Síndrome de Arlequim

Pontos-chave em um relance

Resumo desta doença

• Síndrome autonômica rara decorrente de disfunção unilateral da inervação simpática, causando anidrose e palidez facial ipsilateral, e rubor compensatório e hiperidrose contralateral.
• Relatada pela primeira vez por Lance et al. em 1988, com aproximadamente 100 casos descritos na literatura.
• Casos idiopáticos representam cerca de 54,6% de todos os casos, enquanto os 45,4% restantes são secundários ou iatrogênicos.
• Mais comum em mulheres na faixa dos 30 anos, associando-se à síndrome de Horner em até 46% dos casos.
• Em adultos, é frequentemente idiopática, mas em crianças a proporção de causas secundárias é maior, exigindo exclusão ativa.
• A forma idiopática é benigna e autolimitada, sendo a observação a conduta padrão. O tratamento é considerado apenas quando os sintomas afetam a vida social.
• Nos casos secundários, o tratamento da doença causal (como ressecção tumoral ou radioterapia) é a prioridade máxima.

1. O que é a síndrome de Harlequin?

A síndrome de Harlequin (Harlequin syndrome) é uma síndrome autonômica causada por disfunção unilateral do sistema nervoso simpático. Caracteriza-se por anidrose e vasoconstrição (palidez) na face e tronco superior do lado da lesão, com sudorese e rubor compensatórios no lado contralateral.

Foi relatado pela primeira vez em 1988 por Lance e Drummond et al. ¹⁾. A origem do nome vem da máscara do personagem “Arlequim” do teatro de máscaras italiano do século XVI (Commedia dell’Arte), que é dividida em vermelho e preto ⁶⁾. Note que é uma doença completamente diferente da ictiose arlequim (doença genética grave da pele) ⁶⁾.

O “sinal do Arlequim” refere-se ao achado físico de rubor e sudorese assimétricos na face, enquanto a “síndrome do Arlequim” é usada em um contexto clínico mais amplo, incluindo casos idiopáticos e congênitos ⁶⁾.

Epidemiologia

Cerca de 100 casos foram relatados na literatura ¹⁾⁴⁾, e de acordo com a revisão de 108 casos por Guilloton, 54,6% são idiopáticos e 45,4% secundários ou iatrogênicos ⁴⁾⁶⁾. Os casos congênitos representam cerca de 6% de todos os casos ⁶⁾. Ocorre mais frequentemente em mulheres e na faixa dos 30 anos ¹⁾, enquanto os relatos em crianças são limitados a 37 casos ¹⁾. Em neonatos, é relativamente frequente devido à imaturidade funcional do hipotálamo ²⁾.

Q A síndrome do Arlequim e a ictiose arlequim são a mesma doença?

A

São doenças completamente diferentes. A síndrome do Arlequim é um distúrbio autonômico devido à disfunção do sistema nervoso simpático, enquanto a ictiose arlequim é uma doença genética grave da pele. Os nomes das doenças são semelhantes, mas a fisiopatologia, os sintomas e o tratamento são totalmente diferentes ⁶⁾.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Rosto de Arlequim

Markus Miedl, Philipp Baumgartner, Leah Raffaela Disse et al. Harlequin syndrome in a patient with probable hemicrania continua and exertional headache – is there a link? a case report. BMC Neurology. 2024 Jul 17; 24:247. Figure 1. PMCID: PMC11253322. License: CC BY.

Imagem mostrando rosto de Arlequim com rubor e sudorese em um lado

Sintomas subjetivos

Os sintomas aparecem intermitentemente e podem ocorrer em repouso sem causa aparente.

• Rubor e sudorese facial unilateral: Ocorrem intermitentemente. O lado com rubor é o lado contralateral à lesão (lado saudável)¹⁾.
• Fatores desencadeantes: Os sintomas são desencadeados por exercícios, excitação emocional ou calor¹⁾²⁾³⁾.
• Sintomas subjetivos quando associado à síndrome de Horner: O paciente pode perceber ptose ou miose (diferença no tamanho das pupilas).
• Impacto social: Os sintomas são facilmente notados por outros, podendo causar estresse mental e constrangimento social¹⁾⁴⁾.

Achados Clínicos

• Lado afetado (lado com disfunção simpática): Anidrose facial e vasoconstrição (palidez).
• Lado saudável (lado não afetado): Rubor e hiperidrose compensatórios devido à vasodilatação e sudorese excessiva¹⁾⁶⁾.
• Limite entre os lados: Separa-se claramente na linha média⁶⁾.
• Extensão da distribuição: Não se limita à face, podendo atingir pescoço, tórax e membros superiores¹⁾²⁾. Em recém-nascidos, pode atingir metade do corpo²⁾.
• Associação com síndrome de Horner: Ptose, miose, anidrose. Na literatura, a associação foi observada em até 46%. Relatados casos de rubor na área V1/V2 com ptose parcial e miose contralateral⁶⁾.

3. Causas e Fatores de Risco

O mecanismo é o bloqueio da inervação simpática em nível pré-ganglionar ou pós-ganglionar. O lado afetado perde a função simpática, enquanto o lado saudável torna-se hiperativo compensatoriamente, resultando em achados assimétricos. Também foi relatada associação com enxaqueca e cefaleia autonômica trigeminal¹⁾³⁾.

Idiopática (54,6%)

Idiopática: causa desconhecida e o tipo mais comum⁴⁾⁶⁾. Benigna e tende a melhorar espontaneamente.

Congênita: cerca de 6% do total. Em neonatos, está relacionada à imaturidade hipotalâmica²⁾⁶⁾.

Secundária (45,4%)

Lesões compressivas: tumor de Pancoast, tumor mediastinal, bócio (relatado caso devido a bócio multinodular de 62×52×32 mm), dissecção da artéria carótida¹⁾³⁾⁶⁾

Iatrogênica: após simpatectomia, após procedimentos anestésicos (como bloqueio ESP), após colocação de cateter¹⁾⁵⁾

Doenças sistêmicas: síndrome de Guillain-Barré, neuropatia diabética, esclerose múltipla, infarto do tronco encefálico, siringomielia¹⁾²⁾³⁾

Em crianças, excluir ativamente causas secundárias

O número de relatos de síndrome de Harlequin em crianças (apenas 37 casos) é pequeno, e a proporção de causas secundárias é maior em comparação com adultos¹⁾²⁾. Quando suspeitado em crianças, é importante pesquisar ativamente tumores, doenças neurológicas e doenças vasculares.

Q Após anestesia, um lado do rosto ficou vermelho, é síndrome de Harlequin?

A

A disseminação do anestésico para o espaço paravertebral pode bloquear temporariamente o nervo simpático, causando achados semelhantes à síndrome de Harlequin. Há relatos de ocorrência tardia (5 horas depois) após bloqueio paravertebral no nível T2 com bupivacaína lipossomal⁵⁾. Nesses casos iatrogênicos, geralmente desaparece espontaneamente em 6-12 horas⁵⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico é principalmente clínico, baseado em achados clínicos característicos⁶⁾.

Testes de Provocação e Funcionais

• Teste de Exercício e Aquecimento: Provocar sintomas com exercício ou aquecimento para confirmar os achados ⁶⁾.
• Teste de Iodo-Amido (Minor): Útil para visualizar a distribuição do suor.
• Fluxometria por Laser Doppler e Medição da Temperatura da Testa: Avaliar quantitativamente a assimetria do fluxo sanguíneo e temperatura entre os lados.
• Exame Pupilar (Avaliação de Horner): Colírio de apraclonidina tem sensibilidade de 88-100%.

Exames de Imagem

Exames de imagem são importantes para excluir causas secundárias.

• RM (cervical até nível T2 torácico): Para buscar lesões ao longo da via simpática ¹⁾²⁾.
• Ultrassom de carótida e angiografia por ressonância magnética (ARM): Avaliação de dissecção carotídea e lesões vasculares ¹⁾.

Diagnóstico Diferencial

É necessário diferenciar das seguintes doenças.

Doença	Ponto de Diferenciação
Síndrome de Ross	Tríade: anidrose extensa, arreflexia tendínea profunda, pupila tônica de Adie
Síndrome de Horner	Apenas miose, ptose, anidrose. Sem rubor compensatório no lado contralateral
Síndrome de Holmes-Adie	Predominam anormalidades pupilares e arreflexia tendínea profunda

5. Tratamento Padrão

O plano de tratamento varia conforme a causa.

Nos casos secundários, o tratamento da doença causadora é a prioridade máxima⁶⁾. A forma idiopática é benigna e autolimitada, sendo geralmente tratada apenas com aconselhamento e observação²⁾³⁾.

Terapia Sintomática (quando os sintomas afetam a vida social)

Terapia Medicamentosa

Propranolol: Betabloqueador. Usado para suprimir sudorese e rubor³⁾.

Oxibutinina: Medicamento anticolinérgico. Espera-se que seja eficaz para hiperidrose³⁾.

Procedimentos e Cirurgias

Injeção de toxina botulínica: Administração local em áreas de hiperidrose compensatória¹⁾.

Bloqueio do gânglio estrelado: Alívio dos sintomas por bloqueio simpático¹⁾³⁾.

Simpatectomia por VATS: Relato de mulher de 43 anos com desaparecimento total dos sintomas imediatamente após a cirurgia e sem recorrência após 4 meses⁴⁾.

• Iatrogênico (relacionado à anestesia local): Apenas observação. Resolução espontânea em 6-12 horas⁵⁾.
• Lesões compressivas (como bócio): Os sintomas podem persistir após a remoção cirúrgica³⁾.

Notas sobre o Tratamento

• A simpatectomia é um procedimento irreversível de destruição nervosa. A indicação deve ser considerada com cautela apenas quando a carga da doença for significativamente grande.
• Os sintomas podem persistir após a remoção de lesões compressivas, como o bócio. Aconselhamento adequado deve ser realizado antes da cirurgia.

Q A síndrome de Harlequin precisa de tratamento?

A

Nos casos idiopáticos, a condição é benigna e tende a melhorar espontaneamente, não necessariamente exigindo tratamento²⁾³⁾. Apenas em casos de sofrimento social ou psicológico significativo, considere injeção de toxina botulínica, bloqueio do gânglio estrelado ou simpatectomia. Nos casos secundários, o tratamento da causa subjacente é prioritário.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

A base da síndrome de Arlequim é a disfunção da via simpática de três neurônios que inerva a face e o tronco ³⁾.

Via de Três Neurônios

• Primeiro neurônio (central): Do hipotálamo através do tronco encefálico até a coluna intermédio-lateral da medula espinhal (C8-T3).
• Segundo neurônio (pré-ganglionar): As fibras simpáticas oculares originam-se de T1, as fibras de sudorese facial e vasomotoras de T2-T3, dirigindo-se ao gânglio cervical superior.
• Terceiro neurônio (pós-ganglionar): Inerva a maior parte da face através do plexo carotídeo externo, e a parte medial da testa através do plexo carotídeo interno. A inervação da bochecha varia muito entre indivíduos ³⁾.

Correspondência entre Local da Lesão e Quadro Clínico

A presença ou ausência da síndrome de Horner varia conforme o nível da lesão na via simpática ³⁾⁶⁾.

Local da Lesão	Horner	Características Clínicas
Lesão T1-T3 (simpático ocular + sudorese/vasomotora)	Sim	Síndrome de Arlequim + Síndrome de Horner
Apenas lesão de T2~T3	Nenhum	Síndrome de Arlequim isolada
Lesão pós-ganglionar após gânglio cervical superior	Presente (anidrose frontal medial)	Outras áreas faciais podem ser preservadas

Compensação

Quando o nervo simpático do lado afetado é bloqueado, a atividade simpática do lado saudável aumenta relativamente, causando rubor e sudorese compensatórios¹⁾⁶⁾. Os achados assimétricos ao longo da linha média são devidos a esse mecanismo. A possibilidade de reinervação pelo sistema nervoso parassimpático também foi sugerida em alguns estudos³⁾.

Q Por que apenas um lado fica vermelho?

A

Quando a função simpática do lado afetado é perdida, a inibição da vasodilatação e da sudorese naquele lado é removida. Enquanto isso, no lado saudável não afetado, a atividade simpática aumenta relativamente, causando rubor e sudorese compensatórios¹⁾⁶⁾. A clara diferença entre os lados ao longo da linha média reflete essa atividade simpática assimétrica.

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7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaio clínico, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre futuros desenvolvimentos médicos.

Eficácia da Simpatectomia por VATS

Tecik et al. (2025) relataram a realização de simpatectomia torácica videoassistida (VATS) em uma mulher de 43 anos com síndrome de Harlequin idiopática persistente por 5 anos. Os sintomas desapareceram completamente imediatamente após a cirurgia, e nenhuma recorrência foi observada após 4 meses ⁴⁾. Na revisão de Guilloton et al., 54,6% dos casos eram idiopáticos ⁴⁾⁶⁾, sugerindo a existência de um grupo candidato potencial para tratamento cirúrgico.

Início tardio da síndrome de Arlequim iatrogênica

Dalldorf et al. (2022) relataram o primeiro caso de síndrome de Arlequim que surgiu com um atraso de 5 horas após um bloqueio do plano do eretor da espinha no nível T2 (bloqueio ESP: bupivacaína lipossomal 133 mg + bupivacaína 0,25% 20 mL de cada lado)⁵⁾. Este é o primeiro relato de síndrome de Arlequim iatrogênica relacionada a anestésico local que aparece tardiamente, geralmente ocorrendo dentro de 1 hora, e acredita-se ser um padrão de início característico de formulações de liberação prolongada (duração de cerca de 72 horas). Os sintomas desapareceram espontaneamente na manhã seguinte.

Sintomas residuais após tratamento da doença primária

Strong et al. (2025) relataram que os sintomas da síndrome de Arlequim secundária (mulher de 49 anos) devido a um bócio multinodular de 62×52×32 mm persistiram cerca de um ano após tireoidectomia total ³⁾. Essa descoberta é notável, pois sugere que alterações crônicas na via simpática podem se tornar irreversíveis mesmo após a remoção da lesão compressiva.

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8. Referências

1. Korbi M, Boumaiza S, Achour A, Belhadjali H, Zili J. Harlequin syndrome: An asymmetric face. Clin Case Rep. 2022;10:e05833.
2. Sousa Dias M, Meneses M, Barroca Macedo R, Soares S. Harlequin syndrome in children: secondary until proven otherwise. BMJ Case Rep. 2023;16:e257719.
3. Strong A, Tu J, Kyi S, Wijeratne T. Harlequin Syndrome Caused by Multinodular Goitre. Cureus. 2025;17(3):e81298.
4. Tecik Z, Turker S, Caliskan E, Gençö O, Işık H, Yurekli A. Unmasking the Harlequin syndrome: A clinical transformation. JAAD Case Rep. 2025;63:17-18.
5. Dalldorf DA, Hart A, Grant SA, Teeter EG. Harlequin Syndrome Following Regional Liposomal Bupivacaine Use in a Partial Sternectomy. Cureus. 2022;14(8):e28005.
6. Li Y, Moon DJ, Linden KG. Harlequin sign associated with Horner syndrome secondary to an 11 cm left upper lung lobe adenocarcinoma. JAAD Case Rep. 2024;43:83-86.