرد سمپاتیک سمت آسیبدیده از بین میرود و از طرف دیگر سمت سالم به صورت جبرانی بیشفعال شده و یافتههای نامتقارن ایجاد میشود. ارتباط با میگرن و سردردهای خودمختار سهقلویی نیز گزارش شده است1)3).
ثانویه (۴۵.۴%)
ضایعات فشاری: تومور پانکواست، تومور مدیاستن، گواتر (گزارش شده با گواتر چندگرهای به ابعاد ۶۲×۵۲×۳۲ میلیمتر)، تشریح کاروتید1)3)6)
یاتروژنیک: پس از سمپاتکتومی، پس از اقدامات بیهوشی (مانند بلوک ESP)، پس از قرار دادن کاتتر1)5)
بیماریهای سیستمیک: سندرم گیلن-باره، نوروپاتی دیابتی، مولتیپل اسکلروزیس، انفارکتوس ساقه مغز، سیرنگومیلی 1)2)3)
Q
آیا قرمزی یک طرفه صورت پس از بیهوشی میتواند سندرم هارلکین باشد؟
A
انتشار بیحسی به فضای پاراورتبرال میتواند به طور موقت عصب سمپاتیک را مسدود کرده و علائمی شبیه هارلکین ایجاد کند. یک گزارش از بروز دیررس (۵ ساعت بعد) پس از بلوک پاراورتبرال در سطح T2 با بوپیواکائین لیپوزومی وجود دارد 5). این نوع ایتروژنیک معمولاً طی ۶ تا ۱۲ ساعت خودبهخود برطرف میشود 5).
۴. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “۴. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص عمدتاً بر اساس یافتههای بالینی مشخصه و یک تشخیص بالینی است 6).
تستهای تحریکی و عملکردی
Section titled “تستهای تحریکی و عملکردی”- تست ورزش و گرم کردن: با ورزش یا گرم کردن علائم را تحریک کرده و یافتهها را تأیید کنید6).
- تست ید-نشاسته (Minor): برای تجسم توزیع عرق مفید است.
- جریانسنج داپلر لیزری و دماسنجی پیشانی: عدم تقارن جریان خون و دما را بین دو طرف به صورت کمی ارزیابی میکند.
- تست مردمک (ارزیابی هورنر): قطره چشمی آپراکلونیدین حساسیت ۸۸ تا ۱۰۰٪ دارد.
تصویربرداری
Section titled “تصویربرداری”تصویربرداری برای رد علل ثانویه مهم است.
- MRI (سطح گردنی تا توراسیک T2): برای جستجوی ضایعات در طول مسیر عصبی سمپاتیک1)2).
- سونوگرافی کاروتید و آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRA): برای ارزیابی تشریح کاروتید و ضایعات عروقی1).
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی با بیماریهای زیر ضروری است.
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| سندرم راس | سهگانه عدم تعریق گسترده، فقدان رفلکسهای عمقی تاندون و مردمک آدی |
| سندرم هورنر | فقط میوز، پتوز و آنهیدروز. بدون برافروختگی جبرانی طرف مقابل |
| سندرم هولمز-آدی | ناهنجاری مردمک و فقدان رفلکس عمقی تاندون |
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”رویکرد درمانی بسته به علت متفاوت است.
در موارد ثانویه، درمان بیماری زمینهای اولویت دارد6). نوع ایدیوپاتیک خوشخیم و خودمحدودشونده است و در بیشتر موارد تنها مشاوره و پیگیری کافی است2)3).
درمان علامتی (در صورت تأثیر علائم بر زندگی اجتماعی)
Section titled “درمان علامتی (در صورت تأثیر علائم بر زندگی اجتماعی)”دارودرمانی
پروپرانولول: مسدودکننده بتا. برای کاهش تعریق و گرگرفتگی استفاده میشود3).
اکسیبوتینین: داروی آنتیکولینرژیک. انتظار میرود در تعریق بیش از حد مؤثر باشد3).
روشهای جراحی و درمانی
تزریق سم بوتولینوم: تجویز موضعی در ناحیه تعریق جبرانی1).
بلوک گانگلیون ستارهای: تسکین علائم با مسدود کردن اعصاب سمپاتیک1)3).
سمپاتکتومی توراسیک با VATS: در یک زن ۴۳ ساله، علائم بلافاصله پس از جراحی کاملاً ناپدید شد و پس از ۴ ماه عود نکرد4).
- علل یاتروژنیک (مرتبط با بیحسی موضعی): فقط پیگیری. علائم طی ۶ تا ۱۲ ساعت خودبهخود برطرف میشوند5).
- ضایعات فشاری (مانند گواتر): علائم ممکن است پس از برداشتن جراحی نیز ادامه یابند3).
Q
آیا سندرم هارلکین نیاز به درمان دارد؟
A
در موارد ایدیوپاتیک، این وضعیت خوشخیم است و تمایل به بهبود خودبهخودی دارد و لزوماً نیاز به درمان ندارد2)3). تنها در صورت وجود ناراحتی شدید اجتماعی و روانی، تزریق سم بوتولینوم، بلوک گانگلیون ستارهای یا سمپاتکتومی در نظر گرفته میشود. در موارد ثانویه، درمان بیماری زمینهای اولویت دارد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”اساس سندرم هارلکین اختلال در مسیر سهنرونی عصبدهی سمپاتیک صورت و تنه است3).
مسیر سهنرونی
Section titled “مسیر سهنرونی”- نرون اول (مرکزی): از هیپوتالاموس از طریق ساقه مغز به ستون میانی-جانبی نخاع (C8 تا T3) میرسد.
- نورون دوم (پیشعقدهای): اعصاب سمپاتیک چشمی از T1 و فیبرهای تعریق و وازوموتور صورت از T2 تا T3 منشأ گرفته و به سمت گانگلیون فوقانی گردنی میروند.
- نورون سوم (پسعقدهای): از طریق شبکه شریان کاروتید خارجی بیشتر صورت و از طریق شبکه شریان کاروتید داخلی قسمت داخلی پیشانی را عصبدهی میکند. عصبدهی ناحیه گونه تفاوت فردی زیادی دارد3).
مطابقت محل ضایعه با تصویر بالینی
Section titled “مطابقت محل ضایعه با تصویر بالینی”بسته به اینکه ضایعه در کدام سطح از مسیر سمپاتیک رخ دهد، وجود یا عدم وجود سندرم هورنر تغییر میکند3)6).
| محل ضایعه | همراهی هورنر | ویژگیهای بالینی |
|---|---|---|
| ضایعه T1 تا T3 (سمپاتیک چشمی + تعریق و وازوموتور) | دارد | سندرم هارلکین + سندرم هورنر |
| اختلال فقط در T2~T3 | هیچ | سندرم هارلکین به تنهایی |
| اختلال پس از عقدهای از گانگلیون فوقانی گردنی به بعد | وجود دارد (عدم تعریق در قسمت داخلی پیشانی) | سایر نواحی صورت ممکن است حفظ شوند |
هنگامی که عصب سمپاتیک سمت آسیبدیده مسدود میشود، فعالیت سمپاتیک سمت سالم به طور نسبی افزایش یافته و باعث برافروختگی و تعریق جبرانی میشود1)6). یافتههای نامتقارن در امتداد خط وسط ناشی از این مکانیسم است. احتمال بازسازی توسط عصب پاراسمپاتیک نیز در برخی موارد مطرح شده است3).
Q
چرا فقط یک طرف قرمز میشود؟
A
با از دست رفتن عملکرد عصب سمپاتیک در سمت آسیبدیده، مهار اتساع عروق و مهار تعریق در آن سمت برداشته میشود. از سوی دیگر، در سمت سالم که آسیب ندیده است، فعالیت عصب سمپاتیک بهطور نسبی افزایش یافته و برافروختگی و تعریق جبرانی رخ میدهد1)6). تفاوت واضح چپ و راست در خط وسط منعکسکننده این فعالیت نامتقارن سمپاتیک است.
7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”اثربخشی سمپاتکتومی قفسه سینه با VATS
Section titled “اثربخشی سمپاتکتومی قفسه سینه با VATS”Tecik و همکاران (2025) گزارش کردند که برای یک زن 43 ساله مبتلا به سندرم هارلکین ایدیوپاتیک که به مدت 5 سال ادامه داشت، عمل جراحی سمپاتکتومی VATS (توراکوسکوپی) انجام شد و علائم بلافاصله پس از جراحی به طور کامل ناپدید شد و در پیگیری 4 ماهه عود مشاهده نشد4). در مرور Guilloton و همکاران، 54.6% موارد ایدیوپاتیک بودند4)6) که نشاندهنده وجود گروه کاندیدای بالقوه برای درمان جراحی است.
بروز دیررس سندرم هارلکین یاتروژنیک
Section titled “بروز دیررس سندرم هارلکین یاتروژنیک”Dalldorf و همکاران (2022) اولین مورد از سندرم هارلکین را گزارش کردند که با تأخیر ۵ ساعته پس از بلوک صفحه عضله راستکننده ستون فقرات در سطح T2 (بلوک ESP: بوپیواکائین لیپوزومال ۱۳۳ میلیگرم + بوپیواکائین ۰.۲۵٪ هر طرف ۲۰ میلیلیتر) رخ داد5). این اولین گزارش از بروز دیررس سندرم هارلکین یاتروژنیک مرتبط با بیحسی موضعی است که معمولاً در عرض یک ساعت رخ میدهد و تصور میشود که به دلیل فرمولاسیون طولانیاثر (مدت اثر حدود ۷۲ ساعت) باشد. علائم تا صبح روز بعد خودبهخود برطرف شدند.
علائم باقیمانده پس از درمان بیماری زمینهای
Section titled “علائم باقیمانده پس از درمان بیماری زمینهای”Strong و همکاران (2025) تیروئیدکتومی کامل را برای سندرم هارلکین ثانویه ناشی از گواتر چندگرهای به ابعاد ۶۲×۵۲×۳۲ میلیمتر در یک زن ۴۹ ساله انجام دادند، اما علائم حدود یک سال پس از جراحی همچنان ادامه داشت3). این یافته نشان میدهد که تغییرات مزمن در مسیر سمپاتیک ممکن است پس از رفع ضایعه فشاری غیرقابل برگشت باشد.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Korbi M, Boumaiza S, Achour A, Belhadjali H, Zili J. Harlequin syndrome: An asymmetric face. Clin Case Rep. 2022;10:e05833.
- Sousa Dias M, Meneses M, Barroca Macedo R, Soares S. Harlequin syndrome in children: secondary until proven otherwise. BMJ Case Rep. 2023;16:e257719.
- Strong A, Tu J, Kyi S, Wijeratne T. Harlequin Syndrome Caused by Multinodular Goitre. Cureus. 2025;17(3):e81298.
- Tecik Z, Turker S, Caliskan E, Gençö O, Işık H, Yurekli A. Unmasking the Harlequin syndrome: A clinical transformation. JAAD Case Rep. 2025;63:17-18.
- Dalldorf DA, Hart A, Grant SA, Teeter EG. Harlequin Syndrome Following Regional Liposomal Bupivacaine Use in a Partial Sternectomy. Cureus. 2022;14(8):e28005.
- Li Y, Moon DJ, Linden KG. Harlequin sign associated with Horner syndrome secondary to an 11 cm left upper lung lobe adenocarcinoma. JAAD Case Rep. 2024;43:83-86.