특발성 (54.6%)
특발성: 원인 불명으로 가장 흔한 병형4)6)입니다. 양성으로 자연 회복 경향이 있습니다.
선천성: 전체의 약 6%입니다. 신생아에서는 시상하부 미성숙이 관련됩니다2)6).
할리퀸 증후군
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 할리퀸 증후군이란
섹션 제목: “1. 할리퀸 증후군이란”할리퀸 증후군(Harlequin syndrome)은 교감신경계의 편측성 기능 장애로 인해 발생하는 자율신경 증후군입니다. 병변 측의 얼굴·상체의 무한증·혈관 수축(창백)과 반대측의 보상성 발한·홍조가 특징입니다.
1988년 Lance와 Drummond 등에 의해 처음 보고되었습니다1). 이름의 유래는 16세기 이탈리아 가면극(코메디아 델라르테)의 등장인물 ‘할리퀸’의 빨강과 검정으로 나뉜 가면입니다6). 할리퀸형 어린선(중증 유전성 피부 질환)과는 전혀 다른 질환입니다6).
‘할리퀸 징후(Harlequin sign)‘는 얼굴의 비대칭적인 홍조·발한이라는 신체 소견 자체를 가리키며, ‘할리퀸 증후군’은 특발성·선천성을 포함한 더 넓은 임상적 맥락에서 사용되는 개념입니다6).
문헌상 약 100예가 보고되었으며1)4), Guilloton 등의 108예 리뷰에 따르면 특발성이 54.6%, 이차성·의인성이 45.4%를 차지합니다4)6). 선천성은 전체 증례의 약 6%로 알려져 있습니다6). 여성·30대에 가장 많고1), 소아 보고 예는 37예에 불과합니다1). 신생아에서는 시상하부의 기능적 미성숙을 원인으로 비교적 높은 빈도로 관찰됩니다2).
Q
할리퀸 증후군과 할리퀸형 어린선은 같은 질병인가?
A
완전히 다른 질환입니다. 할리퀸 증후군은 교감신경계 기능부전으로 인한 자율신경 질환이며, 할리퀸형 어린선은 중증 유전성 피부 질환입니다. 질환명만 유사할 뿐 병태·증상·치료는 완전히 다릅니다6).
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Markus Miedl, Philipp Baumgartner, Leah Raffaela Disse et al. Harlequin syndrome in a patient with probable hemicrania continua and exertional headache – is there a link? a case report. BMC Neurology. 2024 Jul 17; 24:247. Figure 1. PMCID: PMC11253322. License: CC BY.
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자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”증상은 간헐적으로 나타나며, 유발 요인 없이 안정 시에도 발생할 수 있습니다.
- 편측성 안면 홍조·발한: 간헐적으로 발생합니다. 홍조가 나타나는 쪽은 병변의 반대쪽(건측)입니다1).
- 유발 요인: 운동·정서적 흥분·더위에 의해 증상이 유발됩니다1)2)3).
- 호르너 증후군 동반 시 자각 증상: 안검하수·축동(동공 좌우 차이)을 자각할 수 있습니다.
- 사회적 영향: 증상이 주변 사람들의 눈에 띄기 쉬워 정신적 부담·사회적 당혹감을 초래할 수 있습니다1)4).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”- 환측(교감신경 장애측): 안면 무한증·혈관 수축(창백화).
- 건측(비장애측): 보상성 혈관 확장·발한 항진으로 인한 홍조·다한1)6).
- 좌우 경계: 정중선에서 명확히 구분됩니다6).
- 분포 범위: 안면에 국한되지 않고 경부·흉부·상지에까지 미칠 수 있습니다1)2). 신생아에서는 반신 전체에 미칠 수 있습니다2).
- 호르너 증후군의 동반: 안검하수·축동·무한증. 문헌에 따르면 최대 46%에서 동반이 확인되었습니다. V1/V2 영역의 홍조와 반대측 부분적 안검하수·축동이 동반된 증례가 보고되었습니다6).
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”발병 기전은 신경절 전 또는 신경절 후 수준에서 교감신경 지배의 차단입니다. 장애 측의 교감신경 기능이 소실되는 반면, 건강한 측이 보상적으로 과활성화되어 비대칭 소견이 나타납니다. 편두통이나 삼차신경 자율신경성 두통과의 연관성도 보고되었습니다1)3).
이차성 (45.4%)
압박성 병변: Pancoast 종양, 종격동 종양, 갑상선종(62×52×32 mm의 다결절성 갑상선종에 의한 보고 있음), 경동맥 박리1)3)6)
의인성: 교감신경 절제술 후, 마취 술기 후(ESP 블록 등), 카테터留置 후1)5)
전신 질환: 길랭-바레 증후군, 당뇨병성 신경병증, 다발성 경화증, 뇌간 경색, 척수 공동증1)2)3)
Q
마취 후 한쪽 얼굴이 붉어졌는데, 할리퀸 증후군인가요?
A
마취가 척추 주위 공간으로 확산되어 교감 신경이 일시적으로 차단되면서 할리퀸 유사 소견을 보일 수 있습니다. 리포솜 부피바카인을 사용한 T2 수준의 척추 주위 블록 후 지연성(5시간 후)으로 발생한 보고도 있습니다5). 이 의인성 경우는 보통 6~12시간 내에 자연 소실됩니다5).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”진단은 주로 특징적인 임상 소견에 기반한 임상 진단입니다6).
유발 검사·기능 검사
섹션 제목: “유발 검사·기능 검사”- 운동 부하·가온 검사: 운동이나 가온으로 증상을 유발하여 소견을 확인합니다6).
- 요오드·전분(Minor) 검사: 발한 분포의 시각화에 유용합니다.
- 레이저 도플러 혈류계·이마 온도 측정: 좌우 혈류·온도의 비대칭성을 정량적으로 평가합니다.
- 동공 검사(호르너 평가): 아프라클로니딘 점안은 민감도 88~100%로 알려져 있습니다.
영상 검사
섹션 제목: “영상 검사”이차성을 배제하기 위한 영상 검사가 중요합니다.
- MRI(경추~흉추 T2 레벨): 교감신경 경로를 따라 병변을 탐색합니다1)2).
- 경동맥 초음파·자기공명 혈관조영술(MRA): 경동맥 박리나 혈관 병변 평가1).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”다음 질환과의 감별이 필요하다.
| 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 로스 증후군 | 광범위한 무한증·심부건반사 소실·아디 동공의 세 가지 징후 |
| 호르너 증후군 | 축동·안검하수·무한증만 있음. 대체성 건측 홍조 없음 |
| 홈즈-에이디 증후군 | 동공 이상·심부건반사 소실이 주체 |
5. 표준적인 치료법
섹션 제목: “5. 표준적인 치료법”치료 방침은 원인에 따라 다릅니다.
이차성인 경우 원인 질환의 치료가 최우선입니다6). 특발성은 양성·자기한정성이며, 대부분 상담과 경과 관찰만으로 대응합니다2)3).
대증 요법(증상이 사회생활에 영향을 미치는 경우)
섹션 제목: “대증 요법(증상이 사회생활에 영향을 미치는 경우)”약물 요법
프로프라놀롤: 베타 차단제. 발한·홍조의 억제에 사용됩니다3).
옥시부티닌: 항콜린제. 다한증에 효과가 기대됨3).
시술·수술 요법
보툴리누스 독소 주사: 보상성 다한 부위에 국소 투여1).
성상신경절 차단: 교감신경 차단을 통한 증상 완화1)3).
VATS 교감신경 절제술: 43세 여성에서 수술 직후 증상이 완전히 소실되고 4개월 후에도 재발 없음 보고4).
- 의인성(국소마취 관련): 경과 관찰만. 6~12시간 내 자연 소실됨5).
- 압박성 병변(갑상선종 등): 외과적 제거 후에도 증상이 지속될 수 있음3).
Q
할리퀸 증후군은 치료가 필요한가?
A
특발성인 경우 양성이며 자연적으로 호전되는 경향이 있어 반드시 치료가 필요하지는 않습니다2)3). 사회적·심리적 고통이 현저한 경우에만 보툴리눔 독소 주사, 성상신경절 차단, 교감신경 절제술 등을 고려합니다. 이차성인 경우 원인 질환의 치료가 우선됩니다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”할리퀸 증후군의 기저에는 얼굴·몸통의 교감신경 지배를 담당하는 3뉴런 경로의 장애가 있습니다3).
3뉴런 경로
섹션 제목: “3뉴런 경로”- 제1뉴런(중추성): 시상하부에서 뇌간을 거쳐 척수 중간외측기둥(C8~T3)에 이릅니다.
- 제2차 뉴런(절전) : 안교감신경은 T1에서, 안면발한·혈관운동 섬유는 T2~T3에서 시작하여 상경신경절로 향합니다.
- 제3차 뉴런(절후) : 외경동맥총을 통해 안면 대부분을, 내경동맥총을 통해 전두부 내측을 지배합니다. 협부의 지배는 개인차가 큽니다3).
병변 부위와 임상 양상의 대응
섹션 제목: “병변 부위와 임상 양상의 대응”병변이 교감신경 경로의 어느 수준에서 발생하는지에 따라 호르너 증후군의 동반 유무가 달라집니다3)6).
| 장애 부위 | 호르너 동반 | 임상적 특징 |
|---|---|---|
| T1~T3(안교감+발한혈관운동) 장애 | 있음 | 할리퀸 증후군 + 호르너 증후군 |
| T2~T3만의 장애 | 없음 | 할리퀸 증후군 단독 |
| 상경신경절 이후의 절후성 장애 | 있음 (이마 내측 무한) | 안면 다른 부위는 보존될 수 있음 |
보상 기전
섹션 제목: “보상 기전”장애 측의 교감신경이 차단되면 건강 측의 교감신경 활동이 상대적으로 항진되어 보상성 홍조·다한이 발생합니다1)6). 정중선을 경계로 한 비대칭 소견은 이 기전에 의합니다. 부교감신경에 의한 재지배 가능성도 일부에서 시사되고 있습니다3).
Q
왜 한쪽만 빨개지는가?
A
손상된 쪽의 교감신경 기능이 상실되면서 그 쪽의 혈관 확장 억제 및 발한 억제가 해제됩니다. 반면, 손상되지 않은 건강한 쪽은 상대적으로 교감신경 활동이 항진되어 보상성 홍조 및 다한증이 발생합니다1)6). 정중선에서의 명확한 좌우 차이는 이러한 비대칭적 교감신경 활동을 반영합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)”VATS 교감신경 절제술의 유효성
섹션 제목: “VATS 교감신경 절제술의 유효성”Tecik 등(2025)은 5년간 지속된 특발성 할리퀸 증후군(43세 여성)에 대해 VATS(흉강경) 교감신경 절제술을 시행하여 수술 직후 증상이 완전히 소실되었고, 4개월 후에도 재발이 없음을 보고했습니다4). Guilloton 등의 리뷰에서는 54.6%가 특발성이었으며4)6), 외과적 치료의 적응 후보군이 존재함을 시사합니다.
의인성 할리퀸 증후군의 지연 발병
섹션 제목: “의인성 할리퀸 증후군의 지연 발병”Dalldorf 등(2022)은 T2 수준의 척추기립근면 블록(ESP 블록: 리포솜 부피바카인 133mg + 0.25% 부피바카인 각 측 20mL) 후 5시간 지연되어 할리퀸 증후군이 발생한 첫 증례를 보고했습니다5). 일반적으로 1시간 이내에 발생하는 것으로 알려진 국소마취 관련 의인성 할리퀸 증후군이 지연성으로 나타난 첫 보고이며, 서방형 제제(지속 시간 약 72시간) 특유의 발병 양식으로 간주됩니다. 증상은 다음 날 아침까지 자연 소실되었습니다.
원질환 치료 후 잔여 증상
섹션 제목: “원질환 치료 후 잔여 증상”Strong 등(2025)은 62×52×32mm의 다결절성 갑상선종에 의한 이차성 할리퀸 증후군(49세 여성)에 대해 갑상선 전절제술을 시행했으나, 수술 후 약 1년이 지나도 증상이 지속되었다고 보고했습니다3). 압박성 병변 제거 후에도 교감신경로의 만성적 변화가 비가역적일 수 있음을 보여주는 소견으로 주목됩니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Korbi M, Boumaiza S, Achour A, Belhadjali H, Zili J. Harlequin syndrome: An asymmetric face. Clin Case Rep. 2022;10:e05833.
- Sousa Dias M, Meneses M, Barroca Macedo R, Soares S. Harlequin syndrome in children: secondary until proven otherwise. BMJ Case Rep. 2023;16:e257719.
- Strong A, Tu J, Kyi S, Wijeratne T. Harlequin Syndrome Caused by Multinodular Goitre. Cureus. 2025;17(3):e81298.
- Tecik Z, Turker S, Caliskan E, Gençö O, Işık H, Yurekli A. Unmasking the Harlequin syndrome: A clinical transformation. JAAD Case Rep. 2025;63:17-18.
- Dalldorf DA, Hart A, Grant SA, Teeter EG. Harlequin Syndrome Following Regional Liposomal Bupivacaine Use in a Partial Sternectomy. Cureus. 2022;14(8):e28005.
- Li Y, Moon DJ, Linden KG. Harlequin sign associated with Horner syndrome secondary to an 11 cm left upper lung lobe adenocarcinoma. JAAD Case Rep. 2024;43:83-86.