Sindrom Harlequin

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Sindrom otonom langka akibat gangguan persarafan simpatis unilateral, yang menyebabkan anhidrosis dan pucat pada wajah ipsilateral, serta kemerahan kompensasi dan hiperhidrosis kontralateral.
• Pertama kali dilaporkan oleh Lance dkk. pada tahun 1988, dan sekitar 100 kasus telah dilaporkan dalam literatur.
• Kasus idiopatik mencakup sekitar 54,6% dari seluruh kasus, sedangkan 45,4% sisanya bersifat sekunder atau iatrogenik.
• Paling sering terjadi pada wanita usia 30-an, dan berasosiasi dengan sindrom Horner hingga 46%.
• Pada dewasa, sebagian besar idiopatik, tetapi pada anak-anak proporsi penyebab sekunder lebih tinggi, sehingga perlu disingkirkan secara aktif.
• Idiopatik bersifat jinak dan self-limited, observasi adalah dasar. Terapi dipertimbangkan hanya jika gejala memengaruhi kehidupan sosial.
• Pada kasus sekunder, pengobatan penyakit penyebab (seperti reseksi tumor atau radioterapi) menjadi prioritas utama.

1. Apa itu Sindrom Harlequin?

Sindrom Harlequin (Harlequin syndrome) adalah sindrom otonom yang disebabkan oleh disfungsi unilateral sistem saraf simpatis. Ditandai dengan anhidrosis dan vasokonstriksi (pucat) pada wajah dan tubuh bagian atas sisi lesi, serta keringat dan kemerahan kompensasi pada sisi kontralateral.

Pertama kali dilaporkan pada tahun 1988 oleh Lance dan Drummond dkk. ¹⁾. Nama ini berasal dari topeng karakter “Harlequin” dalam teater topeng Italia abad ke-16 (Commedia dell’Arte) yang terbagi menjadi merah dan hitam ⁶⁾. Perlu dicatat bahwa ini adalah penyakit yang sama sekali berbeda dari iktiosis tipe Harlequin (penyakit kulit genetik berat) ⁶⁾.

“Tanda Harlequin” merujuk pada temuan fisik berupa kemerahan dan berkeringat asimetris pada wajah, sedangkan “sindrom Harlequin” digunakan dalam konteks klinis yang lebih luas termasuk kasus idiopatik dan kongenital ⁶⁾.

Epidemiologi

Sekitar 100 kasus telah dilaporkan dalam literatur ¹⁾⁴⁾, dan menurut tinjauan 108 kasus oleh Guilloton, 54,6% bersifat idiopatik dan 45,4% sekunder atau iatrogenik ⁴⁾⁶⁾. Kasus kongenital sekitar 6% dari seluruh kasus ⁶⁾. Paling sering terjadi pada wanita dan usia 30-an ¹⁾, sedangkan laporan kasus anak hanya 37 kasus ¹⁾. Pada neonatus, relatif sering ditemukan karena ketidakmatangan fungsional hipotalamus ²⁾.

Q Apakah sindrom Harlequin dan iktiosis tipe Harlequin adalah penyakit yang sama?

A

Keduanya adalah penyakit yang sama sekali berbeda. Sindrom Harlequin adalah gangguan otonom akibat disfungsi sistem saraf simpatis, sedangkan iktiosis tipe Harlequin adalah penyakit kulit genetik berat. Nama penyakitnya mirip, tetapi patofisiologi, gejala, dan pengobatannya sangat berbeda ⁶⁾.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Wajah Harlequin

Markus Miedl, Philipp Baumgartner, Leah Raffaela Disse et al. Harlequin syndrome in a patient with probable hemicrania continua and exertional headache – is there a link? a case report. BMC Neurology. 2024 Jul 17; 24:247. Figure 1. PMCID: PMC11253322. License: CC BY.

Gambar yang menunjukkan wajah Harlequin dengan kemerahan dan keringat di satu sisi

Gejala subjektif

Gejala muncul secara intermiten dan dapat terjadi saat istirahat tanpa pemicu.

• Kemerahan dan keringat wajah unilateral: Terjadi secara intermiten. Sisi yang mengalami kemerahan adalah sisi yang berlawanan dengan lesi (sisi sehat)¹⁾.
• Faktor pemicu: Gejala dipicu oleh olahraga, kegembiraan emosional, atau panas¹⁾²⁾³⁾.
• Gejala subjektif saat disertai sindrom Horner: Pasien mungkin merasakan ptosis atau miosis (perbedaan ukuran pupil).
• Dampak sosial: Gejala mudah terlihat oleh orang lain, yang dapat menyebabkan beban mental dan rasa malu sosial¹⁾⁴⁾.

Temuan Klinis

• Sisi yang terkena (sisi gangguan saraf simpatis): Anhidrosis wajah dan vasokonstriksi (pucat).
• Sisi sehat (sisi tidak terganggu): Kemerahan dan hiperhidrosis kompensasi akibat vasodilatasi dan keringat berlebih¹⁾⁶⁾.
• Batas kiri-kanan: Terpisah jelas di garis tengah⁶⁾.
• Rentang distribusi: Tidak terbatas pada wajah, tetapi dapat meluas ke leher, dada, dan lengan atas¹⁾²⁾. Pada neonatus, dapat meluas ke seluruh setengah tubuh²⁾.
• Komplikasi sindrom Horner: Ptosis, miosis, anhidrosis. Dalam literatur, komplikasi ditemukan hingga 46%. Dilaporkan kasus dengan kemerahan di area V1/V2 disertai ptosis parsial dan miosis kontralateral⁶⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme terjadinya adalah blokade persarafan simpatis pada tingkat preganglionik atau postganglionik. Sisi yang terkena kehilangan fungsi simpatis, sementara sisi sehat menjadi hiperaktif secara kompensasi, menghasilkan temuan asimetris. Hubungan dengan migrain dan sakit kepala otonom trigeminal juga dilaporkan¹⁾³⁾.

Idiopatik (54,6%)

Idiopatik: penyebab tidak diketahui dan merupakan jenis yang paling umum⁴⁾⁶⁾. Bersifat jinak dan cenderung membaik secara spontan.

Kongenital: sekitar 6% dari total. Pada neonatus, terkait dengan ketidakmatangan hipotalamus²⁾⁶⁾.

Sekunder (45.4%)

Lesi kompresif: tumor Pancoast, tumor mediastinum, gondok (dilaporkan kasus akibat gondok multinodular berukuran 62×52×32 mm), diseksi arteri karotis¹⁾³⁾⁶⁾

Iatrogenik: setelah simpatektomi, setelah prosedur anestesi (misalnya blok ESP), setelah pemasangan kateter¹⁾⁵⁾

Penyakit sistemik: sindrom Guillain-Barré, neuropati diabetik, sklerosis multipel, infark batang otak, syringomyelia¹⁾²⁾³⁾

Pada anak-anak, secara aktif singkirkan penyebab sekunder

Jumlah laporan sindrom Harlequin pada anak-anak (hanya 37 kasus) sedikit, dan proporsi penyebab sekunder lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa¹⁾²⁾. Jika dicurigai pada anak, penting untuk secara aktif mencari tumor, penyakit neurologis, dan penyakit vaskular.

Q Setelah anestesi, satu sisi wajah menjadi merah, apakah itu sindrom Harlequin?

A

Penyebaran anestesi ke ruang paravertebral dapat memblokir saraf simpatis sementara, menyebabkan temuan seperti Harlequin. Ada laporan kejadian tertunda (5 jam kemudian) setelah blok paravertebral level T2 menggunakan bupivakain liposomal⁵⁾. Pada kasus iatrogenik ini, biasanya hilang secara spontan dalam 6-12 jam⁵⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis terutama didasarkan pada temuan klinis yang khas⁶⁾.

Tes Provokasi dan Tes Fungsional

• Tes Latihan dan Pemanasan: Memicu gejala dengan olahraga atau pemanasan untuk mengonfirmasi temuan ⁶⁾.
• Tes Yodium-Pati (Minor): Berguna untuk memvisualisasikan distribusi keringat.
• Flowmeter Doppler Laser dan Pengukuran Suhu Dahi: Mengevaluasi secara kuantitatif asimetri aliran darah dan suhu antara sisi kiri dan kanan.
• Pemeriksaan Pupil (Evaluasi Horner): Tetes apraklonidin memiliki sensitivitas 88-100%.

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan penting untuk menyingkirkan penyebab sekunder.

• MRI (servikal hingga level T2 torakal): Mencari lesi di sepanjang jalur saraf simpatis ¹⁾²⁾.
• Ultrasonografi karotis dan angiografi resonansi magnetik (MRA): Evaluasi diseksi karotis dan lesi vaskular ¹⁾.

Diagnosis Banding

Perlu dibedakan dengan penyakit-penyakit berikut.

Penyakit	Poin Pembeda
Sindrom Ross	Trias: anhidrosis luas, hilang refleks tendon dalam, pupil Adie
Sindrom Horner	Hanya miosis, ptosis, anhidrosis. Tanpa flushing kompensasi sisi sehat
Sindrom Holmes-Adie	Didominasi kelainan pupil dan hilang refleks tendon dalam

5. Pengobatan Standar

Rencana pengobatan tergantung pada penyebabnya.

Pada kasus sekunder, pengobatan penyakit penyebab adalah prioritas utama⁶⁾. Idiopatik bersifat jinak dan self-limiting, sebagian besar hanya ditangani dengan konseling dan observasi²⁾³⁾.

Terapi Simtomatik (bila gejala mempengaruhi kehidupan sosial)

Terapi Obat

Propranolol: Penghambat beta. Digunakan untuk menekan keringat dan kemerahan³⁾.

Oksibutinin: Obat antikolinergik. Diharapkan efektif untuk hiperhidrosis³⁾.

Prosedur dan Operasi

Suntikan toksin botulinum: Pemberian lokal pada area hiperhidrosis kompensasi¹⁾.

Blok ganglion stellata: Meredakan gejala dengan memblokade saraf simpatis¹⁾³⁾.

VATS simpatektomi: Dilaporkan pada wanita 43 tahun, gejala hilang total segera setelah operasi dan tidak kambuh setelah 4 bulan⁴⁾.

• Iatrogenik (terkait anestesi lokal): Hanya observasi. Akan hilang spontan dalam 6-12 jam⁵⁾.
• Lesi tekan (misalnya gondok): Gejala dapat menetap meskipun telah diangkat melalui pembedahan³⁾.

Catatan Pengobatan

• Simpatektomi adalah prosedur destruktif saraf yang ireversibel. Indikasi harus dipertimbangkan secara hati-hati hanya jika beban penyakit sangat besar.
• Gejala dapat menetap setelah pengangkatan lesi tekan seperti gondok. Konseling yang memadai harus dilakukan sebelum operasi.

Q Apakah sindrom Harlequin perlu diobati?

A

Pada kasus idiopatik, kondisi ini bersifat jinak dan cenderung membaik secara spontan, sehingga tidak selalu memerlukan pengobatan²⁾³⁾. Hanya jika terdapat tekanan sosial atau psikologis yang signifikan, pertimbangkan injeksi toksin botulinum, blokade ganglion stellata, atau simpatektomi. Pada kasus sekunder, pengobatan penyakit penyebab menjadi prioritas.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Dasar sindrom Harlequin adalah gangguan pada jalur saraf simpatis tiga neuron yang mempersarafi wajah dan batang tubuh ³⁾.

Jalur Tiga Neuron

• Neuron pertama (sentral): Dari hipotalamus melalui batang otak ke kolumna intermediolateralis medula spinalis (C8-T3).
• Neuron kedua (preganglionik): Serabut simpatis okular berasal dari T1, serabut keringat wajah dan vasomotor dari T2-T3, menuju ganglion servikalis superior.
• Neuron ketiga (postganglionik): Mempersarafi sebagian besar wajah melalui pleksus karotis eksterna, dan bagian medial dahi melalui pleksus karotis interna. Persarafan pipi sangat bervariasi antar individu ³⁾.

Korelasi Lokasi Lesi dengan Gambaran Klinis

Ada tidaknya sindrom Horner bergantung pada tingkat lesi di jalur simpatis ³⁾⁶⁾.

Lokasi Lesi	Horner	Ciri Klinis
Lesi T1-T3 (simpatis okular + keringat/vasomotor)	Ya	Sindrom Harlequin + Sindrom Horner
Gangguan hanya pada T2~T3	Tidak ada	Sindrom Harlequin saja
Gangguan pascaganglion setelah ganglion servikalis superior	Ada (anhidrosis medial dahi)	Area wajah lainnya dapat tetap utuh

Kompensasi

Ketika saraf simpatis pada sisi yang terganggu terblokir, aktivitas saraf simpatis pada sisi yang sehat relatif meningkat, menyebabkan kemerahan dan keringat kompensasi¹⁾⁶⁾. Temuan asimetris di sepanjang garis tengah disebabkan oleh mekanisme ini. Kemungkinan reinnervasi oleh saraf parasimpatis juga telah disarankan dalam beberapa penelitian³⁾.

Q Mengapa hanya satu sisi yang menjadi merah?

A

Ketika fungsi saraf simpatis pada sisi yang terganggu hilang, inhibisi vasodilatasi dan keringat pada sisi tersebut dilepaskan. Sementara itu, pada sisi sehat yang tidak terganggu, aktivitas saraf simpatis relatif meningkat, menyebabkan kemerahan dan keringat kompensasi¹⁾⁶⁾. Perbedaan kiri-kanan yang jelas di sepanjang garis tengah mencerminkan aktivitas simpatis yang asimetris ini.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Efektivitas Simpatektomi VATS

Tecik dkk. (2025) melaporkan bahwa mereka melakukan VATS (video-assisted thoracoscopic sympathectomy) pada seorang wanita berusia 43 tahun dengan sindrom Harlequin idiopatik yang telah berlangsung selama 5 tahun. Gejala hilang total segera setelah operasi, dan tidak ada kekambuhan yang diamati setelah 4 bulan ⁴⁾. Dalam tinjauan Guilloton dkk., 54,6% kasus bersifat idiopatik ⁴⁾⁶⁾, yang menunjukkan adanya kelompok kandidat potensial untuk terapi bedah.

Onset lambat sindrom Harlequin iatrogenik

Dalldorf dkk. (2022) melaporkan kasus pertama sindrom Harlequin yang timbul dengan keterlambatan 5 jam setelah blok bidang otot erektor spinae level T2 (blok ESP: bupivakain liposomal 133 mg + bupivakain 0,25% masing-masing sisi 20 mL)⁵⁾. Ini adalah laporan pertama sindrom Harlequin iatrogenik terkait anestesi lokal yang muncul secara lambat, yang biasanya terjadi dalam 1 jam, dan dianggap sebagai pola onset yang khas dari sediaan lepas lambat (durasi sekitar 72 jam). Gejala menghilang secara spontan pada keesokan paginya.

Gejala sisa setelah pengobatan penyakit primer

Strong dkk. (2025) melaporkan bahwa gejala sindrom Harlequin sekunder (wanita 49 tahun) akibat gondok multinodular berukuran 62×52×32 mm menetap sekitar satu tahun setelah tiroidektomi total ³⁾. Temuan ini penting karena menunjukkan bahwa perubahan kronis pada jalur simpatis dapat menjadi ireversibel bahkan setelah lesi kompresif diangkat.

---

8. Referensi

1. Korbi M, Boumaiza S, Achour A, Belhadjali H, Zili J. Harlequin syndrome: An asymmetric face. Clin Case Rep. 2022;10:e05833.
2. Sousa Dias M, Meneses M, Barroca Macedo R, Soares S. Harlequin syndrome in children: secondary until proven otherwise. BMJ Case Rep. 2023;16:e257719.
3. Strong A, Tu J, Kyi S, Wijeratne T. Harlequin Syndrome Caused by Multinodular Goitre. Cureus. 2025;17(3):e81298.
4. Tecik Z, Turker S, Caliskan E, Gençö O, Işık H, Yurekli A. Unmasking the Harlequin syndrome: A clinical transformation. JAAD Case Rep. 2025;63:17-18.
5. Dalldorf DA, Hart A, Grant SA, Teeter EG. Harlequin Syndrome Following Regional Liposomal Bupivacaine Use in a Partial Sternectomy. Cureus. 2022;14(8):e28005.
6. Li Y, Moon DJ, Linden KG. Harlequin sign associated with Horner syndrome secondary to an 11 cm left upper lung lobe adenocarcinoma. JAAD Case Rep. 2024;43:83-86.